Prof. Dr. Ilyés István Debreceni Egyetem Orvos – és Egészségtudományi Centrum Családorvosi Tanszék

1. Népegészségügyi medicinaCsaládorvoslás blokkKardiovaszkuláris rizikótényezők felismerése és a kardiovszkuláris kockázat becsléseDaganatos betegségek szűrése, az alapellátás feladatai Prof. Dr. Ilyés István Debreceni Egyetem Orvos – és Egészségtudományi Centrum Családorvosi Tanszék

2. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők I • Életkor: - férfiak 45 év fölött - nők 55 év fölött - korai menopausa • Korai kardiovaszkuláris betegség a családban: - férfiak 55 év alatt - nők 65 év alatt • Dohányzás • Hypertónia • Mozgásszegény életmód • Egészségtelen táplálkozás • Elhízás

3. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők II. • Magas össz-koleszterin szint, magas LDL-C szint • Alacsony HDL-C szint • Magas Tg szint • Kiegészítő lipid paraméterek: - kisméretű LDL-C - lipoprotein (a) - apolipoprotein-eltérések

4. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők III. • Insulinrezisztencia, hyperinsulinaemia • A glucoreguláció zavarai: IFG, IGT • 2 típusú diabetes mellitus • Alvadási faktorok - thrombocyta hyperreaktivitás - fibrinogen • Emelkedett homocystein szint • C-reaktív protein, gyulladásos markerek • Chlamidia fertőzés

5. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban I. • Dohányzás: opportunista stratégia, szisztematikus vizsgálat • Alkoholdependencia: opportunista stratégia, szisztematikus vizsgálat • Hypertónia: opportunista stratégia, felderítés szakmai ajánlás szerint • Obezitás: célzott vizsgálat, szakmai ajánlás • Táplálkozási szokások: célzott tájékozódás • Fizikai aktivitás, fittség: célzott tájékozódás

6. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban II. • Dyslipidaemia: szakmai ajánlás felnőttkorban 5 évenként nők: 45 év fölött évente férfiak: 35 év fölött évente célzott szűrés: - hyperlipoproteinaemia a családban - korai koronária-betegség a családban - koronária-betegség tünete - hyperlipoproteinaemia tünete - rizikófaktor, mely hyperlipoproteinaemiával társulhat

7. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban III. • A szénhidrát-anyagcsere zavarai: szakmai ajánlás 45 év felett 3 évenként hajlamosító tényezők: - családi előzmény - terhességi előzmény - centrális elhízás - más kardiovaszkuláris rizikó

8. Kardiovaszkuláris kockázati tényezők felismerése az alapellátásban IV. • Metabolikus szindróma: szakmai ajánlás - elhízás - hypertónia - glucoreguláció zavara - dyslipidaemia

9. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők együttes hatása II. • kockázati szintek–gyakorlati tapasztalatok alapján kis kockázat egyetlen rizikótényező közepes kockázat több rizikótényező diabetes mellitus nem áll fenn nagy kockázat atherosclerosisra fennállására utaló leletek diabetes mellitus fennállása

10. A kardiovaszkuláris kockázat becslése objektív módszerekkel • A kockázat becslése során figyelembe vett faktorok: - A páciens neme - A páciens életkora - A dohányzás ténye - Vérnyomás-értékek - Össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C - A diabetes fennállása vagy hiánya

11. A kardiovaszkuláris kockázat becslésének főbb módszerei • Framingham Health Study pontrendszere • A Joint European Coronary Risk Chart • A SCOPE-tanulmány táblázatai • Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása

12. A Framingham Health Study pontrendszere • A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Kor, nem, HDL-C, dohányzás, szisztolés vérnyomás (kezeletlen, kezelt) • Kockázati szintek: 1-30%, az össz-pontszámból kalkulálva <15%, 15-20%, 21-30% > 30%

13. A Joint Eurpean Coronary Risk Chart módszer • A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, diabetes fennállása vagy hiánya, össz-koleszterin szint, vérnyomás - A becslés 10 évre előrevetítve a koronária eredetű szívbetegség kialakulásának kockázatát adja meg • Kockázati szintek: < 5%, 5-10%, > 10%-20%, > 20-40%, > 40%

