Anti-reumatisk behandling
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 46

Kortisons effekter på immunsystem PowerPoint PPT Presentation


  • 87 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Anti-reumatisk behandling och infektions-benägenhet 060123 Per Eriksson Reuma- och Njur-klinikerna Universitets-sjukhuset Linköping.

Download Presentation

Kortisons effekter på immunsystem

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Kortisons effekter p immunsystem

Anti-reumatisk behandling och infektions-benägenhet060123Per ErikssonReuma- och Njur-klinikernaUniversitets-sjukhusetLinköping


Kortisons effekter p immunsystem

Hur bedöma infektionsrisk?Idealiskt vore en matematisk formel:Risk = a + 0,1b + 2,5c + 0,02d ……. + 0.7xa = grund-diagnos (tex RA, SLE mm)b = ålderc = Kortison-dosd = Imurel-dose = Sendoxan-dosf = tid efter bukoperationg = insättande av främmande materialh = tidigare infektioneretc


Kortisons effekter p immunsystem

Infektions-frekvens vid RADoran. Arthritis Rheum 2002;46:2287- RA-cohort, diagnos 1955-1994- 609 patienter- multivariat-analys- justerat för ålder, kön, rökning, leukopeni, diabetes, kortisonRisk ratio: 1,7 för infektion (jfrt med matchade kontroller)14,9 för septisk artrit10,6 för osteomyelit3,3 för hud- och mjukdels-infektioner1,7 för pneumoni


Kortisons effekter p immunsystem

Infektions-frekvens vid RADoran. Arthritis Rheum 2002;46:2294Prediktorer för infektion (multivariat-analys):Riskratio leukopeni2,2diabetes2,4alkoholism2,0kronisk lung-sjukdom2,8ökande ålderextraartikulär RA (tex lungor, vaskulit)3,2kortison1,9Inga andra antireumatiska läkemedel gav signifikant risk!!!Svaghet med studien: Bara 0,5% hade anti-TNF-terapiÄven Sendoxan och cyklosporin svårvärdet pga få patienter


Kortisons effekter p immunsystem

Kortisons effekter på immunsystem

Inhiberar transport av leukocyter till inflammationshärd

Modulerar leukocytfunktion

Modulerar endotelfunktion

Minskar produktion av proinflammatoriska cytokiner

Ökar produktion av anti-inflammatoriska mediatorer

Påverkar produktion av prostaglandiner

<10mg/dag påverkar ej makrofager, kemotaxis


Kortisons effekter p immunsystem

Kortison vid RAEj ökad risk om Prednisolon <10mg/dagExempel: Case-control-studierMcDougall. J Rheumatol 1994:21:1207Saag. Am J Med 1994:96:115Prospektiva studier Kirwan. N Engl J Med 1995;333:142 Everdingen. Ann Int Med 2002;136:1


Kortison dosberoende risk

Kortison – Dosberoende risk

Stuck. Rev Infect Dis 1989:11:95

Meta-analys 71 studier, 4198 patienter

1. Dosberoende infektionsrisk:

Prednis.dosrelativ riskIncidens/21 dar<10 mgej ökad

< 20 mg/dag 1,3 5,8 20-40 mg/dag 2,1 22,6> 40 mg/dag 2,1 150,7

2. Kumulativ Prednisolon-dos <700mg gav ej ökad infektionsrisk


Kortisons effekter p immunsystem

Kortison och opportunisterPneumocystis jerovici- ca 30% av non-HIV pneumocystis-infektion kopplat till reumatisk sjd (före 1996)(Mayo Clin Proc 1996;71:5) - 80-90% av pneumocystis-infektioner (non-HIV) föregås av kortison (median 30 mg/dag, men 25% 16 mg/dag)- 11 pneumocystis-fall i cohort av 180 Wegener (6%)(Am J Respir Crit Care Med 1995;151:795) - antalet CD4-celler viktigt22 pat med non-HIV Pneumocystis-infektion91% hade T-lymfocyter av typ CD4<300x106/l 73% hade kortison(Chest 2000;118:712)


Kortisons effekter p immunsystem

Slutsats kortison - infektioner<10 mg Prednisolon/dag – låg infektionsrisk>10 mg Prednisolon/dag – dos-relaterad riskökningLång tids högdos Prednisolon ökar infektionsrisken + risk för opportunister


