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F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano

39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre 2005. ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELL’EMBOLIA POLMONARE. Moderatore: P. Zonzin. F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano. EP: problemi in campo.

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F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano

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  1. 39° CONVEGNO CARDIOLOGIA 2005 – MILANO 19-23 settembre 2005 ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DELL’EMBOLIA POLMONARE Moderatore: P. Zonzin F. Casazza, U.O. Cardiologia, H San Carlo, Milano

  2. EP: problemi in campo.. • Malattia quantitativamente“marginale” per il cardiologo, ma “rilevante” sotto il profilo clinico • Diagnosi spesso difficile-insidiosa • Competenze non chiaramente identificate • Patologia con molti “padri e madri” e quindi: un po’ orfana (Medici urgenza, Pneumologi, Geriatri, Vascolari ecc) • Carenza di percorsi diagnostico-terapeutici condivisi e periodicamente sottoposti a verifica • Idee poco chiare sul potere predittivo pos. o neg. dei singoli esami, di competenza multidisciplinare → delega ad altri della diagnosi • Terminologia non uniforme: EP massiva ....

  3. Nella pratica clinica…la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà Fattori di rischio 1° Anamnesi fuorviante • Evidenzasintomi e segni • Esperienzadel medico • Disponibilità quantitativa e temporale di mezzi diagnostici adeguati • presenza sul campo di specialisti affidabili Sospetto clinico (anche medico legale !) Fattori di rischio 2°

  4. Se prevale fretta, superficialità, supponenza.. P R O N T O S O C C O R S O EP ipo-sospettata Accertamenti Se prevale timore e insicurezza.. medicina difensiva EP iper-sospettata Accertamenti  

  5. Embolia polmonare la grande mentitrice?

  6. Frequenza autoptica di EP massive e submassive e % di diagnosi corretta in due periodi differenti, Ospedale S. Carlo -Mi(Mandelli et al. Cardiologia 1997;42:205) Ospedale di Treviso ( anni 77-81 e 82-86): 36% Metanalisi 12 studi 1971-1995: 30%

  7. COSA CI PUO’ AIUTARE? • Nuove linee guida ? * American Thoracic Society 1999 * European Society Cardiology 2000 * Commento ANMCO-SIC 2001 * British Society of Cardiologyi 2003 * Spanish Society of Pneumology 2004 * ACCP 2004 (terapia) *………….. • Editoriali o Articoli di famosi “Opinion leaders” ?

  8. LINEE GUIDA • Raccolta di raccomandazioni formulate da un gruppo di esperti, sviluppate allo scopo di dotare il medico delle risposte più appropriate a circostanze cliniche specifiche • Aiutanoil medico a prendere decisioni corrette • e costituiscono una tutela in sede di contenzioso Nuovi algoritmi, editoriali, articoli di “opinion leaders” • Contributi aggiornati, spesso disponibili on line prima dell’uscita • della rivista • Risentono dell’impostazione culturale e del parco tecnologico a • disposizione dell’autore • Possono subire la pressione dell’industria o di altri fattori

  9. ma… Tutto questo va adattato alla realtà locale dal sapere.. al saper fare.. al saper fare con..

  10. E U R O P A Guidelines on diagnosis and managementof acute pulmonary embolism (Eur Heart J 2000; 21:1301-36) Commento alle Linee guida della Task Force sull’ Embolia Polmonare della Società Europea di Cardiologia (Ital Heart J Suppl 2001; 2 :1342-56)P. Zonzin (coordinatore), G. Agnelli, F. Casazza, G. Favretto, C. Giuntini, M. Morpurgo, DC Vizza I T A L I A Milano Linee guida H San Carlo 2002

  11. OSPEDALE SAN CARLO - MILANO Gruppo di lavoro interdisciplinare Coordinatori: F. Casazza (Cardiologia) A. Pietra (Pneumologia) Componenti: M. Biancardi, D. Marvasi (Medicina D’urgenza) A. Capozi, O. Agostoni (Cardiologia) E. Battaglia (Pneumologia) V. Toschi, M. Paracchini (Immunoematologia) W. Castiglione (Radiologia) P. Maltempi (Chir. Vascolare) 2002

  12. TERAPIA Inquadramento clinico P O C K E T M E M O Pz NON critico Iter diagnosticoin PS – iter diagnosticoREPARTO Ore 20-8 Ore 8-20 Pz critico

  13. ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PRESENTAZIONE CLINICA INIZIALE PAZIENTE CRITICO o EP “massiva” PAZIENTE NON CRITICO o EP “non massiva” Iter diagnostico sequenziale e terapia conseguente Diagnosi e terapia al più presto

