AMP et VIH

1. AMP et VIH

2. Quels couples? Couples dont au moins l’un des membres est séropositif pour le VIH • homme • femme • les deux

3. Légitimité de l ’AMP Les traitements ont modifié le pronostic les patients sont jeunes les rapports ciblés sont à proscrire

4. Pourquoi le recours à l’AMP? • Couples fertiles ayant des rapports toujours protégés du fait du VIH: • Éviter la transmission virale au partenaire séronégatif • Éviter la surcontamination virale entre les deux partenaires séropositifs • Infertilité du couple: femmes, couples

5. Problèmes médicaux posés par l’AMP-VIH • Risque de transmission virale • à la femme lors de l’AMP • à l’enfant lors de la grossesse • Risque des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse: • pour la femme • pour l’enfant

6. Autres problèmes posés par l’AMP-VIH • Problème éthique d’une pathologie chronique chez l’un des 2 futurs parents • Risque nosocomial (personnel soignant et autres couples)

7. Problèmes techniques posés par l’AMP-VIH • Détection du virus • sperme  sang • fractions spermatiques: LS, spz • Techniques d’AMP pouvant éviter le contact entre un liquide contaminé et les Voies Génitales Féminines • Mise en place de laboratoires avec circuit isolé pour le risque viral

8. Quelles techniques en AMP? • Inséminations intra-utérines (IIU) • Fécondation in vitro (FIV) • Fécondation in vitro avec ICSI: micro-injection de spermatozoïdes

9. IIU • Trompes normales • Nombre de spz suffisant (>1M) • Stimulation légère de l’ovulation, insémination au moment idéal • 15 à 20% de grossesses par cycles • 6 cycles: grossesse pour 2/3 des couples •  Grossesses multiples

10. FIV • Problèmes de trompes, échecs d’IIU • Pas de pathologie spermatique • Stimulation forte, ponction d’ovules, replacement des embryons • 20 à 25% de grossesses par cycle • Grossesses multiples: nb embryons replacés • 4 FIV maximum (+ embryons congelés)

11. ICSI • Technique récente (1992) • Pathologie spermatique • Déroulement identique à la FIV • 25 à 30% de grossesses par cycle • Grossesses multiples: nb embryons replacés • 4 ICSI maximum (+ embryons congelés)

12. Limites de l’AMP • Taux d’échec • Lourdeur des procédures • Grossesses multiples • Facteurs péjoratifs: âge, éléments médicaux: bilan pré-AMP+++

13. Aspects sociaux • Prise en charge à 100% pour les 2 membres du couple • Demande d’entente préalable SS • CMU, AME • Procédures coûteuses

14. Rappel Historique

15. Historiquement, la communauté médicale a considéré le VIH comme une barrière sérieuse à la reproduction • Avant l’introduction en 1996 des thérapeutiques antirétrovirales hautement actives (HAART), le corps médical conseillait l’interruption de grossesse en raison d’un risque de transmission verticale de 25 à 30 % de la mère séropositive à l’enfant • En l’absence d’une possible aide médicale, certains couples désirant fortement devenir parents ont essayé d’avoir une grossesse en ayant des rapports sexuels non protégés au moment de l’ovulation.

16. Il y a plus de 15 ans, Semprini mettait en place un programme d’AMP avec des inséminations après technique de lavage du sperme à un moment où les méthodes de détection du génome viral dans le sperme n’étaient pas au point et avant l’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART) • Il n’a pas été rapporté de séroconversion chez les femmes • Les travaux de Marina en 1998 et de Gilling-Smith en 2000 ont confirmé, par la suite, l’efficacité de la technique et l’absence de contamination de la femme.

17. Les centres réalisent les protocoles de lavage du sperme avant la mise en route de l’AMP, puisque l’excrétion du VIH-1 dans le sperme n’est pas systématiquement prévenue par un traitement antirétroviral puissant • Le lavage du sperme le débarrasse des particules virales libres et des cellules rondes séminales qui peuvent être infectées avec du VIH

18. Suivant les recommandations issues du premier congrès scientifique à Toulouse en 1997, « Désir d’enfants et VIH », les avis conjoints du CCNE et du CNS en 1998, ont prévu la possibilité d’une prise en charge intraconjugale dans les protocoles de recherche • Les protocoles suivants NECO ANRS 092 à Paris utilisant la technique d’ICSI et ANRS 096 à Toulouse utilisant des inséminations intra-utérines ont prouvé la faisabilité de cette prise en charge, en termes de taux de grossesse par cycle (35 % avec les ICSI et 19 % avec les IIU) et d’absence de contamination des femmes.

