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Displasia de la cadera . Dr Manuel Testas Hermo R4OT. Introduccion. Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera) Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976 Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera . Definición.

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displasia de la cadera

Displasia de la cadera

Dr Manuel Testas Hermo R4OT

introduccion
Introduccion
  • Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera)
  • Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976
  • Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera
definici n
Definición
  • Displasia : Crecimiento anormal o alteración del desarrollo
  • Displasia de la cadera Pacientes con alteraciones morfologicas de los tejidos que predisponene a la luxacion o inestabilidad de la cadera
definicion
Definicion
  • Subluxacion: Contacto incompleto entre las superficies articulares del acetabulo y femur
  • Luxacion: Perdida de la continuidad entre el acetabulo y el femur
  • Inestable: Capacidad de subluxar o luxar con maniobras pasicas la cadera
  • Teratologica: dislocacion antenatal de la cadera con alteraciones morfologicas importantes
frecuencia
Frecuencia

Barlow 1 por 1000 nacidos vivos

La inestabilidad de la cadera en el nacido es de 1 en 60 nacimientos

  • 60% presentan estabilidad de la cadera en la primera semana de vida
  • 80% presentan estabilidad de la cadera a los 2 meses
  • 12% mantiene inestabilidad residual
etiologia
Etiologia

Idiapotica

Se encuentra asociada a diversos factores

  • Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000)
  • Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo)
  • Sexo femenino (5:1 15:1)
  • Primer nacimiento 20% riesgo
  • Trabajo de parto
  • Nacimiento pelvico
  • Gemelar
  • Torticolis congenita y metatarso aducto congenito
  • Oligodramnios
etiologia7
Etiologia
  • La cadera izquierda es comúnmente afectada se piensa que se debe a la presión contra el sacro
  • Encojibamiento del recién nacido en donde se forza la cadera en aduccion
  • Paralisis cerebral
  • Mielomeningocele
  • Artrogriposis
  • Larsen
  • Hiperlaxitud (niveles de laxitina)
patofisologia
Patofisologia
  • Crecimiento anormal con laxitud ligamentaria
  • Niños con patologia de la colagena no obligatoriamente tiene DDC
  • Es una mal posicionamiento en un periodo del desarrollo especifico debido a la laxitud
exploraci n fisica
Exploración fisica

Ortolani (1976)

  • Pulgar va en la región interna del muslo, el índice se posiciona sobre el trocánter se abduce la cadera y se realiza presión sobre el trocánter
  • Clunk: cuando se luxa y reduce la cadera dentro del acetábulo
  • Click: Patología acetabular
exploraci n f sica
Exploración física

Barlow (1962)

  • Se colocan las caderas en Aducción y seda presión en la región posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo
exploraci n f sica13
Exploración física

Bjerkreim 1978

  • A este nivel si la cadera se encuentra luxada se mantendrá luxada en una posición fija
  • Ortolani y Barlow son negativos
exploraci n f sica14
Exploración física

Galeazzi

  • Cuando se comparan ambas extremidades con flexión de la cadera y de la rodilla una de esta se encontrara acortada (luxada)
  • Solo sirve en la luxación unilateral
exploraci n f sica15
Exploración física
  • Asimetría de pliegues inguinales y glúteos
  • Disminución de la Abducción del lado afectado
  • Rotación externa de la extremidad
exploraci n f sica17
Exploración física
  • Pies se encuentran en rotación externa
  • Waddling gait Trendelembrug
  • Hiperlordosis lumbar
exploraci n f sica19
Exploración física

La displasia de cadera puede ser tan solo una manifestación de una alteración neuromuscular

  • Deficiencia focal proximal femoral
  • Charcot-Marie-Tooth
gabinete
Gabinete

Ultrasonido

Controversial

(Falliner 1999 Paton 1999)

  • A pesar del ultrasonido el paciente con DDC puede ser diagnosticado de manera tardia
  • Aumenta los resultados fasos positivos en el diagnostico de DDC
gabinete21
Gabinete

Hernandez (1994)

  • Su uso en pacientes de riesgo ayuda a tener un diagnostico temprano de la DDC

Clarke (1989)

  • En niños en riesgo da el diagnostico de manera temprana y sirve para valorar la congruencia en los métodos de reduccion cerrada
gabinete22
Gabinete

Graf (1980)

  • Angulo Alfa
  • El ángulo alfa es una línea dibujada en el borde superior del acetábulo óseo
  • Angulo Normal 60º
  • Angulo de -55º patológico
  • Valora el acetábulo óseo
gabinete24
Gabinete

