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Anticoagulación

Anticoagulación. Sergio Marissi. Definiciones y aspectos básicos. Alteración del flujo. Hiper coagulabilidad. Lesión endotelial. Mecanismos de hemostasia. Vasoconstricción capilar que reduce la perdida de la sangre y disminuye el flujo sanguíneo por el sitio de la lesión.

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Anticoagulación

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Presentation Transcript

  1. Anticoagulación Sergio Marissi

  2. Definiciones y aspectos básicos Alteración del flujo Hiper coagulabilidad Lesión endotelial

  3. Mecanismos de hemostasia • Vasoconstricción capilar que reduce la perdida de la sangre y disminuye el flujo sanguíneo por el sitio de la lesión. • La adhesión y agregación de plaquetas en la pared del vaso lesionado, que constituye la hemostasia primaria. • La activación de los factores de la coagulación que provoca la formación de una red estable de fibrina sobre el trombo plaquetario o hemostasia secundaria. • Fibrinólisis.

  4. Mechanisms of Thrombus Formation. B Furie, Barb C. Furie. N Engl J Med 2008; 359:938-949

  5. Coagulación Sistema en cascada de proteínas, enzimas, cofactores e inhibidores que van a formar coágulos de fibrina •Requiere de plaquetas y 15 factores •Los pasos finales son: Protrombina Trombina Fibrinógeno Fibrina

  6. La sangre cambia desde un estado fluido a un estado de gel, como consecuencia del paso de fibrinógeno a fibrina: FIBRINOGENO (soluble) FIBRINA (insoluble) Coágulo blando Coágulo estable

  7. Cascada coagulación Intrinsic Pathway Extrinsic Pathway IX Tissue Factor + VII TF Pathway Contact X TF-VIIa XI PL Common Pathway XIIa HKa Prothrombin XIa PL (Tenase) IXa PL VIIIa Xa XIII Va (Prothrombinase) Thrombin Protein C, Protein S, Antithrombin III XIIIa Fibrinogen Fibrin (weak) Fibrin (strong)

  8. Trombosis vs. hemorragia.

  9. Vit K II VII IX X

  10. Mecanismo de acciónVit K

  11. Mecanismos de la Trombosis Factores Pro-agregantes: •Daño Endotelial •Adherencia, activación y agregación plaquetaria y por ende Vasoconstricción •Cascada de la coagulación, donde la Trombina producirá Fibrina (esqueleto del trombo).

  12. Mecanismos de la Trombosis Factores Antiagregantes: • Ante ENDOTELIO INTACTO: • •PROSTACICLINA (antiagregante) • •OXIDO NITRICO (vasodilatador) • •Activador Pt (fibrinolítico) • •TROMBOMODULINA (antitrombótico)

  13. Clínica de Anticoagulación, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 2005

  14. Ruptura de placa y aterotrombosis Plaquetas Agregadas Fibrina Macrofagos Facatores tisulares

  15. Agentes Antitrombóticos : Mecanismo de Acción •Anticoagulantes: previenen la formación y extensión del coágulo •Agentes Antiplaquetarios: Interfieren con la activación y agregación plaquetaria •Agentes Trombolíticos: Disolución de los trombos existentes.

  16. Anticoagulantes orales

  17. Antagonistas de vitamina K INHIBE LA CARBOXILACION DE LOS FACTORES DEP DE VITAMINA K Y PROTEINAS C, S Y Z

  18. Warfarina • Las dosis de warfarina disminuyen la cantidad total de los factores de coagulación vitamina K-dependientes. • •La vitamina K es un cofactor esencial para la síntesis ribosómica de los factores de coagulación vitamina K-dependientes. • •En consecuencia, el resultado es una depresión secuencial de las actividades de los factores VII, IX, X y II.

  19. Warfarina Desarrollado como rodenticida (WARF). • 60 años de uso clínico. • Bloqueo de la epoxidación de la vitamina K. • S-Warfarina la forma más activa. • Metabolismo hepático. • Estable en pacientes con falla renal. • Única probada en pacientes con válvulas mecánicas. • Evaluada en pacientes embarazadas.

