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Dermatoses et VIH

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Dermatoses et VIH. Pr Eric Caumes, Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hopital Pitié Salpêtrière. Paris 75013. S. cutanés infection VIH. Primo-infectionVIH Tumeurs Infections Iatrogènes diverses. Mois. Histoire naturelle de la maladie VIH.

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Presentation Transcript
dermatoses et vih
Dermatoses et VIH

Pr Eric Caumes,

Université Pierre et Marie Curie. Service des Maladies Infectieuses et Tropicales. Hopital Pitié Salpêtrière. Paris 75013

s cutan s infection vih
S. cutanés infection VIH
  • Primo-infectionVIH
  • Tumeurs
  • Infections
  • Iatrogènes
  • diverses
slide3

Mois

Histoire naturelle de la maladie VIH

Anticorps spécifiques anti VIH

CD4+

Plasma HIV RNA

Virémie cellulaire

Années

Primoinfection Maladie Sida

asymptomatique

primo infection vih
Primo-infection VIH
  • Fièvre,  pseudo-grippal
  • Exanthème + énanthème + érosions
  • S. digestifs, s. neurologiques
  • Cytopénie, cytolyse
  • Virémie, antigénémie
  • ELISA, WB
primo infection vih1
Primo Infection VIH

N = 40 (cas) N = 164 (contrôle)

Fièvre 35 (87 %) 82 (50 %)

Myalgies 24 (60 %) 43 (26 %)

Exanthème 23 (57 %) 34 (20 %)

Sueurs 20 (50 %) 52 (31 %)

AEG 29 (72 %) 95 (57 %)

Céphalées 22 (55 %) 72 (43 %)

Odynophagie 17 (42 %) 80 (48 %)

(Saar ES, Ann Intern Med 2001;134:25-29)

complications cliniques majeures dans la progression de l infection vih
Complications cliniques majeures dans la progression de l’infection VIH

400

Tuberculose

Lymphome

candidose, HSV

200

Infections bactériennes, candidose oesophagienne

Amaigrissement

CD4/mm3

Toxoplasmose, Pneumocystose

Désordres neurologiques (HIV)

100

50

CMV, MAIC, LEMP

Durée

haart tout chang
HAART à tout changé….

Pre HAART Post HAART

Candidose orale* 36 % 20 %

Dermatophyte** 23 % 13 %

Folliculite bact** 19 % 13 %

HSV récurrent** 21 % 12 %

Kaposi** 18 % 10 %

OHL** 17 % 7 %

* p < 0,001 ; ** p < 0,05

(Hengge UR, AIDS 2000;14:1069-1070)

dermatoses et vih au temps des trith rapies traitement efficace
Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace)
  • Pathologies tumorales (viro induites à l’exception de la maladie de Kaposi)
  • Syndrôme de reconstitution immunitaire
  • Effets indésirables cutanés
    • Syndome lipodystrophique
      • Atrophie périphérique,
      • Hypertrophie tronculaire
    • Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS
  • Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH
pathologies tumorales
Pathologies tumorales
  • Maladie de Kaposi
  • Lymphomes

- Lymphomes B et non T

- Maladie de Hodgkin

- Lymphomes T

  • Carcinomes épidermoïdes
pathologies cutan es tumorales
Pathologies cutanées tumorales
  • Lymphomes (pas d’expression dermatologique particulière)
  • Carcinomes
    • Muqueux : vulve, anus, penis
    • Cutanés : zones photoexposées
      • basocellulaires, plus fréquents,
      • mélanomes, plus explosifs
kaposi haart vs no haart
Kaposi : Haart vs no Haart

(Nasti G. Cancer 2003;98:2240-6)

maladie de kaposi clinique 1 l sion l mentaire
Maladie de Kaposi : clinique (1) lésion élémentaire
  • Macule
  • Papule
  • Nodule
  • Plaque