14. A SCORE-tanulmány kockázatbecslési táblázatai • A becslésnél figyelembe vett szempontok: - Nem, életkor, dohányzás, össz-koleszterin szint vagy T-C/HDL-C arány, vérnyomás, az adott ország kardiovaszkuláris mortalitása - A becslés nem csak koronária eredetű szívbetegséget veszi figyelembe, hanem bármilyen eredetű kardiovaszkularis mortalitással számol • Kockázati szintek: < 1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%  15%

15. Hazai szakmai társaságok kockázatbecslési ajánlása • Kockázati csoportokat állít fel, egyrészt rizikótényezők fennállása alapján, Másrészt becsült kardiovaszkuláris kockázat alapján • Kockázati csoportok: - Nagy, közepes, kiskockázatú kategóriák

16. Kockázati besorolás I. I. Nagy kockázatú kategória I/1. Koszorúér-betegség, perifériás érbetegség, cerebrovaszkuláris szindróma I/2.Diabetes mellitus és metabolikus szindróma I/3. Tünetmentes, nagykockázatú állapot Fatális CV kockázat  5%/10 év T-C > 8 mmol/l, LDL-C > 6mmol/l RR> 180/110 Hgmm, BMI > 40 kg/m2

17. Kockázati besorolás II. II. Közepes kockázatú kategória Hypercholesterinaemia és további 2 vagy több rizikótényező III. Kiskockázatú kategória Hypecholesterinaemia önmagában Hypercholesterinaemia és további 1 rizikótényező

18. A kardiovaszkuláris kockázatbecslés előnyei • A páciens felvilágosítása • A kezelés kockázatnak megfelelő folytatásának lehetősége Hypertonia Dyslipidaemia Metabolikus szindróma/diabetes Obesitas • A páciens együttműködésének biztosítása

19. A kardiovaszkuláris kockázatbecslés alkalmazásának kérdései az alapellátásban • Választás az elfogadott kockázatbecslési eljárások közül • Az alkalmazás rendszerességének biztosítása: összehangolás a páciensek időszakos vizsgálatának rendszerével • A háziorvosi teamek felkészítése, a módszerek széleskörű alkalmazása

20. A daganatos betegségek szűrésének célja: • A tüneteket nem okozó daganatmegelőző állapotok felismerése • A daganatos betegségek korai stádiumban történő felismerése • Az Egészség Évtizedének Johan Béla nemzeti programja célkitűzései: a szervezett és célzott lakossági szűrővizsgálatok segítségével a 70 év alatti populációban a daganatos betegségek által okozott halálozás 10 év alatt 5-10 %-al mérséklődjön

21. A daganatos betegségek szűrésére alkalmazott módszerek követelményei • Amódszer legyen megbízható • Alkalmazása elfogadható mértékű megterhelést jelentsen • A célpopuláció részvétele a megfelelő mértékű legyen • A szövődmények aránya kicsi legyen • Amódszerhatásossága megfelelő legyen • A módszer alkalmazása költség-hatékony legyen

22. Az ún. szűrhető daganatos betegségek • Emlőrák A mammográfiával végzett emlőszűrés a mortalitást 30 %-al csökkenti • Méhnyakrák A szexuális aktivitás kezdetétől végzett rendszeres kolposzkópos és cytológiai vizsgálattal a mortalitás 40-80 %-al csökkenthető • Colorectalis rákok A rejtett bélvérzés kimutatásával a mortalitás 20 %-al csökkenthető

23. Az emlőrák szűrésének indokoltsága • Az emlőrák a nőket érintő legelterjedtebb rákfajta: évente több mint ötezer új megbetegedéssel számolhatunk • A szűrővizsgálat hatására számottevően csökken a halálozás, az ellátás iránti igény az egészségügyben, a betegség miatt szükséges rokkantosítási arány, • A korai és kevésbé radikális kezelés a megbetegedettek életminőségének javulását eredményezi

24. Az emlőrák szűrés módszerei I. • Az emlő önvizsgálata Populációs szűrővizsgálatra nem alkalmas - Egyéni értéke: az emlőelváltozások 90 %-át önvizsgálat alkalmával fedezik fel - Kivitelezés: havonkénti rendszeresség, a menses lezajlását követő napok egyikén, menopausában a hónap azonos napján • Orvosi emlővizsgálat: opportunista stratégiával végzett tapintásos emlővizsgálat - Értéke a szakszerűen kivitelezett önvizsgálattal lényegében azonosnak tekinthető - Felhasználható az önvizsgálat megtanítására és kivitelezése ellenőrzésére