Kortisons effekter p immunsystem

Vilka anti-inflammatoriska läkemedel används vid Reumaklin. Linköping?Methotrexate2192 patienter (77% av konventionella läkemedel)Salazopyrin 259Klorokin157Imurel87Arava86Sandimmun50Cellcept33 Biologiska läkemedel:Remicade107Enbrel81Humira48Övrigt (peroralt guld, Reumacon, Sendoxan) - fåtal


Kortisons effekter p immunsystem

Methotrexate- Inhiberar folat-beroende enzymer- Inhiberar neutrofil kemotaxis- Minskar IL-1 och IL-6- Reuma faktor minskarAnti-inflammatoriska effekter viktigare än immunsuppresiva effekter vid låg-dos


Kortisons effekter p immunsystem

Forts. Methotrexatedos vid malignitet: - ”lågdos” 15-50 mg/m2 o. vecka- högdos 1000 mg/m2 (ca 1700 mg)dos vid autoimmuna sjukdomar: Methotrexate 7,5 - 20 mg 1 gång/vecka + Folacin 5 mg 2-6 dagar/veckaT½ = 3-10 timmar vid lågdosutsöndras i urinen - nedsatt njurfunktion förlänger T½


Kortisons effekter p immunsystem

Forts. MethotrexateBiverkningar bl a:- Leukopeni (sällsynt)- Interstitiell pneumonit (överkänslighets-reaktion) (sällsynt)(potentiellt farligt)Färre biverkningar med Folsyra-tillskott (tas icke-Methotrexate-dagar)


Kortisons effekter p immunsystem

Methotrexate – infektioner?Van der Veen. Ann Rheum Dis 1994;53:224Prospektivt under 1 år, 77 RA med Mtx, 151 utanRelativ risk 1,5 för infektion hos Mtx-behandladeEj svåra infektioner (Hud RR 2,2, luftvägar RR 1,4)Doran. Arthritis Rheum 2002;46:2294 Ej ökad infektions-risk med Mtx (609 patienter)Boerbooms. Semin Arthritis Rheum 1996;25:357Infektionsfrekvens högre vid svår RAEj skillnad i infektionsfrekvens Methotrexate – ImurelSingh. J Rheumatol 1991;18:188Klinisk databank 2479 patienter. Högre infektions-incidens med Mtx?Metodologiska problem?Slutsats: Methotrexate vid RA – låg infektionsrisk


Kortisons effekter p immunsystem

Methotrexate vid ortopedisk op?Grennan. Ann Rheum Dis 2001;60:214Prospektiv randomiserad studie, tillräckligt stor88 med Mtx hela tiden2% infektion/kir. kompl.72 utan Mtx 2 veckor före + efter 15%228 helt utan Mtx10,5%4 andra studier (2 prospektiva + 2 retrospektiva) 332 op. med kontinuerlig Mtx versus 210 utan Mtxpostop komplikationer i 7% resp. 5% (ej signifikant skillnad)Några mindre studier antyder ökad risk med Mtx vid op.Perop. utsättning rekommenderas ofta – saknar vetenskaplig grund


Methotrexate och opportunister

Methotrexate och opportunister

Fallbeskrivningar finns – ej vanligt

Ofta kombination med kortison men inte alltid


Kortisons effekter p immunsystem

RA-patient -33

RA debut 1984

Diabetes med neuropati

Prövat Plaquenil, Ridaura

1999 byte till Methotrexate + Prednisolon

Recidiverande hud-infektioner (fingrar, tår)


Ra patient 33

RA-patient -33

2002-01-26:

frossa, 38,5º, hosta, dyspné, CRP 325

ökade artralgier f.f.a. vä fotled och hö knä

Zinacef iv, dubblerad Prednisolondos

B-odl: staf aureus i 4/4 flaskor

2002-01-30:

Led pkt hö knä visar purulent ledvätska,

led-vita 174, laktat 34,3, glukos 5,3 (blod 20,8)


Kortisons effekter p immunsystem

RA-patient -33

Odling ledvätska:

staf aureus, S för cefuroxim, oxacillin, fucidin

Ekvacillin + Spoldrän på ortopeden

Senare p.o. Heracillin + Fucidin drygt 3 månader

Methotrexate ut, Salazopyrin insätts


Kortisons effekter p immunsystem

RA-patient -33

2003-03-25 (ca 1 år senare):