Las radiografías que se solicitan son:

  • AP en neutro
  • AP en falso perfil

Se toma con el paciente de pie angulado a 65º con respecto al rayo y sirve para valorar el aspecto anterior del acetábulo

  • AP con ABD y rotación interna

Sirve para valorar la reduccion en caderas subluxadas y da la medida mas confiable del ángulo cervico diafisiario del femur

gabinete25
Gabinete

Las líneas para la valoración se usan en la radiografía neutra

  • Hilgenreiner: Línea horizontal dibujada entre las dos epífisis triradiadas
  • Perkin: Líneas perpendiculares a la línea de Hilgenreiner y se trazan desde el borde supero lateral del acetábulo
  • Índice acetabular: es el ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la dibuja entre el trirradiado al borde lateral del acetábulo el ángulo decrece con la edad recién nacidos 30º 2 años 20º
gabinete27
Gabinete
  • Shenton: línea que se dibuja del aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama púbica debe de formarse un arco continuo si se interrumpe nos indica subluxación
  • Centre edge angle va del borde lateral del acetabulo al centro de rotacion de la cabeza y de el centro de rotacion de la cabeza hacia su perpendicular debe de ser mayor a 16
gabinete28
Gabinete

Wiberg 1939

Define el Center egde angle como el factor mas importante de artrosis

Cooperman 1983

Define la incontinuidad de línea de shenton como un factor asociado a artrosis y alteración de la función

gabinete29
Gabinete

Artrografía

Se utiliza de rutina con la reduccion cerrada

  • Determina las estructuras cartilaginosas, la estabilidad dinámica y los desgarros labrales
  • En un artrografía cuando se realiza una reduccion si hay incremento del espacio medial (limbo interpuesto y abombamiento medial) mal pronostico (Fleissner 1994)
gabinete30
Gabinete
  • Después de una reduccion cerrada la TAC nos sirve para determinar que la cadera no este subluxada a posterior
tratamiento
Tratamiento

Por lo general las indicaciones de tratamiento dependen de la edad del paciente excepto la teratológica

  • Niños menores de 6 meses sin arnés de Pavlik
  • Mayores de 6 meses tracción y reduccion cerrada
  • Niños de 2 años reduccion abierta
  • Niños de 3 años ostetomia femoral de acortamiento y varizante
  • Niños de 4 años procedimiento acetabulares
tratamiento conservador
Tratamiento conservador

En menores de 6 meses el arnés de Pavlik colocado de manera adecuada tiene resultados satisfactorios (Mubarak 1981; Pavlik 1992; Viere 1990)

Colocación

  • La cinta del pecho se coloca alineada a la línea de los pezones
  • La cinta anterior debe de colocarse en la línea medio axilar y debe de mantener una flexión de 100 a 110 grados. A mayor flexión existe compresión del nervio femoral y luxación inferior
  • La cinta posterior de Abducción debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera
tratamiento33
Tratamiento
  • El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la función del cuadriceps
  • (Suzuki 1993) recomienda la revisión con US para confirmar la congruencia y en el control radiográfico
  • El tiempo de uso del arnés en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinámica
tratamiento34
Tratamiento
  • En caso de falla con el arnés de Pavlik la reduccion se puede mantener con un Abductor brace teniendo adecuados resultado (Hedequist 2002)
  • Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arnés de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda
tratamiento35
Tratamiento
  • En niños mayores de 6 meses el tratamiento habitual es tracción cutánea y reduccion cerrada
  • La tracción cutánea de utiliza 2-3 semanas antes de la reducción su uso es controversial
tratamiento36
Tratamiento
  • En la reduccion cerrada lo importante es el área de seguridad de Ramsey que es el ángulo de abducción máxima y abducción mínima en que la cadera se mantiene reducida
  • Debe de ser por lo menos de 25º
  • Si se requiere se puede realizar MAP para aumentarlo
tratamiento37
Tratamiento
  • El cono de estabilidad se define como el cono formado por los movimiento de rotación interna, rotación externa, Abd y flexión. Si el cono es mayor a 30º se considera satisfactorio (Fleissner 1994)
  • Se coloca un yeso tipo espica y se debe moldear la región posterior del trocánter mayor
  • Tiempo de uso es de 6-12 semanas
tratamiento38
Tratamiento
  • Si la cadera esta reducida se procede a colocar un abductor brace
  • Si se inestabiliza se colocara espica nuevamente
tratamiento39
Tratamiento

