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“Tecnología apropiada” (resultados). Dr. Van Lansingh Coordinador Regional VISIÓN 2020 LA. TÉCNICA QUIRÚRGICA. ¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata? ¿Existe la técnica ideal? ¿Existe el lente ideal? ¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?.

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Presentation Transcript
Tecnolog a apropiada resultados

“Tecnología apropiada” (resultados)

Dr. Van Lansingh

Coordinador Regional VISIÓN 2020 LA


T cnica quir rgica
TÉCNICA QUIRÚRGICA

¿Cuál es la técnica apropiada para la cirugía de catarata?

¿Existe la técnica ideal?

¿Existe el lente ideal?

¿La cirugía más costosa garantiza mejor calidad y mejor resultado?


Introducci n
Introducción

  • Cuatro técnicas quirúrgicas para la extracción de catarata:

    • Intracapsular (EICC)

    • Extra-capsular (EECC)

    • EECC sin suturas (SICS)

    • Facoemulsificación (Faco)


Intracapsular
Intracapsular

  • El cristalino se extrae intacto, inclusive la cápsula del cristalino

  • Técnica sencilla, de bajo costo y sin riesgo de opacificación de la cápsula posterior

  • Alto riesgo de complicaciones tardías e inapropiada para los pacientes más jóvenes


Qu importancia tiene la t cnica quir rgica
¿Qué importancia tiene la técnica quirúrgica?

  • La técnica quirúrgica determina tres aspectos importantes del manejo de la catarata:

  • Productividad

  • Resultados

  • Desembolsos


Productividad
Productividad

  • Una técnica complicada puede llevar más tiempo, resultando en menos intervenciones por hora

  • Puede necesitarse capacitación en algunas técnicas. Con un número menor de cirujanos, menos cirugías

  • En las intervenciones prolongadas hay mayor posibilidad de complicaciones quirúrgicas


Resultados
Resultados

  • Técnicas mal ejecutadas traen resultados indeseables

  • Algunas clases de cirugía están asociadas con resultados más favorables

    • Menos resultados indeseables

    • Más resultados favorables


Desembolsos
Desembolsos

  • Algunas técnicas son más costosas que otras

  • Una técnica quirúrgica costosa alcanzará menor número de pacientes


Problemas con eecc
Problemas con EECC

  • Astigmatismo

    • Más de 2D de astigmatismo en la mayoría de pacientes post-ECCS

    • El astigmatismo es determinado por:

      • Longitud de la herida

      • Posición de la herida

      • Suturas

  • Opacidad de la cápsula posterior

    • Reducir por fijación segura de LIO “en el saco” con capsulorexis


Eecc sin suturas
EECC sin suturas

  • Busca minimizar el astigmatismo por:

    • La pequeña incisión posterior

    • Un túnel largo y autosellante

    • Sin suturas

  • Hidrodisección del cristalino para reducir el tamaño del núcleo

  • LIO rígido


Preparaci n para eecc sin suturas
Preparación para EECC sin suturas

  • No es tan sencilla como el EECC normal

  • Asistir primero a un curso de capacitación

  • Empezar con núcleos pequeños

    • Pacientes más jóvenes

    • Cataratas inmaduras


Incisi n
Incisión

  • Cauterización adecuada

    • Intentar evitar hifema

  • Usar el cuchillete para acceder a la CA y extender la herida

    • La herida con tijeras no es autosellante

    • Verificar el sitio de entrada corneal a la CA

  • La herida interna tiene que ser más grande que la externa


Tama o de la herida
Tamaño de la herida

  • La herida debe ser de tamaño suficiente para permitir el paso del núcleo y colocar un LIO rígido

  • Tamaño mínimo de 6-7 mm

    • “Túnel escleral” - apertura interna de 10 mm

  • Núcleo duro de aprox. 6-9 mm

  • Hidrodisección puede reducir el tamaño del núcleo


Capsulotom a e hidrodisecci n
Capsulotomía e Hidrodisección

  • Capsulorexis o capsulotomía lineal

    • Evite la de “en abrelatas”

  • Hidrodisección crucial

    • Reduce tamaño del núcleo

    • Moviliza el núcleo

    • Desplaza el núcleo a la CA

    • Desliga la corteza del cristalino y el epinúcleo


Extracci n del n cleo
Extracción del núcleo

  • El núcleo no puede ser expresado por presión limbal

    • La herida es muy pequeña

    • Alto riesgo de dehiscencia zonular

  • Extraer el núcleo del ojo por tracción

    • Gancho o sándwich

  • hidroexpresión

    • Salina o viscoelástico


Suturas
Suturas

  • El túnel escleral puede ser autosellante

    • No requiere suturas

  • Sin embargo, la apertura de la herida puede causar aplanamiento de la córnea y astigmatismo contra la regla.