Violacée

Brunâtre

Hyperpigmentée

maladie de kaposi diagnostic 2 f pulmonaire fx d arguments
Maladie de Kaposi : diagnostic(2) F. pulmonaire = fx d\'arguments
  • Clinique : peau > 95 % ; muqueuse
  • Endoscopie : macroscopie ++
  • Histologie : difficile
  • LBA : hémorragie alvéolaire (sidérophages)
  • Ponction pleurale (ep. sérohématique)
  • RP : tardif
  • TDM : précoce (HPBV ; nodules)
maladie de kaposi pronostic
Maladie de Kaposi : pronostic
  • KS c% VIH = SIDA
  • Pronostic est lié :
      • VIH +++ : IO ; CD4+
      • KS : viscéral
  • classification TIS
      • Tumor : KS
      • Immune : CD4+
      • System : IO
maladie de ks vih tt locaux
Maladie de KS ; VIH : Tt locaux
  • Crème de camouflage
  • Cryothérapie
  • Cryochirurgie
  • Chirurgie conventionnelle
  • Chimiothérapie intralésionnelle
  • Laser
  • Radiothérapie
  • Alitretinoine gel 0,1 %
maladie de kaposi traitements g n raux
Maladie de Kaposi : traitements généraux
  • Interféron alpha
  • Monochimiothérapies
  • Polychiomiothérapie
  • Anti HHV8
  • Antirétroviraux (avec antiprotéases)
  • Bêta HCG
pathologies tumorales1
Pathologies tumorales
  • Lymphomes

- Lymphomes B et non T

- Maladie de Hodgkin

- Lymphomes

  • Carcinomes
        • Basocellulaires
        • Epidermoides
n oplasies anales c 45 msm vih haart
Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART

CD4 > 250 CD4 < 250 P=

(n=27) (n=18)

HPV + 78 % 83 % 0,7

High risk HPV 71 % 40 % 0,2

(16,18,31,45,33..)

Anal SiL* 74 % 67 % 0,7

High grade Sil* 22 % 22 % 1

* Squamous intraepithelial lesions

Piketty C et al. STD 2004;31:96-99

infections
Infections
  • Staphylococcies
  • Syphilis
  • Mycobactéries

------------------------------------------------------

  • HSV, VZV, EBV
  • HPV

------------------------------------------------------

  • Candidoses
  • Dermatophyties

------------------------------------------------------

  • Gale
infections bact riennes
Infections Bactériennes
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Clostridium perfringens
pid mie de syphilis dans le sud est de la france 54 cas
Épidémie de syphilis dans le sud-est de la France : 54 cas
  • janvier 2001 à juillet 2003
  • -prédominance masculine (81 %)
  • -70% de relations homosexuelles.
  • 50% VIH+.
  • Formes cliniques  : 12 syphilis primaires, 28 secondaires, 13 syphilis latentes, 1 cas non précisé.
  • Pas de différence de fréquence des différentes formes cliniques entre VIH et non VIH.

P delGuidice et al. Ann Derm Ven 2006 ; 133: 653-6.

co infection vih syphilis
Co infection VIH Syphilis
  • 1re: chancres multiples
  • 2re: ulcérations génitales présentes
  • Précoce: méningite aigue et formes OPH (uveites, kératite, névrite optique, choriorétinite, atrophie optique) + fréquentes
  • VDRL: augmenté (phénomène de zone)
  • Jarisch-Herxheimer: + fréquent
  • Rechutes/échecs: + fréquents
  • 3re: + précoce

Chan DJ. Current HIV Research 2005;3: 193-2004

formes cliniques de la syphilis
Formes cliniques de la syphilis

Lynn WA et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 456-466

slide49

La syphilis

reste « La grande

simulatrice» que l’on soit VIH + ou VIH -

the great pox
The Great Pox….
  • Les formes de Neurosyphilis précoce (méningite, ophtalmique) sont dominantes [vs Neurosyphilis tardive (PG, tabes…)] : moins bien connues, tests sérologiques moins fiables, infection VIH = Trouble fête!!
  • Les patients VIH répondent moins bien en terme de négativation du VDRL dans le LCR; et alors….. Le principal critère de guérison est la normalisation de la pleiocytose (et 100% des patients sont normaux à M12)

