La hemostasia consiste en una serie de mecanismos destinados a detener la pérdida de

1. La hemostasia consiste en una serie de mecanismos destinados a detener la pérdida de sangre de los vasos sanguíneos dañados. La hemostasia tiene tres pasos principales: 1. Vasoconstricción 2. Adherencia o activación plaquetaria, 3. Formación de fibrina.

2. Hemostasia Primaria Es la detención espontánea de las hemorragias por un vaso sanguíneo dañado. En condiciones normales el endotelio no es trombogénico. Luego las plaquetas se adhieren al colágeno vascular, se agregan unas a otras y forman un coágulo de fibrina. La respuesta inmediata luego de la injuria endotelial es la vasoconstricción.

4. Hemostasia Secundaria

5. Fibrinolisis Los fármacos fibrinolíticos aceleran el proceso endógeno de fibrinolisis efecto tiempo dependiente. Proceso de desintegración o lisis del coágulo de fibrina por acción de la plasmina. Depende del activador tisular del plasminógeno (t-PA).

6. Trombosis • Proceso patológico por el cual se ocluye la luz del vaso sanguíneo. • Trombos arteriales: predominan los agregados de plaquetas que predisponen a IAM, y ACV. • Trombos venosos: predominan las colas de fibrina unidas a la masa del trombo y se pueden generar embolias. TEP, TVP.

7. Trombosis Venosa en Adultos • La trombosis es el proceso patológico donde la sangre pasa de su estado líquido a solido pero lo hace en el momento, lugar y tiempo equivocados. • En Estados Unidos cada año se afectan 4.000.000 de personas por trombosis, el 50% fallecen por sus complicaciones. • Los trombos venosos se originan en las cúspides de las válvulas de las venas profundas de la pantorrilla o en los senos venosos musculares, desde donde son desencadenados por la estasis. • Los eventos venosos se asocian a embarazo, cirugía, trauma, cáncer, inmovilidad, sepsis, insuficiencia cardiaca, obesidad, síndrome nefrótico, insuficiencia venosa y al uso de anticonceptivos orales. Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

8. Fármacos que Inhiben la Hemostasia Primaria

9. Antiagregantes Plaquetarios Inhibidores de Tromboxanos Reducen la formación de TXA2 por inhibir la COX-1 plaquetaria. El prototipo es el ASA 100mg. Uso principal: profilaxis primaria del IAM y del ACV. Toxicidad principalmente Gástrica por hemorragia de TGI.

10. Antiagregantes Plaquetarios Inhibidores de ADP inhiben en forma selectiva la unión del fibrinógeno al receptor plaquetario IIB/IIIA, inducida por el ADP. Usos: prevención secundaria de ACV e IAM, reducción de complicaciones en pacientes con angioplastia coronaria- stent.

11. Antiagregantes Plaquetarios Inhibidores de la Glicoproteína IIb/IIIa Prototipo: Abciximab, tirobifan,lamibifan IV en pacientes con angioplastias coronarias reducen la incidencia de eventos isquémicos agudos. Antagonistas del receptor plaquetario IIB/IIIA e impiden la unión del fibrinógeno

12. Fármacos que Inhiben la Hemostasia Secundaria

13. Definición de Términos

14. Heparina no Fraccionada • Mezcla heterogénea de mucopolisacáridos sulfatados que • contiene residuos de D-glucosamina y ácido D-glucurónico. • Se une a las superficies de las células endoteliales . • Su actividad depende del inhibidor Antitrombina III. • Los pesos moleculares varían entre 12000 y 15000 daltons. • Prototipo: Heparina Sc.

15. Mecanismo de Acción HNF La heparina acelera la velocidad de reacción de la ATIII con la trombina y otros factores de la coagulación. La HNF tiene mas efecto anticoagulante que antitrombótico. Acelera 1000 veces la reacción entre ATIII y factor IIa.

18. Heparina de Bajo Peso Molecular • Variante de las heparinas. • Se caracteriza por tener menor cantidad de enlaces glucosídicos en su molécula. • Tienen mayor afinidad por el Factor Xa, inhibiéndolo. • Prototipos • Enoxaparina, Dalteparina • Son de aplicación subcutánea únicamente.

19. Farmacocinética HNF, HBPM • Las heparinas son moléculas ácidas e • Hidrosolubles. • Las HBPM tienen mejor Bd por vía s.c • (87%) que las HNF (solo uso i.v). • El tiempo de vida media plasmática es • mayor para las HBPM ( 12-24h). • Las HNF por vía i.v tienen inicio rápido y efecto corto. • El metabolismo de las HNF es hepático, mientras las HBPM es renal. • Se administran en forma Subtcutánea (HBPM) o Intravenosa (HNF) • La dosis de las heparinas está dada en Unidades Internacionales (U). • Las HBPM NO NECESITAN MONITOREO, al ser más seguras por su unión al Factor Xa. • Las HNF NECESITAN MONITOREO CON TPT (TTPA) al unirse potentemente a la ATIII.