25. Az emlőrák szűrés módszerei II. • Mammográfia - Általában a 40-45 éves életkortól kezdődően a 65-70 éves életkorral bezáróan javasolják az elvégzését - Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 45-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő - Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján - Az eljárás során a mammográfia végzése mellett szükség esetén az emlő ultrahangos vizsgálatára is sor kerül - Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst - Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik (az UH vizsgálaton túl vékonytű aspirációs illetve sebészi biopszia)

26. Az alapellátás feladatai az emlőrák szűrés megvalósításban I. • Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel • Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek részta szűrővizsgálaton • A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása • Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket • A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára

27. Az alapellátás feladata az emlőrák szűrés megvalósításban II. • A betegség fokozott kockázatával rendelkezők azonosítása és célzott egészségnevelés megvalósítása az alábbiak fennállása esetén: - elsőfokú rokonok fiatalkori emlőrákja - az első menstruáció 11 éves kor előtt - az utolsó vérzés 54 éves kor után - az első gyermek születése a 40 éves kor után - elhízás, egészségtelen táplálkozás, fokozott alkoholfogyasztás - orális fogamzásgátló alkalmazása, 10 évnél hosszabb hormonpótlás

28. A méhnyakrák szűrésének indokoltsága • A méhnyakrák praecancerosus állapotainak adekvát kezelésével lehetséges a rosszindulatú daganat kialakulásának megelőzése (kisfokú dysplasia 9 év alatt súlyos dysplasiává alakul, ebből 3 hó – 2 év alatt lesz rosszindulatú daganat) • A kolposzkópia és a cytológia együttes alkalmazásával a betegség mortalitása számottevően csökkenthető • A rákmegelőző állapotok korai felismerése az életminőséget kevéssé befolyásoló eljárások alkalmazását teszi lehetővé

29. A méhnyakrák szűrésének módszerei • A Papanicolaou-féle cytológiai vizsgálat (a Pap-kenet készítése és értékelése) A méhnyakrák szűrés bizonyítottan eredményesen alkalmazható módszere Az ún. Bethesda értékelési módszer az értékelés megbízhatóságát növelte • A kolposzkópiával együtt történő végzése a szűrővizsgálat megbízhatóságát fokozza, a teendők elbírálását egyszerűbbé teszi • A nőgyógyászati rákszűrés koncepciója Nemcsak a méhnyak, hanem a szeméremtest és a hüvely tüneteket nem okozó rákmegelőző állapotainak illetve korai rosszindulatú állapotainak felismerését célozza

30. A méhnyakrák szűrés megvalósítása • Általában a méhnyakrák szűrését a sexuális aktivitás megkezdésétől kezdődően a 65 éves életkorral bezáróan javasolják • Hazánkban a szűrővizsgálat végzését a 25-65 éves életkorú nők esetében rendelet írja elő, 3 évenként • Kivitelezése lakossági szűrővizsgálat keretében történik, berendelés alapján • A szűrővizsgálat során a cytológiai vizsgálatra mintavétel és kolposzkópia történik • Az eredményről a szűrőcentrum értesíti a pácienst • Szükség esetén további vizsgálatok szükségességéről is tájékoztatást ad, illetve gondoskodik azok elvégzéséről

31. Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban I. • Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálaton való részvétel fontosságának megértetése az érintettekkel • Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vegyenek rész a szűrővizsgálaton • Azon páciensek azonosítása, akiknek az érintett korosztályból nem kell részt venniük a szűrővizsgálaton

32. Az alapellátás feladata a méhnyakrák szűrés megvalósításban II. • A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása • Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket • A szűrővizsgálaton meg nem jelent páciensek azonosítása, figyelmük ismételt felhívása a megjelenés fontosságára

33. Colorectalis rákok szűrésének indokoltsága • A rákmegelőző állapotok (polipok) vagy korai stadiumban lévő daganatok kimutatása (a colorectalis rákok 95 %-a jóindulatú adenomatosus polypból keletkezik, a malignus átalakulás lassú, átlagosan 10 év alatt következik be, a kockázat összefügg a polyp méretével) • A colorectalis rákok mortalitása szűrővizsgálattal jelentékeny mértékben csökkenthető • a korai stádiumban időben történő felfedezés a jobb életminőséget biztosító módszerek alkalmazását teszi lehetővé

