MUERTE y CRITERIO NEUROLÓGICO

1. MUERTE y CRITERIONEUROLÓGICO Dr. Oscar J. Martínez González Coordinador Instituto de Humanismo en Ciencias de la SaludHumanismo UNIVERSIDAD ANÁHUAC

2. A). ASPECTOS LEGALES: CRITERIOS DE HARVARD. Ad Hoc Comitte of The Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, A Definition of Irreversible Coma J.A.M.A., 205 (6): 337-340 Aug. 5,1968 Christian Barnard (Dic. 3 de 1967)

3. 1. Paciente sin respuesta a estímulos, temperatura 32.2°C o menor 2. Ausencia de drogas depresoras 3. Sin movimientos espontáneos 4. Apnea sin respirador por tres minutos, sin oxígeno 5. Ausencia de reflejos (pupilas, deglución, corneal, faríngeo, osteotendinosos) 6. Electroencefalograma isoeléctrico 7. Repetirse lo anterior a las 24 horas.

4. COMISION PRESIDENCIAL. President’s Comission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Washington, DC, US Government printing Office, 1981

5. Está muerto un ser humano al que le ha sobrevenido: 1. Una interrupción irreversible de las funciones respiratorias y circulatorias o, 2. Una interrupción irreversible de las funciones cerebrales, incluyendo las del tronco cerebral. La determinación de la muerte ha de ser hecha de acuerdo con los estándares establecidos.

6. PROTOCOLO DE PITTSBURGH University of Pittsburgh Medical Center, Policy and Procedure Manual, Management of Terminallly ill Patients, Who May Become Organ Donors after Death. Kennedy Institute of Ethics Joural 3 (1993): A1-A15.

7. Los candidatos a ser donadores de órganos que presentan un daño cerebral severo pero no una muerte cerebral, de acuerdo con el consentimiento dado por los familiares, son llevados a quirófano para que una vez preparados para la cirugía de obtención de órganos, se les retire el ventilador artificial y después de que se presente el paro respiratorio y cardíaco, se tomenlos órganos para transplante.

8. REINO UNIDO. Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom, Diagnosis of Brain Death, British Medical Journal (1976). 2.1187-1188

9. Se reconoce que la muerte funcional permanente del tallo cerebral constituye la muerte de la persona. Como la muerte de la corteza cerebral es solo un paso para que sobrevenga la muerte y no es aún la muerte de la persona, la muerte del tallo cerebral sí es suficiente para poder hacer el diagnóstico de muerte de la persona.

10. EN MÉXICO: Ley General de Salud, promulgada el 1° de Julio de 1984, en su título XIV, Control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Cap. I Disposiciones generales Cap. II Órganos, tejidos y células Cap. III Cadáveres Art. 313 al 350.

11. Artículo 317. Para la certificación de la pérdida de la vida, deberán comprobarse previamente la existencia de los siguientes signos de muerte:

12. I. Ausencia completa y permanente de la conciencia II. Ausencia permanente de la respiración espontánea III. Falta de percepción y respuesta a estímulos externos IV. Ausencia de reflejos de los pares craneales y de los reflejos medulares V. Atonía de todos los músculos VI. El término de la regulación fisiológica de la temperatura corporal VII. Paro cardíaco irreversible

13. Artículo 318. La disposición de órganos y tejidos con fines terapéuticos, podrá realizarse de cadáveres en los que se haya certificado la pérdida de la vida en los términos del artículo 317, o de aquellos en que se compruebe la persistencia por seis horas de los signos a que se refieren las fracciones I, II. II y IV del mismo artículo, y además las siguientes circunstancias:

14. I. Electroencefalograma isoeléctrico que no se modifique con estímulo alguno dentro del tiempo indicado II. Ausencia de antecedentes inmediatos de ingestión de bromuros, barbitúricos, alcohol y otros depresores del sistema nervioso central, o hipotermia

15. (cont.) II. Si antes de ese término se presentara un paro cardíaco irreversible, se determinará de inmediato la pérdida de la vida. La certificación de muerte respectiva será expedida por dos profesionales distintos de los que integren el cuerpo técnico que intervendrá en el transplante.