19. Les recommandations éthiques concernant l’AMP ayant changé et, en raison du nombre trop important de couples demandeurs par rapport au nombre de couples inclus dans les protocoles, est publié le décret du 10 mai 2001 autorisant la prise en charge de couples séropositifs dans des conditions bien particulières

20. Organisation du laboratoire respect des précautions universelles circuit à risque viral (temps, espace si fort recrutement) procédures écrites validées par le CLIN formation spécifique des équipes cliniques et biologiques

21. Critères de sélection vie sexuelle protégée suivi médical régulier de l ’infection CD4>200/mm3 à 2 reprises dans les 4 mois précédant la prise en charge CV stable (<0,5 log) à 2 reprises dans les 4 mois précédents souche VIH quantifiable

22. Homme séropositif

23. Principes • Objectif: réduction du risque de transmission virale à la femme • Problèmes: • évaluation de l’état de santé de l’homme • déterminer la quantité de VIH dans le sperme • déterminer la technique d’AMP adaptée

24. La technique de lavage de sperme • Le but de la technique est d’obtenir des spermatozoïdes mobiles non infectés, séparés du plasma séminal et des leucocytes • Le sperme obtenu après un délai d’abstinence entre trois et sept jours est soumis à une séparation par une centrifugation sur gradients de densité • Le culot est ensuite lavé par centrifugation • Le culot obtenu peut être soumis à une migration ascendante :on laisse migrer les spermatozoïdes une demi-heure à une heure dans un milieu de culture

25. La partie supérieure du tube contient les spermatozoïdes mobiles • Une partie sera utilisée pour la validation virologique (l’ADN proviral ou l’ARN) nécessitant selon les tests de 500 000 à deux millions de spermatozoïdes. • Le restant sera dédié à l’AMP et congelé dans des paillettes haute sécurité, en attendant les résultats virologiques et l’utilisation en AMP.

30. Évaluation de l’état de santé de l’homme • évaluation collective: infectiologues, virologues, psychologues • évaluation des co-infections VHC et VHB • anamnèse thérapeutique • CD4 > 200, CV stable depuis 4 mois, pas de pathologie évolutive • vie sexuelle protégée

31. VIH dans le sperme • Traitements anti-rétroviraux: chute de la charge virale dans le sang, mais environ 5% des échantillons sont positifs malgré une CV indétectable. • Nécessité absolue d’utiliser des échantillons spermatiques testés, donc congelés

32. Technique d’AMP selon la charge virale spermatique • Pas de virus (ou < 1000 copies/ml): • IIU possible • Virus entre 1000 et 10000 copies/ml • ICSI possible, ou traitement pour réduire la CVS • Virus > 10000 copies/ml • Aucune AMP possible, ou traitement pour réduire la CVS

33. Choix de la technique séro+ pas de sélection sur le risque de contamination mais nécessité du recours à la congélation emploi de 2 techniques successives « consommation » de spz pour la fiabilité virologique: au moins 2 M de spz (seuil 20 copies/M) origine géographique

34. Femme séropositive

35. Principes • Objectif: éviter la contamination du partenaire: AMP lorsque les auto-inséminations n’ont pas marché • Problèmes: • Évaluation de l’état de santé de la femme • Risque de contamination MF • Risques des traitements anti-rétroviraux pendant la grossesse

36. Évaluation de l’état de santé de la femme • Prise en charge collective: infectiologues, virologues, psychologues, obstétriciens, pédiatres • Évaluation des co-infections VHC et VHB • CD4 et charge virale plasmatique • Anamnèse thérapeutique • Possibilité de fenêtre thérapeutique aux 1er et 2ème trimestres de grossesse ??

37. Information • Risque contamination MF persistant • Nécessité de suivi obstétrical dans un centre approprié • Toxicité du trt ARV mal connue • Traitement et dépistage de l’enfant à la naissance et au cours de la 1ère année

38. Technique d’AMP • Infertilité vraie • IIU, FIV, ou ICSI selon bilan • Influence du VIH ou des traitements anti-VIH • Age, réserve ovarienne +++ • pathologie tubaire + utérine

39. Inséminations

40. ICSI

41. Centres en France • Paris • Cochin: VIH et co-infections • Bichat: VIH et co-infections • Pitié-Salpetrière: VIH et co-infections • Toulouse • Strasbourg • Marseille • Lyon • Rennes

42. Conclusions • AMP: prise en charge lourde, listes d’attente, contraintes légales • Mais toutes les situations sont envisageables • Limites de l’AMP: • échecs: âge +++, bilan de fertilité • grossesses multiples