Op knäprotes hö, preop skott Ekvacillin

Inga komplikationer

2003-05:

RA ej under kontroll - byte Salazopyrin till Arava

Bra effekt


Ra patient 331

RA-patient -33

Sensmoral:

Exempel på septisk artrit vid RA

Gick bra att sätta protes i tidigare infekterad led

Ej mjukdelsinfektioner då Methotrexate ersattes


Kortisons effekter p immunsystem

ImurelVid RA sannolikt inte ökad infektionsriskJ Rheumatol 1991;18:188Rheum Dis Clin North Am 1997;23:219CAVE leukopeni! (motverkar bildning av bla vita)OBS Feber, utslag, pancreatit möjliga biverkningarOBS Extrapolera inte från transplantation!


Kortisons effekter p immunsystem

SalazopyrinEj ökad infektionsriskBiverkningsrisker bl a:- Leukopeni – ovanlig överkänslighetsreaktion- Hudutslag, ev med feber


Arava leflunomid

Arava = leflunomid

RA-preparat

Ej ökad infektions-risk

Biverkningar – bla levernekros


Kortisons effekter p immunsystem

Behandling mot TNF-a(Tumörnekros faktor alfa)1.Enbrel (etanercept) TNF-alfa-receptor kopplad till Fc-delen av humant Ig2. Remicade (infliximab) Antikroppar mot TNF-a 3. Humira (adalibumab)


Kortisons effekter p immunsystem

TNF-a- Viktigt pro-inflammatoriskt TH1-cytokin- Essentiellt för granulom-bildning- Bidrar till att intracellulära bakterier avdödas- Hämmar T-cellsfunktionTNF-blockad kan förbättra T-cellsfunktion vid RA – effektivare infektionsförsvar?


Kortisons effekter p immunsystem

Ökad infektionsrisk vid Enbrel?1. Nej (Fleischman et al. Drug Saf 2002;25:173-97)2. 2,9% allvarliga biverkningar (flesta infektioner) (Philips et al. Arthritis Rheum 2002;47:17-21) retrospektiv us av 180 patienter - psoasabscess med atypiska mykobakt- septiska artrit - septisk höft-protes- bakteremi


Kortisons effekter p immunsystem

Ökad infektionsrisk av Remicade?Kliniska studier: 32% infektioner vid Remicade, 22% vid placebo5% allvarliga infektioner vid RemicadeAlla biverkningsrapporter tom maj -01 (av ca 147 000 pat.):70 TBC, varav 40 extrapulmonella TBCMedian 12 veckor efter behandlings-start(N Engl J Med 2001;345:1098-104)Europa 2004: 0,6 TBC per 1000 patienter med TNF-blockad


Kortisons effekter p immunsystem

Ökad infektionsrisk vid Humira?Ej ökad infektionsfrekvensWeinblatt 2003Furst 2003TB-fall finns beskrivna


Kortisons effekter p immunsystem

Erfarenheter av TNF-blockad - Sydsvenska registretEj ökad risk för svåra infektioner vid TNF-blockad (när man korrigerat för att dessa pat. har en svårare RA)Ej skillnad i frekvens - septisk artrit- sepsis- meningit


Kortisons effekter p immunsystem

TNF- blockad och tuberkulosRisken för aktiv TBC hos patienter som tidigare haft TBC är inte oväsentlig.De flesta fallen finns rapporterade för Remicade. För Enbrel och Humira - fåtal fall rapporterade.


Kortisons effekter p immunsystem

Rekommendationer före insättning av TNF- blockad- Utförlig anamnes om tbc-exposition (äldre patienter, invandrare från länder med tbc-förekomst) - Lung-rtg (högst 6 mån gammal) med frågeställningen tecken på aktuella el. gamla tbc förändringar.- Patienter som är födda efter 1975 (då Sverige upphörde med BCG-vaccinering): PPD före start av TNF- blockad.- I följande situationer kontakt/ remiss lungspecialist för ställningstagande till kemoprofylax:a. Tidigare tbc-smitta eller otvetydig tbc-exposition i anamnesen.b. Aktuell lung-rtg visar tecken på tidigare genomgången tbc-infektion.c. Oväntat kraftig PPD-reaktion (  10 mm ovaccinerad,  15 mm tidigare vaccinerad).