23. Efectos Adversos HNF, HBPM • Hemorragias (10-30%), mayor riesgo en • ancianos, alcohólicos crónicos. • Trombocitopenia (25%) reversible, • transitoria y menor con las HBPM. • Osteoporosis, relación con dosis y tiempo • Reacciones alérgicas cutáneas • Resistencia a la heparina • Tener en cuenta que.. • Estos Efectos Adversos son más comunes con las HNF. • En IRC no están indicadas las HBPM, pero si las HNF.

24. En sobredosis por heparinas, el antídoto es SULFATO DE PROTAMINA O PLASMA FRESCO CONGELADO!!!! En sobredosis por Cumarinas, el antídoto es Vitamina K o Plasma fresco congelado!!!!

25. Usos Clínicos HNF, HBPM • Profilaxis de TVP en pacientes con cirugías • ortopédicas, hospitalizados, inmovilizados. • Tratamiento de la TVP con o sin embolia • Pulmonar. • Profilaxis de tromboembolismo en caso de fibrilación auricular, angina inestable, en angioplastias coronarias. • Para anticoagulación en embarazadas. • En circuitos extracorpóreos: hemodiálisis, • máquinas de derivación cardiopulmonar

26. Cumarinas • Prototipo principal Warfarina • Descubierto en veneno para ratas. • Utilizado principalmente para la anticoagulación crónica (post evento trombótico venoso o arterial). • Tiene efectos solo “in vivo” • Necesita Monitoreo constante con INR (TP) entre 2 y 3.

27. Mecanismo de Acción Warfarina Inhibidor competitivo de la vitamina K, se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa. Inhibe la activación (carboxilación) de los factores II, VII, IX y X de la coagulación y de las proteínas C y S

28. Farmacocinética de la Warfarina • Tiene bajo peso molecular, muy liposoluble. • Absorción gastrointestinal completa. • Alta unión a la albúmina plasmática. • El efecto anticoagulante de la warfarina • demora entre 3 a 7 días en manifestarse. • Existen numerosas interacciones • farmacológicas que afectan la Bd y el tiempo de vida media de la warfarina. • No se utiliza en eventos trombóticos agudos. • En presencia de otros fármacos, se comporta como Inductor e Inhibidor enzimático, interfiriendo con el metabolismo. • Algunas interacciones: ASA, Cefalosporinas, Amiodarona, Fluconazol.

29. Efectos Adversos de la Warfarina • Hemorragias • Necrosis cutáneas • Teratogenicidad: malformaciones óseas

30. Usos Clínicos de la Warfarina • Profilaxis y tratamiento de • tromboembolismo venoso: uso de • heparina (SC/IV) al inicio, luego seguir • con warfarina (INR 2-3). • Para anticoagulación crónica en pacientes • de alto riesgo: con fibrilación auricular , • con angioplastia coronaria, con angina • inestable, válvulas cardíacas mecánicas • posterior a IAM. • Recordar que hay que monitorizarlo con INR. • Útil en patologías autoinmumes que cursan con trastornos trombóticos: Síndrome antifosfolípido.

31. En caso de usar warfarina - iniciar con 5 mg/d x 3 días. Control al cuarto día. - En mayores de 80 años, iniciar con 3mg/día y control el tercer día Recomendaciones de ajuste de pauta sucesiva • Si al 4º día INR 1,3 - 1,6, mantener la misma dosis 4 a 5 días más y observar si se va aproximando al nivel terapéutico, introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente. • Si al 4º día, el nivel está entre 1,7 – 1,9 continuar 4-5 días más alternando 2,5 y 5 mg. • Si al 4º día, el INR es >2, suprimir la administración durante 1 o 2 días (dependiendo de la prolongación), y continuar con dosis de 2 mg o menor durante 4 -5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente. • Si al 4º día, el INR es < 1,3; aumentar a 7,5 mg/d durante 4-5 días introduciendo aquí pequeños incrementos o reducciones ajustando semanalmente.