  20. Múltiples interacciones. • Variación de niveles. • Rango terapéutico estrecho. • Anticoagulación no predecible, necesidad de monitoreo. • Modificación de la respuesta por variaciones genómicas del CYP2C9 y VKORC1.

  21. N Engl J Med 2003;349:675-83.

  22. Inhibición de la función plaquetaria: AINES, penicilinas a altas dosis Aumentando el riesgo de sangrado.

  23. Inicio de la terapia

  24. INR

  25. Frecuencia del monitoreo

  26. Sobreanticoagulación •INR >4 sin sangrado: omitir una o varias dosis • –1 mg VO vit K, no en pacientes con protesis o FA. • – Dosis mayores pueden ocasionar resistencia a la anticoagulación. Con sangrado • –Vit K es inadecuada, tarda 12- 24hrs • –Correccion con plasma o CCP

  27. N Engl J Med 2003;349:675-83.

  28. Heparina

  29. La heparina se combina con la antitrombina III inhibiendo la trombosis por inactivación de los factores IX, X, XI y XII

  30. Heparina

  31. Farmacocinética •Se une a varias proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, lo que contribuye a su complicada farmacocinética. •La fase saturable se debe a la unión de la heparina a los receptores en las células endoteliales y macrófagos. •La vida media del fármaco depende de la dosis administrada .

  32. Heparina

  33. Limitaciones manejo con heparina Resistencia a heparina Osteoporosis • Pacientes que requieren dosis inusualmente altas • Deficiencia de AT • Aumento en la aclaración de heparina, • Aumento en los niveles de proteinas fijadoras • Aumento del factor VIII y/o fibrinógeno anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 caída del 50% 5 a 14 días Inactivación Hep y sobreexpresión de trombina IAM, TVP, TEP hemorragias son infrecuentes Rev EspCardiol. 2007;60(10):1071-82

  34. Heparina Bajo Peso Molecular • Menor adherencia a proteínas no especificas • Depolimerización enzimática • Las unidades no son intercambiables • Mas seguras y efectivas que la heparina • Mejor biodisponibilidad que la heparina SC • Depuración renal • No es necesario la monitorización pero se hace con niveles de anti-Xa 0,6 – 1U/ml

  35. HBPM diferencias HNF

  36. HBPM

  37. Fondaparinux

  38. Sangrados

  39. Reversión Sangrados • Plasma fresco congelado: anti coagulación de urgencia. • Concentrado de protrombina: mas efectivo 3 factores: II, IX, X 4 factores: II, IX, X prot C y S SANGRADO ACTIVO: FACTOR VII ACTIVADO.

  40. Nuevos anticoagulantes • Desarrollados en los últimos 10 años. • Ximelagatran. • Desarrollo de nuevos blancos terapéuticos. • Indicados en fibrilación auricular no valvular. • Dabigatran y Rivaroxaban aprobados para uso terapéutico. • Apixaban estudios de fase III. • Endoxaban estudios de fase III en curso.

  41. Nuevos anticoagulantes Vs Warfarina

  42. Dabigatran • Dosis de 75 – 110 mg/día. • Porcentaje anual de evento isquémico o stroke: 1.69% con warfarina y 1.53% con 110 mg/día, no fue inferior. • A los 6 meses reducción en 21.9.% vs 16.1% warfarina • No sangrado mayor. • no hay evidencia que indique el manejo ante sangrado. • Esperara que por tiempo de vida media disminuya. • No hay antídoto. • Manejo empírico. • Prodroga. • Uso en TEV, FA no valvular • Dosis 150 mg - 220 mg día en TEV • 110 – 150 mg FA. • CYT P450: Amiodarona, verapamilo y claritromicina. • Inhibidores de la glicoproteína P: quinidina y ketoconazol

  43. Rivaroxaban • Uso para prevención de TEV para pacientes que serán sometidos a cx ortopédica. • Mas efectiva que las heparinas de bajo peso molecular. Inhibidor selectivo, competitivo y reversible del factor Xa y al complejo protrombina . Se une a proteínas plasmáticas 92 – 95%.

  44. Inhibición Plaquetaria por la Aspirina: • El ácido acetil salicílico (Aspirina) acetila de forma irreversible a la ciclooxigenasa . Interrumpe la producción de TROMBOXANO A2 y actúa como agente antitrombótico indirecto.

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