34. A colorectalis rákok szűrésére alkalmas módszerek • A rejtett vérzés vizsgálata székletből • Flexibilis szigmoidoszkópia • Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása • Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára

35. A rejtett vérzés vizsgálata székletből • A legszélesebb körben a guajakol alapú vizsgálatot alkalmazzák, több székletmintából több vizsgálat végzése szükséges • A vizsgálat nem elég szenzitív, az adenomatosus polypoknak csak egy részét mutatja ki • Diétás tényezők (húsfogyasztás), más eredetű gastrointestinális vérzés (non-steroid gyulladásgátlók alkalmazása) álpozitív eredményt okozhat • A vizsgálat jelentős korlátja lehet a rossz beteg-complience is

36. Flexibilis szigmoidoszkópia • A módszerrel a disztális vastagbéldaganatok akár 60 %-a is felismerhető • A disztális rosszindulatú tumorok mortalitását 60-85 %-kal csökkenti • A kivitelezés egyszerű, nátrium-foszfát előkészítést igényel (beöntés- vagy per os) • Polyp vagy daganat észlelése az egész vastagbél átvizsgálását igényli

37. Az okkult vérzés vizsgálata és a flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása • A két vizsgálat kiegészíti egymást: negatív szigmoidoszkópia mellett okkult vérzésre utaló eredmény proximális tumorra utal, szigmoidoszkópia nem vérző disztális tumort is kimutathat

38. Kolonoszkópia végzése szűrővizsgálat céljára • A kolonoszkópia a vastagbél vizsgálatának a legmegfelelőbb módja • A kolonoszkópiával felismert adenómák kimetszése 76-90 %-al csökkenti a rosszindulatú daganatok előfordulását • A módszer korlátozott elérhetősége, az előkészítés nehézsége, az esetleges szövődmények akadályozzák a széleskörű alkalmazást

39. A colorectális rákok szűrése a gyakorlatban • Az 50 évesnél fiatalabb életkorban a betegség veszélye nem olyan nagy, hogy érdemes lenne széleskörű szűrővizsgálatot végezni • Az elsőként ajánlott megoldás a rejtett bélvérzés vizsgálata évenként • A másodsorban ajánlott módszer az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia • Előnyös lehet az évente végzett rejtett bélvérzés vizsgálat és az ötévente végzett flexibilis szigmoidoszkópia kombinálása • Ajánlják, de kevés helyen végzett ötévenkénti kolonoszkópiát is

40. Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában I. • Célszerű egészségnevelési tevékenység, a szűrővizsgálat fontosságának megértetése az érintettekkel • Annak elősegítése, hogy az érintett korosztály tagjai minél nagyobb arányban vállalják a szűrővizsgálban való közreműködést • Részvétel a szűrővizsgálat technikai megvalósításában (mintavételi eszközök kiosztása, használatuk megtanítása) • A szűrővizsgálaton részt vettek eredményeinek nyilvántartása

41. Az alapellátás feladata a colorectális daganatok szűrésének megvalósításában II. • Annak elérése, hogy a pozitív eredménnyel rendelkezők vegyék igénybe a szükséges további vizsgálati lehetőségeket • Törekvés a szűrővizsgálatot nem vállaló páciensek későbbi megnyerésére • Figyelem a speciális kockázatú páciensek eltérő szűrési-követési szükségleteire (familiaris adenomatosus polyposis, herediter polyposissal nem összefüggő és a gyulladásos bélbetegségekkel összefüggő vastagbélrák)

42. A prostatarák szűrése • Indoka: - A betegség korai stadiumban gyógyítható - Döntően az 50 év feletti férfi populációt érinti • Módszer: - Rectalis digitalis vizsgálat (RDV), - Prostata specifikus antigén (PSA) meghatározása - 50-70 éves férfiak esetében évente, ha a PSA normális két évente végzendő • Az alapellátás feladata: - RDV végzése, PSA meghatározás végzése

43. Ajak és szájüregi daganatok, a bőr rosszindulatú daganatai • Ajak és szájüregi daganatok - Gyakorisága növekvő - Korai felismerés: szájüregi vizsgálat - A rizikó csoportok szűrésének fontossága • A bőr rosszindulatú daganatai - Melanoma malignum, basalioma - Korai felismerés: fizikális vizsgálat - A naevusok követése, UV expozició