Simon R. Clin Infect Dis 2004. 38: 1007-8

impact de la syphilis sur la charge virale vih et les cd4
Impact de la Syphilis sur la charge virale VIH et les CD4.
  • Multicentrique pts VIH + syphilis précoce 2004 – 2005
  • 108 pts (95.8% H), homosex (83.9%), âge moy 38.2 ans.
  • 50.8% étaient sous traitement antiviral.
  • Découverte de l’infection à VIH : 32.2%
  • Diminution significative du taux des CD4
    • Avant (590 vs. 496 /mm3; P = 0.0001)
    • Après le traitement (597 vs 509 /mm3; P = 0.0001).
  • Augmentation de la charge virale VIH de 27.6%
  • Facteur associé à l’augmentation de la charge virale VIH : absence de traitement antirétroviral

Palacios R and al JAIDS 2007; 44: 356-359

traitement syphilis c vih
Traitement Syphilis c% VIH

1- Tt classique (= non VIH)

2- Surveillance clinique et biologique (VDRL M1, M3, M6, M12, M24) renforcée

3- Indications PL (CDC)

* Signes OPH ou neurologiques

*  tertiaire (aortite, gommes…)

* Echec des traitements

* Infection VIH ( tardive, durée indéterm..)

(+/- VDRL > 32 unités et/ou CD4+ < 350/mm3 )

mycobact rioses cutan es et vih
Mycobactérioses cutanées et VIH
  • Tuberculose

- scrofulodermes

- miliaires tuberculeuses

------------------------------------------------------

  • Autres mycobactéries

- M. leprae

- M. haemophilium

- M. avium

dermatoses virales et vih
Dermatoses virales et VIH
  • HSV
  • VZV
  • EBV (LOC)

------------------------------------

  • HPV
  • Pox V (MC)
herp s et vih
Herpès et VIH
  • Opportuniste
  • Bipolaire
  • Sévère si non traité
  • chronique
  • Résistant ACV
hsv acv r et vih
HSV – ACV-R et VIH
  • Immunodépression variable
  • Chronique
  • Crouteux, hyperkératosique
  • Cutané
  • Résistant ACV, VACV, GCV
  • Sensible Foscarnet, Cidofovir
risque accru d infection vih chez patients avec hsv 2
Risque accru d’infection VIH chez patients avec HSV 2
  • Cohorte 4295 homosexuels VIH - (1999 -2003)
  • Etude du comportement, bilan /6 mois (VIH, HSV-2)
  • Prévalence HSV 2 : 20.3%.
  • Incidence infection HSV 2 : 1.9/100 pers/an.
    • F. Risque : Afro-Americain, relations anales passives non protégées, partenaire VIH-positif, > 6 P/6 mois
    • Conseils prévention HSV 2 : RR = 1.2 (0.9-1.6).
  • Incidence infection VIH : 1.9 (1.7-2.2)/100 pers/an.
    • Risque de transmission VIH plus important chez pts avec séroconversion HSV-2 récente (RR = 3.6)

Brown EL Am J Epidemiol. 2006 Oct 15;164(8):733-41..

impact du traitement hsv 2 sur vih 1
Impact du traitement HSV-2 sur VIH-1
  • Essai Burkina Faso randomisé, double-aveugle valacyclovir (500 mg X 2/J) contre placebo, HSV-2
  • 136 femmes co-infectées VIH-1 et HSV-2
  • Médiane CD4 : 446/mm3,
  • Médiane ARN-VIH plasma: 4.44 log10 copies/ml
  • Diminution de fréquence de ARN-VIH dans le compartiment génital (OR : 0.41)
  • Diminution de l’ARN-VIH plasmatique de - 0.53 log10 copies/ml

