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1. Leonardo Aluigi Ospedale Maggiore Bologna leonardo.aluigi@ausl.bologna.it aluigi@sidv.net Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale

2. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ?

3. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ?

4. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ?

5. “The determination of the best method of revascularization for treatment of symptomatic peripheral arterial disease (PAD) is based upon the balance between risk of a specific intervention and the degree and durability of the improvement that can be expected from this intervention”

6. TypeA lesions • Unilateral or bilateral stenosis of CIA • Umilateral o bilateral single short (≤ 3 cm) stenosis of EIA • Type B lesions • Short (≤ 3 cm) stenosis of infrarenal aorta • Unilateral CIA occlusion • Single or multiple stenoisis totaling 3-10 cm involving the • EIA not extending into the CFA • Unilateral EIA occlusion not involving the origins of • internal iliac or CFA

7. Type A lesions • Single stenosis ≤ 10 cm in length • Single occlusion ≤ 5 cm in length • Type B lesions • Multiple lesions (stenosis or occlusions), • each ≤ 5 cm • Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not • involving the infrageniculate popliteal artery • Single or multiple lesions in the absence • of continuous tibial vessels to improve inflow • for a distal by-pass • Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in lenght • Single popliteal stenosis

8. Problemi tecnico/procedurali

9. Problemi tecnico/procedurali Sede della lesione Tipologia della lesione (stenosi; dilatazione) Tipologia della tecnica utilizzata Caratteristiche del device utilizzato (materiale ferroso; Nitinol) Accuratezza costruttiva del device Follow up medio 10.7 mesi Scheinert D. et al, JACC 2005

10. Problemi tecnico/procedurali Conseguenze sulla parete vasale Over-stretching Recoil elastico Remodelling Remodelling negativo “shrinkage” Iperplasia neo-intimale

11. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? RX standard (RX) Doppler ad onda continua (CWD) Eco-color-Doppler (ECD) Angiografia (DSA) Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM)

12. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? RX standard (RX) Consente di visualizzare direttamente la maggior parte dei device e di controllare: il corretto posizionamento eventuali angolature e/o torsioni anomale eventuali dislocazioni/migrazioni

13. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? Doppler ad onda continua (CWD) Complemento alla valutazione clinica: Consente di valutare la presenza di flusso Consente la misurazione dell’ ABI Nei Pazienti diabetici preferibile la valutazione della “Toe Pressure”

14. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? Eco-color-Doppler (ECD) Rappresenta l’indagine di prima scelta per il follow-up strumentale delle rivascolarizzazioni endoprotesiche Consente di ottenere La visualizzazione diretta del device La valutazione del corretto posizionamento del device La valutazione della relazione stent/superficie endoluminale e del rapporto con la placca residua La valutazione emodinamica del flusso intra-protesico La valutazione emodinamica del flusso a monte ed a valle La valutazione delle complicanze procedurali La valutazione morfologica ed emodinamica evolutiva della patologia obliterativa

15. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? Angiografia (DSA) Metodica di riferimento, codificata e standardizzata, necessaria per l’esecuzione della procedura endovascolare Consente di ottenere Informazioni panoramiche della distribuzione del flusso Informazioni dirette del device La valutazione del corretto posizionamento del device La valutazione delle ”in-stent” stenosi

16. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? Angio TC o TC Spirale (ATC) Consente di ottenere Informazioni morfologiche parietali Informazioni dirette del device Informazioni “panoramiche” della distribuzione del flusso Ricostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

17. Quali sono le indagini strumentali utilizzabili per un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali? Angio RM Consente di ottenere Informazioni morfologiche parietali Informazioni dirette del device Informazioni “panoramiche” della distribuzione del flusso Ricostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing

19. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Al momento dell’effettuazione della procedura Controllo intra procedurale 24-48 ore dopo la procedura Controllo peri procedurale .…la maggior parte delle complicanze, se individuate precocemente, possono essere trattate e risolte comunque con metodica endovascolare. Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali A.Pulli, C Pratesi, A.Alessi Innocenti, G.Pratesi, W.Dorigo In Diagnostica Vascolare Ultrasonografica ed altre metodiche non invasive Società Italiana di diagnostica Vascolare SIDV-GIUV Società Editrice Universo I° edizione 2007

20. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo intra procedurale Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso sanguinamento in sede di cateterismo es. dissezioni parietali distalmente alla zona trattata embolizzazione distale

21. Complicanze intra procedurali Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? • LEGATE AL DEVICE • Impossibilità di progressione • Mancato/errato posizionamento • Modificazioni successive al posizionamento • Torsione • Stenosi • Occlusione • Migrazione • ARTERIOSE / METODOLOGICHE • Perforazione • Dissezione • Rottura • Stenosi • Ostruzione (trombosi) • Embolizzazione distale Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

22. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo intra procedurale • L’ Angiografia (DSA) • rappresenta l’indagine “attiva” che consente: • di valutare l’efficacia del trattamento • di valutare eventuali difetti o complicanze • di porvi contestualmente rimedio con analoga • procedura

23. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo peri procedurale 24-48 ore dopo la procedura Valutazione clinica Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso emorragia es. FAV falsi aneurismi

24. Complicanze peri procedurali Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? • LEGATE AL DEVICE • Pervietà e corretto posizionamento del Device • Identificazione eventuale recoil elastico • o restenosi precoce del segmento trattato • ARTERIOSE / METODOLOCICHE • Dissezione • Complicanze legate al dispositivo percutaneo di chiusura • Emorragia • Pseudoaneurisma • FAV • Trombosi • Embolia Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

25. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo peri procedurale Eco-color-Doppler (ECD) Rappresenta l’indagine di scelta Valutazione del device e del suo posizionamento Individuazione di restenosi precoci Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici compressione ecoguidata di ematomi pulsanti compressione ecoguidata di piccole fistole AV occlusione di pseudo aneurismicon iniezione ecoguidata di Trombina

26. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Eco-color-Doppler (ECD) Valutazione del device e del suo posizionamento

27. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Eco-color-Doppler (ECD) Individuazione di restenosi precoci

28. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Eco-color-Doppler (ECD) Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso

29. Quando comincia un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Eco-color-Doppler (ECD) Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici

30. High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of long-segment superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty Bruce H. Gray DO, Timothy M. Sullivan MD, Mary Beth Childs RN, Jess R. Young MD and Jeffrey W. Olin DO Sorveglianza strumentale non invasiva ed angiografia delle ricosruzioni protesiche aorto-femorali in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998 Journal of Vascular SurgeryVolume 25, Issue 1, January 1997, Pages 74-83 Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 Utility of Duplex Survaillance following iliac artery angioplasty and primary stenting M.R Back et al. J Endovascular Ther 2001;8:629-637 Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femorali R.Pulli, C Pratesi,, A Alessi Innocenti, W.Dorigo Diagnostica Vascolare Ultrasonografca SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007 Il follow up delle procedure endovascolari g.Bracale, B Bernardo,F Spinetti In Il monitoraggio in chirurgia vascolare 2000 • Il timing indicato dalla • letteratura appare disomogeneo: • variabilità dei tipi di lesione • diversità delle tecniche applicate Results of a European Multicentre Iliac Stent Trial with a Flexible Balloon Expandable Stent*1,, *2 J. A. Reekersa, f3, D. Vorwerkb, H. Rousseauc, M. R. Sapovald, P. A. Gainese, L. Stockxf, C. P. Delcourg, H. Raath, G. Voshagei, G. Biaminoj and Y. L. Hoogeveenk Duplex follow up of aorto-iliac stents. Uberoi R, Sarkar B, Coleman J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 23(4):331–33(2002)5 Controlli dopo procedimenti operativi P.Settembrini, S.Roversi, L.Tassinari Diagnostica Vascolare Ultrasonografca SIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007 European Journal of Vascular and Endovascular SurgeryVolume 24, Issue 6, December 2002, Pages 511-515 Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting Il follow up delle procedure endovascolari G.Coppi, E Vecchiati, R Pacchioni, in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998 Toshifumi Kudo MD, PhD, Fiona A. Chandra and Samuel S. Ahn MD Journal of Vascular SurgeryVolume 42, Issue 3, September 2005, Pages 466.e1-466.e13 Norgren L, on behalf of the TASC Working Group (2007) The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) document on management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 33 (Suppl 1):S1–S70 Vascular ultrasound surveillance after endovascular intervention for occlusive iliac artery disease K. A. Myers S. R. Wood and V. Lee Cardiovascular SurgeryVolume 9, Issue 5, October 2001, Pages 448-454 Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T, et al. (2004) Iliac artery stent placement: clinical experience and short-term follow-up regarding a self-expanding nitinol stent. J Vasc Interv Radiol 15:1231–1238 Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST) Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusive Disease H. Krankenberg, M. Schlüter and H.J. Steinkamp Dimitrios Tsetis1 Journal of Vascular SurgeryVolume 47, Issue 1, January 2008, Page 239 and Raman Uberoi2 CardioVascular and Interventional Radiology 2007

31. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Il timing dei controlli nel corso del follow-up deve prevedere un controllo post-operatorio (entro 30 gg dalla procedura), uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno, uno ogni 12 mesi per gli anni sucessivi. Raccomandazione 4 Grado C Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007

32. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo post procedurale 30 gg dalla procedura, Uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno Uno ogni 12 mesi per gli anni successivi. Valutazione clinica Valutazione del corretto posizionamento del device Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione Valutazione della persistenza di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso

33. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo post procedurale Valutazione clinica ricomparsa claudicatio comparsa dolore a riposo comparsa lesioni trofiche periferiche palpazione polsi periferici Doppler ad onda continua (CWD) valutazione morfologia d’onda valutazione ABI/Toe pressure Una riduzione del 15-20 % è indicativa di una restenosi significativa

34. Complicanze post procedurali Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? • LEGATE AL DEVICE • Migrazione • Stenosi • Trombosi • “Frattura” • ARTERIOSE / METODOLOGICHE • Pseudoaneurisma • FAV • Trombosi • Embolia • Claudicatio Intermittens • Neuralgia • Infezione Procedure operative per indagini diagnostiche vascolari SIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)

35. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo post procedurale Eco-color-Doppler (ECD) Valutazione del Device e del suo posizionamento kinking, coiling, dislocazioni adeguato “accollamento” alla parete vasale immagini a doppio lume incompleta “copertura” della lesione ateromasica iperplasia mio-intimale Valutazione della pervietà del Device Pervietà del vasi di in-flow e di out-flow Valutazione emodinamica delle eventuali restenosi PSV trans stenotico > 300 cm/sec Rapporto PVS trans stenotico / PVS segmento distale > 2

36. Qual è la tempistica di un efficace programma di sorveglianza delle procedure endovascolari sugli assi Iliaco-femorali ? Controllo post procedurale Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM) Angiografia (DSA) “sproporzionate” per il follow up utili per valutazioni selezionate Inadeguata per il follow up (invasività, radiazioni, mezzo di contrasto) Indispensabile per eventuale trattamento restenosi

37. Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale Conclusioni • Un efficace programma di sorveglianza delle procedure di stenting degli assi iliaco femorali • dipende da: • Accuratezza dell’indicazione all’esecuzione • della procedura • Caratteristiche dei devices e delle tecniche utilizzati • Disponibilità delle attrezzature e possibilità economico/organizzative • del centro operativo • Corretta tempistica del follow up

38. Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale Conclusioni Valutazione clinica Doppler ad onda continua (CWD) ABI / TOE pressure Rappresentano modalità semplici ma sufficienti a garantire una sorveglianza orientativa di I° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali

39. Stenting degli assi iliaco femorali: follow up strumentale Conclusioni • Angiografia (DSA) rappresenta l’indagine di scelta • per i controlli intra procedurali • Eco-color-Doppler (ECD) rappresenta l’indagine di scelta • per i controlli peri procedurali • e post procedurali • Angio TC o TC Spirale (ATC) • Angio RM (ARM) (materiali non ferrosi) • rappresentano indagini mirate di III° livello • per i controlli peri procedurali • e post procedurali

40. ARRIVEDERCI Leonardo Aluigi Ospedale Maggiore Bologna leonardo.aluigi@ausl.bologna.it aluigi@sidv.net