Ventajas
Ventajas

  • Algunos de los beneficios del faco sin el costo.

  • Rápido

    • Sin suturas

  • Rehabilitación visual temprana


Desventajas
Desventajas

  • Más difícil que la EECC “normal”

  • Desviación “contra la regla”

  • No se puede obtener los beneficios completos del faco sin un lente plegable


Resultados1
Resultados

  • 500 casos en Lahan, Nepal

  • Seguimiento de 6 semanas en 94%

  • Casos de comorbilidad ocular excluídos

  • Biometría en todos los pacientes

  • Recursos usados

    • Tiempo medio quirúrgico = aprox. 5 minutos

    • Costo para insumos = aprox. $6.50


Complicaciones
Complicaciones

  • Hifema

    • 9.4% presentaba algo de hifema

    • 0.8% requieren lavado de la CA

  • Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo

    • Un ojo (0,2%)

  • Edema Corneal

    • Dos ojos (0,4%)


Av sin correcci n
AV sin corrección

Reducción significativa en la proporción que lograba

6/18 o mejor entre la alta y 6 semanas (p=0,03)



Cambio astigm tico
Cambio astigmático

  • Astigmatismo inducido calculado por el método de Holladay

  • La media del cilindro inducido fue -1,4D @ 103o

  • Desviación contra la regla en 61%, a favor de la regla en 17%

  • Sin cambios significativos entre 6 semanas y un año

    • Leve desviación “contra la regla”


Futuro
Futuro

  • Control del astigmatismo

    • Incisión temporal para reducir la desviación contra la regla

  • Prevenir el hifema

  • Determinar los resultados a plazos más largos, en particular de la OCP y astigmatismo

  • Ensayo aleatorio vs. faco


Conclusiones
Conclusiones

  • Resultados visuales excelentes

  • El hifema es la complicación más frecuente

  • 25% tienen una desviación astigmática de 1,5D o más



Historia
Historia

  • La facoemulsificación fue desarrollada por Charles Kelman

  • Desarrollada durante los años 70, pero tardó en tomar auge por requerir una incisión de 6mm para los LIO-CP

  • El LIO plegable llevó a un gran incremento en la cantidad de facos durante los años 90


Principios del faco
Principios del Faco

  • Sonda para el faco

    • Irrigación

    • Aspiración

    • Emulsificación - vibración a frecuencias muy altas

  • Ruptura del núcleo en pedazos pequeños

  • Colocación del LIO plegable

  • Intervención efectuada a través de una incisión de 3,2mm o menos


Conversi n
Conversión

  • Un faco seguro depende en que la capsulorexis esté intacta

  • Si la rexis se desgarra, o se extiende hasta el ecuador, transformarla a una EECC

  • Una EECC sin complicaciones es siempre preferible a un faco con complicaciones


Conversi n1
Conversión

  • Cuando no es posible extraer todos los fragmentos del núcleo con seguridad:

    • Fallo de equipos

    • Pupila pequeña

  • Convierte a una EECC

    • Extraer usando visco los segmentos nucleares


Resultados2

6/9 con visión a las 3 semanas

Sin corrección

Faco 33%

EECC 11%

Corregida

Faco 87%

EECC 68%

6/9 con visión a los 6 meses

Sin Corrección

Faco 38%

EECC 21%

Corregida

Faco 92%

EECC 86%

Resultados


Complicaciones1
Complicaciones

  • Ruptura de cápsula / pérdida de vítreo

    • Faco 3%

    • EECC 4%

  • Opacidad capsular dentro de un año

    • Faco 20%

    • EECC 29%

  • Retirar puntos

    • Faco 3%

    • EECC 37%



Costos
Costos

  • En el Reino Unido, el faco es un poco más barata, debido a costos más bajos para los pacientes ambulantorios

  • PERO

    • El costo de la máquina para faco no está incluido

    • El Costo del LIO rígido es £38

    • Costo de insumos para el faco £39; LIO £50

    • El faco es más rápido que la EECC


Qu puede comprar por el precio de un faco
¿Qué puede comprar por el precio de un faco?