Nagot N et al. NEJM, 2007

vzv c o vih
VZV C°/o VIH
  • Fréquent
  • Récidivant
  • Impétiginisé
  • Viscéral
  • Chronique
  • Résistant Aciclovir
vzv acv r et vih
VZV – ACV-R et VIH
  • Immunodépression avancée
  • Chronique
  • Crouteux, hyperkératosique
  • Cutané
  • Résistant ACV, VACV, GCV
  • Sensible Foscarnet, Cidofovir
leucoplasie orale chevelue
Leucoplasie orale chevelue
  • Opportuniste
  • Linguale (orale)
  • Epstein Barr virus
  • Chronique
  • Résistant antiviraux
  • Sensible aux antirétroviraux
cmv et vih
CMV et VIH
  • Exceptionnel
  • Opportuniste majeur
  • Muqueuses
  • Chronique
  • Sensible Fos, GCV,
  • Récidivant
hpv et vih
HPV et VIH
  • Fréquent
  • Cutanée (verrues)
  • Muqueux (condylomes)
  • Oncogène (carcinomes)
  • Chronique
  • Récidivant
n oplasies anales c 45 msm vih haart1
Néoplasies anales c% 45 MSM-VIH-HAART

CD4 > 250 CD4 < 250 P=

(n=27) (n=18)

HPV + 78 % 83 % 0,7

High risk HPV 71 % 40 % 0,2

(16,18,31,45,33..)

Anal SiL* 74 % 67 % 0,7

High grade Sil* 22 % 22 % 1

* Squamous intraepithelial lesions

Piketty C et al. STD 2004;31:96-99

slide100

Surveillons l’anus de nos patients VIH

comme le col utérin de nos patientes VIH

pox virus et vih
Pox virus et VIH
  • Molluscum contagiosum
  • Opportuniste
  • Visage, génitale
  • chronique
  • Récidivant
mycoses et vih
Mycoses et VIH
  • Candidoses
  • Cryptococcose
  • Histoplasmose
  • Dermatophyties
  • Infection à Mallassezia furfur
  • Infection à Penicillium marneffei
candidoses et vih
Candidoses et VIH
  • buccale

- muguet

- perlèche

- glossite atrophique

  • vaginale
  • folliculite (IV)
dermatophytoses et vih
Dermatophytoses et VIH
  • Onyxis (pied) +++
  • Dyshydrosique
  • Cuir chevelu (teignes)
  • Cutanée disséminée
mycoses profondes et vih
Mycoses profondes et VIH
  • Cryptococcose
  • Histoplasmose
  • Penicilliose (Asie)
parasitoses cutan es et vih
Parasitoses cutanées et VIH
  • Gale
  • Démodécidose

- blépharite

- folliculite

gale et vih
Gale et VIH
  • atypique
  • profuse
  • récidivante
  • ivermectine
intol rance m dicamenteuse et vih
Intolérance médicamenteuse et VIH
  • Syndrome lipodystrophique
  • Toxidermies
    • Toxidermies aux sulfamides
    • Toxidermies aux antirétroviraux
    • Autres médicaments imputables
toxidermies sulfamides et vih
Toxidermies-sulfamides et VIH
  • Fréquence (SDZ > SMX)
  • gravité (SJS, TEN, SHM)
  • imprévisible (20/mm3 < CD4 < 200/mm3 ; CD8>460/mm3)
  • sans prévention connue
toxidermie antir troviraux
Toxidermie antirétroviraux
  • INTI : ddc (HSM), abacavir (HSM : 4 %; SJS/TEN rare)
  • INNTI : névirapine (SJS/TEN : 0,3 %; HSM: 4%, efavirenz (HSM et SJS plus rares)
  • IP : nelfinavir c % enfant
slide130

Une nouvelle forme de lipodystrophie associée

au traitement antirétroviral.