Effekt av tb profylaktiska tg rder

Effekt av TB-profylaktiska åtgärder

Carmona. Arthritis Rheum 2005;52:1766

Spanska registret - Anti-TNF vid RA

2002 infördes TB-profylaktiskt program

324 patienter behandlade 9 månader med Isoniazid profylaktiskt

- Före 2002 relativ TB-risk 20,9 jfrt normalbefolkning

- Efter nya rutiner 2002risk för aktiv TBC minskade med 78%

(=risken för RA-patienter utan anti-TNF)


Kortisons effekter p immunsystem

Hur länge sitter effekten i?Remicade T½ 8 -9,5 dygn (ges i regel var 8:e vecka)EnbrelT½ 3 dygn (ges 2 ggr/vecka)HumiraT½ 14 dagar(ges varannan vecka)Slutsats: Sätt ut Remicade längre tid vid komplikation


Sammanfattning tnf blockad

Sammanfattning TNF-blockad

Ej ökning svåra infektioner

Ökad risk TBC – tänk profylaktiskt

Sannolikt lite ökad frekvens lindriga infektioner


Kortisons effekter p immunsystem

SendoxanAlkylerande cytostatikumEffektivt vid vaskulit, SLEAlt. 1: Intravenöst intermittent var 3:e vecka15 mg/kg kroppsvikt, reduktion för ålder o. njurfunktionAlt. 2: Tablett Sendoxan kontinuerligt 1-2 mg/kg kroppsviktTabletter - högre infektions-risk jfrt med i.v. intermittent


Kortisons effekter p immunsystem

Profylax mot opportunisterPneumocystisT Bactrim forte 1 varannan dag (alt. Pentacarinat) minskar även risken för: Listeria, Nocardia, Toxoplasma, UVI Sendoxan-behandlade - så länge Prednisolon >15mg(Reumatologen, Linköping)CMV-profylax ej inom reumatologi


Kortisons effekter p immunsystem

Sandimmun (Cyclosporine A)Hämmar lymfocyterIL-2-effekter blockerasTransplantationspreparat Även SLE, kombination vid RAMer opportunist-infektioner ju mer lymfocyt-hämning


Kortisons effekter p immunsystem

Cellcept (mycophenolate)Selektiv effekt på lymfocyters syntes av nukleotider (för tillverkning av lymfocyt DNA)Liknar Imurels effekt men påverkar ej granulocyter – mindre risk för bakteriella infektionerTransplantations-preparatMycket intressant vid SLE


Kortisons effekter p immunsystem

Grov skattning av risk med anti-inflammatoriska läkemedel Låg infektionsrisk:Methotrexate KlorokinSalazopyrinGuld tabletter Arava (men lever-risk!)ReumaconHögre infektions-risk:Sendoxan dagligen(Sendoxan iv intermittent mindre risk)LeukeranHög dos Kortison!!! Imurel (?)


Kortisons effekter p immunsystem

Fall, man -67Flera tarmresektioner under 20 år pga diagnos CrohnFörstorad mjälte och lätt leukopeni, trombocytopeniSynnedsättning pga aktuell retinal sjukdom - vaskulit?Medicin:Prednisolon ca 10mg + Imurel 50mg sedan längeTillägg av SandimmunAktuellt:Utvecklar tarmblödningar - scopi: aftösa sår från mun till anusTorrhosta, dyspne, tilltagande lung-röntgen-förändringarInfektions-diagnos?


Kortisons effekter p immunsystem

971010


Kortisons effekter p immunsystem

971106


Diagnos cmv pneumonit aspergillus infektion behandling cymvene sporanox

Diagnos:CMV pneumonit+Aspergillus-infektionBehandling:Cymvene+Sporanox


Kortisons effekter p immunsystem

000207 - mår bra


Kortisons effekter p immunsystem

Slutsats- Även mindre doser av konventionella läkemedel kan hos predisponerade ge svåra opportunistiska infektioner- Flera agens samtidigt - ej ovanligt hos immunsupprimerade- Snabb och extensiv diagnostik + snabb behandling är livräddande


  • Login