Mercedes-Benz

Viajar por todo el mundo

en un crucero de lujo

Un año en la Universidad

de Oxford


Ventajas del faco
Ventajas del Faco

  • Ofrece los mejores resultados posibles

    • La cirugía que tiene mayor posibilidad de dar buena agudeza visual sin corrección

  • Riesgo reducido de opacidad de la CP

  • Rápida rehabilitación de la visión

  • Necesidad mínima de seguimiento


Desventajas del faco
Desventajas del Faco

  • Requiere equipos

    • Costo

    • Mantenimiento

    • Disponibilidad

  • Más difícil en cataratas maduras

  • Costo del LIO aún caro


El futuro
El Futuro

  • El faco va ser más común

    • De uso común en clínicas privadas de la India

    • Los LIO plegables se fabricarán en los países en vías de desarrollo

  • El costo de los equipos restringirá su uso a unidades con alto volumen

  • La mayoría de las cirugías de catarata en África y la India serán EECC


Conclusi n
Conclusión

  • Los principales determinantes del resultado son:

    • comorbilidad

    • Evitar complicaciones

    • Buen manejo de complicaciones

Elección

Seguridad

Cirugía

  • La técnica quirúrgica elegida influye poco

    • Más importante es hacerla bien


Resultados3
Resultados

DEFINICIONES

6/6-6/18 = BUENO

<6/18-6/60 = MARGINAL

<6/60 = MALO


Encuestas poblacionales resultados de cirug a de catarata con lio
Encuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIO

% con menos de 20/200 en el seguimiento


Encuestas poblacionales resultados de cirug a de catarata con lio1
Encuestas poblacionalesResultados de cirugía de catarata - con LIO

% con menos de 20/200 en el seguimiento


Encuestas poblacionales resultados cirug a de catarata
Encuestas poblacionalesResultados cirugía de catarata

MEJORES RESULTADOS CON LIO

% con menos de 20/200 en el seguimiento


Series hospitalarias resultados de cirug a de catarata
Series hospitalariasResultados de cirugía de catarata

% con menos de 20/200 en el seguimiento



Safety and Efficacy of Phacoemulsification Compared with Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results

{0>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, MadanD. Deshpande, MS, DOMS11 H.<}0{>Parikshit M. Gogate, MS (FRCS (Edin))1, Sucheta R. Kulkarni, DOMS1, S. Krishnaiah, MSc2, Rahul D. Deshpande, DOMS, DNB1, Shilpa A. Joshi, DOMS1, Anand Palimkar, MS1, MadanD. Deshpande, MS, DOMS11 H. V. Desai Eye Hospital, Pune, India

Ophthalmology. 112(5):869-74, 2005 May.

Objetivo: Comparar la eficacia, seguridad y el error refractivo/

astigmatismo entre ambas técnicas

Diseño: Estudio clínico aleatorio, simple y ciego

Mediciones: AV con y sin corrección a las 6 semanas - Astigmatismo

Resultados: (95.75%) pacientes completaron la primera semana de seguimiento y (93%) las 6 semanas


Resultados4

1ra semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results

Faco : 131 pacientes de 192 (68,2%)

SICS : 117 de 191 pacientes (61,25%)

(P = 0.153)

6ta semana AV mejor o igual a 6/18 (20/60) sin corrección

Faco : 150 pacientes de 185 (81,08%)

SICS : 133 pacientes de 187 (71,1%)

(P = 0.038)

Resultados


Resultados5

AV >6/18 (20/60) con la mejor corrección Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results

Faco : 182 de 185 pacientes (98.4%)

SICS : 184 de 187 pacientes (98.4%)

(P = 0.549)

Astigmatismo-promedio

Faco : 1.1 D

SICS : 1.2 D

Pobre resultado visual AV < 6/60 (20/200 )

Faco : 1 de 185 (0.5%)

SICS : ninguno

Resultados


Monitoreo contínuo Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results

  • Incrementa calidad

  • Selección apropiada del paciente

  • Mejorar la metodología y recolección de datos

  • Monitoreo trimestral de los resultados quirúrgicos

  • Auditoría de pacientes sin datos o sin seguimiento


Conclusi n1
Conclusión Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week Results

La facoemulsificación y la SICS son seguras y efectivas para lograr una rehabilitación visual en pacientes con catarata, aunque la faco proporciona una mejor AV sin corrección a las 6 semanas


¡ Manual Small-Incision Cataract Surgery by a Randomized Controlled Clinical Trial: Six-Week ResultsLa mejor técnica quirúrgica es aquella que

satisface las necesidades de nuestros pacientes!


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