Palella FJ Jr et al. Jama 2006; 296: 766-8

fdr toxidermie hsm n virapine
FdR. Toxidermie (HSM) Névirapine

HSM+ HSM- P=

N= /49 patients 13 (26%) 36

Age, sexe, ethnie, stade CDC, poids,

Ag Hbs+, HCV+, CD4, CD4%, CD8, CD8%, NS

atcd Tt ARTV, hépatite clin ou biol

CV. VIH > 250 84 % 50 % 0,03

HLA CN8 23 % 2 % 0,004

HLA B14 23 % 2 % 0,004

Littera R et al AIDS 2006;20:1621-1629

complexes hla et sd hypersensibilit l abacavir
Complexes HLA et Sd hypersensibilité à l’abacavir

HLA HSM + HSM - OR VPP VPN

HLA-B 5701 94 % 1,7 % 960 79 % 99%

HLA-B 5701 + 78 % 0 % 1405 100 % 98 +

HLA-DRB1 0701+

HLA-DQ3

HLA-B 5701+ 94% 0,4 % 3893 100% 99%

Hsp70-Hom M493T

Martin AL et al. PNAS 2004;101:4180-4185

d pistage de hlab 5701 et hsm l abacavir abv
Dépistage de HLAB 5701 et HSM à l’abacavir (ABV)

121 pts naifs 178 pts abv naif

112 (92%) HLAB 5701- 164 (92%) HLAB 5701 –

HLAB 5701+ : 7,7 %

42 Abacavir 106 Abacavir

genetic screening

O toxidermie 1 toxidermie

Prévalence HSM : 8 % 1 %

Rauch A et al. CID 2006;43:99-102

d pistage pharmacog n tique pr valence hla b 5701
Dépistage pharmacogénétique :prévalence HLA – B 5701

USA blanc 8 %

asiatique 1 %

afro-américain 20 %

hispanique 2 %

Afrique < 1 %

Europe 5 - 8 %

Moyen Orient 1 – 2 %

Asie Inde 5 – 20 %

Chine 0 %

Japon 0 %

Thaïlande 4 – 10 %

Philips EJ. CID 2006;43:103-105

syndrome r tino de like haart et vih
Syndrome «rétinoïde like», HAART et VIH
  • Sécheresse cutanée
  • Perionyxis (paronychie)
  • Granulome pyogénique
  • Alopécie

(Bouscarat F et al ; NEJM 1998;338:1776-1777)

(Bouscarat F et al ; NEJM 1999;341:618)

lipodystrophique manifestations
 lipodystrophique(manifestations)
  • atrophie périphérique

- pseudocachexie visage

- petites fesses, cuisses et bras

- veinomégalie

  • hypertrophie centrale

- ceinture abdominale

- gynécomastie

- bosse de bison

- lipomes

  • mixte
lipodystrophique facteurs de risque
 lipodystrophique(facteurs de risque)
  • Sexe féminin
  • Age plus avancé
  • Tt antirétroviral prolongé

INTI (atrophie)

IP (hypertrophie)

  • Reconstitution immunitaire
reconstitution immunitaire vih et haart
Reconstitution immunitaire, VIH et HAART

- M. avium complex - Zona (?)

- M. tuberculosis - Folliculite

- Cytomegalovirus - Lupus

- HBV, HCV - Sarcoïdose

- LEMP

- Cryptococcose

- Histoplasmose

(DeSimone JA, Ann Intern Med 2000;133:447-454)

dermatoses du sri chez pt vih
Dermatoses du SRI chez pt VIH

HPV cutané c/o Homme de 48 ans, VIH +, HAART, 3 à 31 CD4/mm3, 96.000 à < 200 copies/ml;

Tt par cidofovir pommade x 2/jr sous occlusif puis 1/jr puis 1jr/2 pdt 8 mois plus laser CO2; Rémission complète.