  14. 1° scenario: SOSPETTA EMBOLIA MASSIVA ( PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA ) Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di ostruzione anatomica alla TC ARRESTO CARDIORESPIRATORIO mortalità 65% SHOCK CARDIOGENO mortalità 30% IPOTENSIONE ARTERIOSA mortalità 8% ECO TC 20% di tutte le EP

  15. SOSPETTA EP MASSIVA (PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMO) ECOCARDIOGRAMMA (sensibilità > 90%) 4 1 2 3 IMA TAMPONAMENTO DISSEZIONE MIOCARDIOP NON ANOMALIE DI RILIEVO SHOCK CIRCOLATORIO? COMPATIBILE con EP DUBBIO TC SPIRALE E TERAPIA AC • TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…) TERAPIA AC/ TROMBOLITICA TERAPIA SPECIFICA

  16. 2°SCENARIO: SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVA(PZ NON CRITICO O CRITICO SENZA INSTABILITA’ EMO ) A) Pz stabili, con sintomi minori: Dolore pleuritico Dispnea lieve-moderata… 50% Iter diagnostico sequenziale Mortalità 0% • Pz “stabili” ma • con sintomi maggiori: • Dispnea++ o al minimo sforzo • Sincope anamnestica • Dolore retrosternale 30% Fast triage ECOcardio Mortalità 5%

  17. SNODI.. DIAGNOSTICI nell’ iter sequenziale in PS • Probabilità clinica a priori • D-dimero • Esami strumentali 2°-3° livello

  18. Probabilità clinica Nasce dalla valutazione clinica integrata di: • Fattori di rischio (acquisiti o congeniti) per MTV • Sintomi e segni suggestivi • Esami di 1° livello(ECG - EGA – RX) Può essere calcolata mediante “scores” predefiniti o in “modo empirico”

  19. Fattori di rischio per TEV Primari • Deficit di AT III • Deficit prot C/S • Deficit fattore XII • Mutazione 20210A • Fattore V leiden • Disfibrogenemia cong. • Displasminogenemia • AC antifosfolipidi • Eccesso PAI Secondari • Traumi/fratture • Chirurgia • Immobilizzazione • Neoplasie • Scompenso • Ictus • Età avanzata • Insuff. Venosa cronica • Gravidanza/puerperio • Contraccettivi orali • Lupus anticoagulant • …….

  20. Sintomi e segni (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99) Non EP = 546 EP = 219

  21. SINTOMI e SEGNI ICOPER ‘99 H. San Carlo Cardiologia/Ucc • dispnea: 82% • dolore toracico: 49% • tosse/emottisi: 27% • sincope: 14% • tachicardia 40% • ipotensione 4% • arresto cardiaco ? • dispnea: 91% • dolore toracico: 28% • tosse/emottisi: < 5% • sincope: 45% • tachicardia: 80% • ipotensione/shock: 57% • Arresto cardiaco: 23%

  22. ESAMI 1° livello in EP (Stein: Chest ‘91, Miniati: Am J Resp Crit Care Med ‘99) EP = 219 Non EP = 546

  23. VALUTAZIONE PROBABILITA’ CLINICA • Semiquantitativa: punteggi predefiniti elaborati in studi clinici Miniati Wells punti Dispnea improvvisa o dolore toracico o deliquio Non Altrimenti spiegabili 1 Amputazione art polm disc. o oligoemia o infarto polmonare RX 2 3 Sovraccarico VD ECG Probabilità alta (90%): 1+2 ± 3 Probabilità intermedia (50%): 1 o 1+3 Probabilità alta: >6, intermedia: 2-6, bassa <2 Improbabile≤4, Probabile>4 Probabilità bassa: 0 o patol. alternativa

  24. 2. Empirica: basata sul “fiuto” del medico Nella pratica clinica, di fronte ad una discrepanza tra la probabilità derivante da una propria valutazione e quella derivante da un punteggio calcolato da “altri”, il medico si affida di solito alla propria esperienza. La valutazione fondata su criteri predefiniti rappresenta comunque un utile pro-memoria per mantenere alta la sensibilità del proprio “naso”

  25. D-dimero • Serve per escludere l’EP nei casi sospetti che abbiano una “non alta probabilità clinica” (VPN +++) • E’ inutile in caso di alta probabilità, perché non modifica l’iter diagnostico • Tra i vari D-dimeri in commercio, meglio quelli quantitativi (Elisa rapidi o Turbidimentrici)

  26. ESAMI 2° e 3° livello in EP VPN % VPP % 2° 3°

  27. SOSPETTA EMBOLIA NON MASSIVAIter sequenziale PROB. CLINICA non alta (medio bassa) PROB. CLINICA alta D-dimero SDTC COMPLETA SCINTI POLM ECO VENOSO NEG POS Secondo la situazione locale e del paziente! Da definire collegialmente ! NO EP

  28. VPN % VPP %

  29. TC MONOSTRATO • Falsi negativi: ~ 20% • Indeterminata: ~ 10% • Se negativa, per escludere EP: → Eco venoso N enon alta Prob. Clin. oppure → Scintigrafia N

  30. TC multistrato: nuovo Gold Standard ? • Tenere presente: • Curva apprendimento dei radiologi !! • Controindicazioni all’esame • Dose Radiazioni

  31. scorciatoia OUTPATIENTS INPATIENTS CHEST CT IL FUTURO?

