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Pier Camillo Pavesi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna

Evento Formativo ANMCO su Embolia Polmonare e Ipertensione Polmonare. Pier Camillo Pavesi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna. Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea?. Bologna, 14 dicembre 2006.

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Presentation Transcript

  1. Evento Formativo ANMCO suEmbolia Polmonare e Ipertensione Polmonare Pier Camillo Pavesi U.O. Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea? Bologna, 14 dicembre 2006

  2. Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.

  3. Struttura eparina non frazionata (Peso molecolare medio di 15.000 dalton)

  4. Coagulation Cascade Intrinsic Pathway (surface contact) Extrinsic Pathway (tissue factor) XIIa VIIa XIa Heparin / LMWH(AT-III dependent) IXa Bivalirudin (direct antithrombin) Xa Intrinsic Pathway Thrombin (IIa) Extrinsic Pathway Fibrin Fibrinogen Thrombin-Fibrin Clot Final Common Pathway

  5. Meccanismo d’Azione dell’Eparina Non-Frazionata Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698

  6. Caratteristiche farmacocinetiche dell’eparina non frazionata Piastrine Antitrombina III Macrofagi Eparina entra in circolo Proteine che legano l’eparina Cellule Endoteliali Hirsh, J. et al. Circulation 2001;103;2994-3018

  7. Caratteristiche farmacocinetiche dell’eparina non frazionata Hirsh, J. et al. Circulation 2001;103;2994-3018

  8. Nomogramma Standard per Infusione Eparina Non Frazionata Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881

  9. Curva di Kaplan-Meier relativa al raggiungimento della soglia terapeutica 5000 U in bolo poi 1000 U/h Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881

  10. Nomogramma Basato sul Peso Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881

  11. Curva di Kaplan-Meier relativa al raggiungimento della soglia terapeutica 80 U/kg in bolo poi 18 U/kg/h 5000 U in bolo poi 1000 U/h Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881

  12. Eventi rilevati con le due modalità di infusione Raschke, R. A. et. al. Ann Intern Med 1993;119:874-881

  13. Limiti dell’eparina non frazionata • Variabilità della risposta anticoagulante • Breve emivita • Necessità monitoraggio della terapia • frequenti determinazioni aPTT • Effetti avversi • sanguinamenti • trombocitopenia eparino-indotta • osteoporosi

  14. Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.

  15. Passaggio alla TAO terapia eparinica sospensione dopo 24 h 4-5 gg Warfarin INR 2.0 5-10 mg terapia anticoagulante orale Haemostasis 1998

  16. Dose in relazione all’età Nomogramma per inizio TAOin paziente con TEV

  17. Management milestones in venous thromboembolism (VTE) Hyers, T. M. Arch Intern Med 2003;163:759-768.

  18. Caratteristiche farmacologiche dell’eparine a basso peso molecolare • Effetto anticoagulante correlato alla dose • Lunga emivita • Nessuna necessità di monitoraggio • Minori effetti collaterali • Possibilità di utilizzo anche fuori dall’Ospedale

  19. Meccanismo d’Azione dell’Eparina Non-Frazionata e dell’Eparina a Basso Peso Molecolare Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698

  20. Eparine a basso peso molecolare Weitz JI, NEJM 1997;337:688-698

  21. Confronto tra eparina non frazionata vs eparina a basso peso molecolare UFH LMWH Peso molecolare medio Anti Xa:IIa Rilascio TFPI Legame alle proteine, plasma & cellule Emivita Biodisponibilità dopo iniezione s.c. Correlazione dose-effetto Azione diretta sulle piastrine HIT Neutralizzazione da PF4 Neutralizzazione da protamina Neutralizzazione da eparinasi Aumento permaeabilità vascolare Osteoporosi Costi 15.000 1:1 + forte 1h 30% scarsa ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + 5.000 2-4:1 ++ debole 2-4 h >90% buona + + + + + + + +++

  22. Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico alla fine del trattamento Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183

  23. Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico e morte alla fine del trattamento Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183

  24. Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta TVE sintomatico e morte a 3 mesi Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183

  25. Eparine a basso peso molecolare (LMWH) vs eparina non frazionata (UFH) nella terapia dell’embolia polmonare acuta Sanguinamenti maggiori e minori Quinlan, D. J. et. al. Ann Intern Med 2004;140:175-183

  26. Recidiva di TVE Caratteristiche pazienti (45%) Merli, G. et. al. Ann Intern Med 2001;134:191-202

  27. Enoxaparina: incidenza di sanguinamenti maggiori nell’IRC clearance creatinina ≤ 30 mL/min vs clearance creatinina >30 mL/min Lim, W. et. al. Ann Intern Med 2006;144:673-684

  28. Terapia anticoagulante: eparina non frazionata endovenosa o a basso peso molecolare sottocutanea? Sostanziale uguaglianza relativamente all’efficacia tra LMW eparine e UF eparina.Ma con alcuni vantaggi a favore delle LMW: • Effetto anticoagulante più stabile e prevedibile • Facilità di somministrazione • via sottocutanea, • monitoraggio aPTT non necessario • Migliore profilo di sicurezza • Possibilità di trattamento a lungo termine (anche a domicilio)

  29. Conclusioni Le eparine a basso peso molecolarepossono sostituirele eparine non frazionatenei pazienti con embolia polmonare non critica • Ma attenzione a • insufficienza renale • obesità severa

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