34. Nivel del INR en Tromboprofilaxis Secundaria En pacientes con Eventos Venosos previos, se recomienda que la dosis de los antagonistas orales de la vitamina K, sea ajustada para mantener un INR de 2,5 (rango, 2,0 a 3,0) para todos los períodos de tratamiento (Grado 1A). En pacientes con eventos venosos no provocados, debe determinarse el INR frecuentemente para monitorizar el tratamiento, después de los primeros 3 meses de anticoagulación convencional con INR, 2,0 a 3,0. No se recomienda antagonistas orales de la vitamina k de alta intensidad en pacientes con INR 3,1 a 4,0 en comparación con un INR de 2,0 a 3,0 (Grado 1A). Prevention of Venous ThromboembolismAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

40. Fibrinolíticos Prototipos: Estreptoquinasa, Uroquinasa y alteplasa (t-PA). Son enzimas proteolíticas, que activan la conversión de plasminógeno a plasmina. Uso: vía IV en pacientes con IAM reciente, embolia pulmonar y trombosis

41. Ácido Tranexámico Bloquea el punto de enlace de la plasmina a la fibrina. De este modo se bloquea el efecto normal de la plasmina, la disolución de coágulos (fibrinólisis). • Indicaciones • Extracción dental o hemorragias en las encías en caso de hemofilia. • Hiperfibrinólisis generalizada o local. • Antídoto para fibrinolíticos. • Efectos adversos • Reacciones alérgicas • Formación de trombos. • Fibrilación auricular. • Trastornos visuales.

42. Tromboprofilaxis Venosa en Adultos Definición Contraindicaciones Conjunto de medidas farmacológicas y no farmacológicas que tienen como objetivo prevenir la trombosis venosa y arterial. La aplicación insuficiente de estas medidas lleva al desarrollo de eventos potencialmente letales como el TEP, ECV Isquémica, e IAM. • Pacientes con hemorragia activa. • Antecedentes de alergias a los medicamentos. • Creatinina > 2.5 en ellos es preferible el uso de HNF. • El uso de profilaxis mecánica (no farmacológica) debe restringirse para pacientes en los cuales el uso de anticoagulantes está contraindicado. (Grado 1C). Harrison, Principios de Medicina Interna, 17a Edición. Trombosis venosa

43. Medicamentos Utilizados Las heparinas son semejantes pero no iguales de tal forma que es importante considerar cada fármaco de forma individual y no como miembros intercambiables de un mismo grupo terapéutico. En caso de sospechar trombocitopenia por heparina esta se debe suspender de inmediato solicitar anticuerpos contra el factor IV plaquetario e iniciar de forma inmediata antagonistas de la trombina. Están contraindicados los concentrados de plaquetas. En caso de hemorragia el sulfato de protamina es útil en las primeras 8 horas de haber administrado la última dosis de HBPM. La dosis es de un 1mg de protamina por cada 100ui de anti factor Xa aplicadas. Prevention of Venous ThromboembolismAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

44. Duración de la Tromboprofilaxis Venosa secundaria American Society of Hematology, Duration of Anticoagulation Therapy for Venous Thromboembolism, 2008

45. Tromboprofilaxis en Pacientes Médicos Prevention of Venous ThromboembolismAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

46. Tromboprofilaxis en Pacientes Quirúrgicos Prevention of Venous ThromboembolismAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

47. Tromboprofilaxis en Pacientes Quirúrgicos Prevention of Venous ThromboembolismAmerican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) 2008.

48. Preguntas 1 Paciente de 20 años que acaba de salir de cirugía ortopédica, por sufrir fractura de tibia y fíbula en accidente automovilístico . Debido al absoluto reposo en cama de este paciente, el anticoagulante que se debe utilizar como profilaxis de evento trombótico es: a. Warfarina b. Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina) c. Estreptoquinasa d.Clopidrogel • El antídoto para la sobredosis por warfarina es: • Sulfato de protamina • Vitamina K o Plasma fresco congelado • Heparina • Naloxona

49. Preguntas 2 • Una de las siguientes relaciones es incorrecta con respecto a la anticoagulación: • Warfarina se monitoriza con TP (INR) • Heparinas de bajo peso molecular se monitorizan con TPT (TTPA) • Heparinas no fraccionadas se monitorizan con TTPA • Heparinas de bajo peso molecular no se monitorizan • Paciente de 60 años de edad, ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor retroesternal opresivo, que se irradia a mandíbula y brazo izquierdo, disnea, diaforesis intensa y una PA: 160/110. Se le ordena un EKG y se diagnostica IAM con elevación del segmento ST. El medicamento que se podría agregar a este paciente para destruir el coágulo que está obstruyendo la arteria coronaria es: • Estreptoquinasa • Warfarina • Heparina • ASA

50. Caso clínico Mujer de 45 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro clínico de 6 horas de evolución de dolor en miembro inferior izquierdo, acompañado de rubor, edema completo de la extremidad (Grado 4), sensación de calor y limitación en los arcos de movimiento. El médico de turno ordena un Eco dúplex venoso que muestra trombosis distal del sistema venoso profundo izquierdo. Responda las siguientes preguntas: 1. Impresión diagnóstica 2. Anticoagular Vs Profilaxis 3. Manejo Ambulatorio. ¿Se debe monitorizar tto?