  32. Scopo: è necessario abbinare un ECO venoso alla MDCT per escludere l’EP? • Casistica e strategia: • 756 pazienti • D-dimero • ECO venoso • MDCT (89%: 4 strati, 11%:16 strati) • Follow-up 3 mesi: MTV - MORTE • Risultati e conclusioni: • Rischio di TEV a 3 mesi con MDCT normale sarebbe stato 1.5% • se D-dimero e CT fossero stati gli unici esami per escludere EP • L’impiego dell’ECO venoso si è quindi rivelato superfluo • E’ necessario un più ampio studio di outcome prima che questa • impostazione possa essere adottata

  33. STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE IN EP NON MASSIVA PROB. CLINICA non alta PROB. CLINICA alta D-dimero SDTC/MDTC COMPLETA SCINTI POLM NEG POS NO EP ++ Ostruzioni prossimali EP++ Difetti >30% NO EP BNP ?? SI NORMALE EP Non Massiva BASSO RISCHIO DISFUNZ. VD EP Submassiva ALTO RISCHIO ECOcardio + TROP.

  34. VD VS

  35. Short-term clinical outcome of patients with acute PE, normal blood pressure and echocardiographic RVD (Grifoni et al, Circulation 2000;101:2817) registro di 209 pazienti studiati con ECO all’ingresso 31% 47% 9% 13% normalità disfunzione dx ipotensione Shock 0% 5% 5% 32% Mortalità ospedaliera

  36. OPZIONI TERAPEUTICHE registro di 209 pazienti 31% 47% 9% 13% normalità disfunzione dx ipotensione Shock Eparina NF LMWH ? TL TL TROMBECTOMIA

  37. TL in TEP submassiva? NO SI’ • Miglioramento emodinamico e clinico + rapido • Minori recidive emboliche • Potenziamento della terapia (TL rescue-inotropi) molto meno frequente • ICH non # da IMA (0.7-0.9%) • Prezzo da pagare troppo alto (ICH) • Non vantaggi su mortalità • Forse, solo riduzione delle recidive • “watchful waiting” in UCC • TL solo se necessario TL “preventiva” escluse c.i. assolute

  38. EMORRAGIE CEREBRALI “da TL”: ma QUANTE SONO ?? AUTORE N° PAZIENTI INCIDENZA % ICH

  39. Mappet 3 NEJM 2002; 347:1143 256 pz con EP (TC-Scinti-Angio) Maggiore (Eco-ECG-Swan-Ganz) Normotesi 118:rt-PA 100 mg/2h 138 : Eparina ev + placebo End point 1°: mortalità a 30 gg oppure peggioramentoclinico con necessità di potenziamento di terapia (infusione catecolamine, TL rescue, intubazione, CPR, embolectomia chirurgica o con catetere) 11% 24.6% P=0.006 p= 0.71 Mortalità 3.4% Potenziamento TX 10.2% Recidiva EP 3.4% Emorr. Magg 0.8% Emorr.Cereb 0% Mortalità 2.2% Potenziamento TX 24.6% Recidiva EP 2.9% Emorr.Magg. 3.6% Emorr.Cereb 0% p=0.004 p=0.89 p=0.29

  40. pes TIPES Tenecteplase Italian Pulmonary Embolism Study Studio italiano in corso: PRELIMINARE A UNO STUDIO INTERNAZIONALE DI MORTALITA’

  41. EP “stabili” con disfunzione VD Cosa si fa o si dovrebbe fare al San Carlo…… • Eparina NF • Ricovero in UCC/Subintensiva • Valutazione non frettolosa del rapporto rischio-beneficio (anamnesi accurata) • Informazione al paziente ed ai parenti dell’eventuale opzione per il TL

  42. ETA’ < 75 a CONTRONDICAZIONI : assenti RISERVA CARDIO RESPIRATORIA  TL

  43. Conclusioni • Ciascun ospedale dovrebbe dotarsi di “percorsi diagnostici” condivisi, elaborati in base alle LG ufficiali e alle risorse, umane e tecnologiche, disponibili localmente • Tali “documenti di consenso” dovrebbero essere sottoposti a periodiche revisioni e, nel frattempo, andrebbero applicati • La disponibilità di apparecchiature sofisticate non deve essere un mezzo per abdicare all’osservazione del pz e al ragionamento clinico • La terapia trombolitica, in caso di EP submassiva, va intrapresa con prudenza

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