La cirugía solo esta indicada cuando el riesgo quirúrgico mejora la historia natura de la enfermedad

  • Severidad de la enfermedad
  • Bilateralidad
  • Neo-acetábulo (Wedge 1978)
  • Alteración de la longitud
  • Dolor de cadera y de rodilla
tratamiento40
Tratamiento
  • Luxación bilateral de la cadera sin falso acetábulo es de buen pronostico (Milgram 1976)
  • 75% de la caderas con neo-acetábulo tiene fracaso de manera temprana
tratamiento41
Tratamiento
  • La reduccion abierta es el tratamiento de elección en niños mayores de 2 años al momento del diagnostico o en niños que fracaso la reduccion cerrada
  • Es el tratamiento de primera elección en las cadera teratológicas
tratamiento42
Tratamiento
  • El abordaje sugerido para la RA en niños pequeños es el medial

Ventajas

  • Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo
  • Tendón de Psoas Inidentificable
  • Protección a los ABD y RE
  • Sin riesgo de dañas la Apófisis Iliaca
  • Cosmesis

Desventajas

  • Riesgo de necrosis avascular
  • Poco conocido por los cirujanos
  • Incapacidad de plicar la capsula
tratamiento43
Tratamiento
  • En niños mayores 3 años el abordaje indicado es un Smith Petersen

Ventajas

  • Plicar la capsula
  • Expone el acetabulo
  • Expone la diafisis
tratamiento44
Tratamiento
  • La diafisectomía se realiza en lugar de la tracción cutánea a partir de los 3 años teniendo un adecuado descenso
  • A la vez se puede realizar una osteotomía varizante desrrotatoria para corregir la deformidad en valgo y anteversión de la cadera y mejorar la congruencia

(Schoenecker 1984)

tratamiento45
Tratamiento
  • Osteotomías Pelvicas
  • Las osteotomía pélvicas reduce la magnitud de la sobrecarga al incrementar el área de contacto
  • relajan la cápsula y la musculatura peri-articular,
  • mejoran el brazo de palanca de la cadera
  • normalizan las fuerzas de apoyo de la carga
tratamiento46
Tratamiento
  • Hoy en día hay una controversia entre si realiza este tipo de corrección entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 años
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Osteotomías redireccionales

Brindan cubrimiento con cartílago hi sin alterar la forma del acetábulo

Aumentando la superficie de carga

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Tratamiento

Osteotomía innominada de Salter,

  • Indicadas en pacientes jóvenes -6 años
  • Corte a través de la línea innominada
  • La parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro
  • Cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.
tratamiento49
Tratamiento

Osteotomía de Pemberton

Indicada en caderas luxadas, subluxadas y displásicas en menores de 5 años

Abierto el cartílago trirradiado

La ostetomia va de la tabla externa del iliaco 1 cm proximal a la capsula articular dirigido hacia el trirradiado

tratamiento50
Tratamiento
  • Corrección en el adolescente y adulto joven
  • Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm lateral a la tuberosidad isquiática
  • La osteotomía púbica se realiza oblicua (de distal a proximal y de interno a externo)
  • La osteotomía ilíaca corresponde a una osteotomía de Salter
  • disminución del índice acetabular de 19.5°
tratamiento51
Tratamiento

Osteotomías periacetabulares esféricas

  • Realizan cortes paralelos a la superficie articular de la cadera.
  • Permiten una amplia corrección del fragmento acetabular aislado.
  • La cantidad de cubrimiento anterior y la medialización son limitados.
  • Desventajas riesgo de penetración intraarticular y de necrosis avascular
tratamiento52
Tratamiento
  • Osteotomías pélvicas de salvamento

Están reservadas para caderas severamente incongruentes

tratamiento53
Tratamiento

Ostetomia de Chiari

  • La osteotomía comienza inmediatamente en la inserción capsular y se medializa el acetábulo
  • Está indicada en caderas lateralizadas más de 1-1,5 cm.
  • La magnitud del desplazamiento medial está determinada por la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral.
  • La abducción obtenida no debe ser inferior a los 30°
  • Deterioro de la ABD y alteración morfológica de la pelvis
tratamiento54
Tratamiento

El procedimiento del techo

  • Colocación de un injerto sobre la cápsula articular para producir una artroplastia capsular.
  • La artroplastia del techo brinda mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinación del acetábulo