  • Herpes génital
  • HPV génital = Buschke – Loewenstein like
  • Leishmaniose cutanée
  • Folliculite à eosinophiles

Kerob D et al. Clin Inf Dis

2007; 45: 405-406

folliculite de reconstitution immunitaire
Folliculite de reconstitution immunitaire

7 M, 39 ans (29-45 ans), 3 sida,

CD4 = 203/mm3 (58-459)

CV = 1000-610 000 copies/ml

HAART

Folliculite prurigineuse tronc, visage,

Disparition spontanée en 3 mois

Efficacité dermocorticoïdes

M3 : CV = 0 ; CD4 = + 124/mm3 (53-199/mm3)

(Bouscarat F, AIDS 2000;14:617-618)

manifestations cutan es ni infectieuses ni tumorales ni iatrog nes
Manifestations cutanées ni infectieuses ni tumorales ni iatrogènes
  • Dermatite séborrhéique
  • Prurit-Prurigo
  • Psoriasis
  • Hyperpigmentations
  • Porphyrie cutanée tardive (HCV)
  • Folliculite, acné(s)
sd des doigts rouges red fingers sd
Sd des doigts rouges = « red fingers Sd »
  • N = 400 pts VIH+, consécutifs
  • 28 pts (7 %) avec Sd doigts rouges
  • 27 pts/28 pts : HCV + ; hépatite active, toxicomanie par voie IV

(Pechere M et al ; Arch Dermatol 1999;135:715-716)

sd des doigts rouges
Sd des doigts rouges
  • Erythème distal orteils, doigts
  • Télangectasies péri unguéales
  • Permanent (durée > 1 mois)
  • Indolore
  • Isolé (Raynaud = 0)
  • Capillaroscopie normale
  • VIH+ HCV (cryoglobulinémie)
muqueuses et vih
Muqueuses et VIH
  • HSV
  • Leucoplasie
  • HPV
  • Candidose
  • Aphtose

--------------------------------------------------

  • HSV
  • HPV
  • Carcinomes

B

OGE

phan res et vih
Phanères et VIH
  • Hypertrichose ciliaire
  • Trichopathie soyeuse
  • Onyxis
dermatoses et vih1
Dermatoses et VIH
  • fréquentes
  • révélatrices
  • variées
  • récidivantes
  • chroniques
  • résistantes
  • iatrogènes
dermatoses et vih au temps des trith rapies traitement efficace1
Dermatoses et VIH au temps des trithérapies ( = traitement efficace)
  • Pathologies tumorales (viro induites à l’exception de la maladie de Kaposi)
  • Syndrôme de reconstitution immunitaire
  • Effets indésirables cutanés
    • Syndome lipodystrophique
      • Atrophie périphérique,
      • Hypertrophie tronculaire
    • Toxidermies : exanthème, SJS, Lyell, DRESS
  • Interactions MST (Herpes, syphilis) et VIH
circoncision et pr vention de la transmission de l infection vih 1
Circoncision et prévention de la transmission de l’infection VIH (1) 
  • Cohorte, 2784 hommes kenyans, 18 à 24 ans
  • Randomisation en 2 groupes : circoncis (n=1391) vs non circoncis = controle (n=1393)
  • Bilan (1, 3, 6, 12, 18 et 24 ème mois) : sérologie VIH…
  • Séropositivité VIH : 22 vs 47
  • Incidence VIH+ : 2.1% vs 4,2
  • = Risque relatif de séroconversion VIH : 0,47 (0.28-0.78)
  • Soitune réduction de transmission VIH de 53%.
  • = Complications : 1,5%(n=21) sans gravité

Bailey RC. Lancet. 2007 ;369 : 643-56.

circoncision et pr vention de la transmission de l infection vih 2
Circoncision et prévention de la transmission de l’infection VIH (2)
  • Cohorte, 4996 hommes Ougandais, 15-49 ans
  • Randomisation en 2 groupes : groupe contrôle circoncis (n=2474) vs non circoncis = controle (n=2522 )
  • Bilan (6, 12 et 24 ème mois) : sérologie VIH…
  • Incidence VIH + : 1.1% vs 2,6
  • = Risque relatif de séroconversion VIH : 0,4 (0.2-0.7)
  • Soitune réduction de transmission VIH de 60 %.
  • = Complications : 3,6% sans gravité

Gray RH, Lancet 2007, 369, 657-66

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