16. Reformas a la Ley General de Salud. (26 de mayo de 2000). Cap. I. Disposiciones comunes Cap. II. Donación Cap. III. Transplantes Cap. IV. Pérdida de la vida Cap. V. Cadáveres Artículos 313 - 350; 375; 419 - 421; 462.

17. Capítulo IV Pérdida de la vida. Artículo 343. Para los efectos de este Título, la pérdida de la vida ocurre cuando:

18. I.Se presente la muerte cerebral, o II.Se presenten los siguientes signos de muerte: a). La ausencia completa y permanente de conciencia; b). La ausencia permanente de respiración espontánea; c). La ausencia de reflejos del tallo cerebral, y d). El paro cardíaco irreversible

19. Artículo 344. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: I. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales; II. Ausencia de automatismo respiratorio, y III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.

20. (cont.) Se deberá descartar que dichos signos, sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúrucos o sustancias neurotrópicas. Los sígnos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: I. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebral, o II. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas.

21. Artículo 345. No existirá impedimento alguno para que a solicitud o autorización de las siguientes personas: el o la cónyuge, el concubinario, la concubina, los descendientes, los ascendientes, los hermanos, el adoptado o el adoptante; conforme al orden expresado; se prescinda de los medios artificiales que evitan que en aquel que presenta muerte cerebral comprobada se manifiesten los demás sígnos de muerte a que se refiere la fracción II del artículo 343.

22. B). ASPECTOS FILOSÓFICOS En el debate sobre la muerte cerebral, se han dado serias confusiones y deficiencias filosóficas fundamentales. Josef Seifert, Filósofo de la Academia de Filosofía de Liechtenstein. “La medicina, por sí sola, no puede ser competente para definir la muerte y determinar el criterio sobre el momento en que ésta ocurre”

23. La vida —señala Seifert—, especialmente la vida humana, es más profunda que todas las funciones integradas del cerebro y toda la integración y unificación de los eventos vitales en las células individuales y en los órganos del cuerpo. La vida humana está enraizada tanto en la vida del alma, que constituye el núcleo esencial de la vida humana y existe también después de la muerte, dado que la persona humana posee una vida inmortal, como en la presencia del alma en el cuerpo y en el organismo viviente, que constituye la vida humana terrena.

24. Seifert completa sus objeciones contra la identificación de la muerte cerebral con la muerte de la persona humana a partir de las consecuencias de tal posición: sobre todo está el peligro de reducir a las personas a objetos de uso (“bancos de órganos” para transplantes; o como objetos de experimentación), así como el de su fácil vinculación con el aborto (alegando, por ejemplo, que mientras no se dé el desarrollo cerebral del embrión, no habría persona humana) y la eutanasia.

25. Y dado que la ablación de órganos vitales para transplantes conlleva necesariamente la muerte del paciente, sería totalmente ilícito realizarla con el riesgo de asesinar a una persona. En última instancia, el momento exacto de la muerte constituye un misterio para el hombre. Misterio que explica por qué, tradicionalmente, la Iglesia permite la administración “sub conditione” de los últimos sacramentos al paciente ya declarado clínicamente muerto.

26. El P. Ramón Lucas alerta contra dos posibles reduccionismos: uno biológico, que consistiría en reducir la muerte a un conjunto de procesos y eventos físico-biológicos; y otro espiritualista, que descuidaría la realidad encarnada del hombre al insistir excesivamente en su dimensión espiritual.

27. Lucas evidencia la ambigüedad del término “muerte cerebral”, tanto en el sentido de que no corresponde con precisión a la realidad que se quiere significar (“muerte encefálica”, para abarcar el cerebro, cerebelo y tronco cerebral) como por el hecho de introducir un “tipo” de muerte aparentemente distinto. Sugiere intercambiar el término “muerte cerebral” por el de “muerte verificada mediante criterios neurológicos”.

28. El cerebro es el órgano encargado de desempeñar la parte esencial de la actividad de coordinación y regulación, en cuanto que todos los demás órganos pueden ser sustituidos por lapsos variables de tiempo mediante fármacos, dispositivos artificiales o transplantes, sin causar la pérdida de identidad del sujeto. Lucas afirma que la muerte de la persona humana es más que la muerte cerebral, pero la muerte cerebral es una “indicación cierta” de la muerte de la persona.

29. C). ASPECTOS MÉDICOS Si se acepta la definición de muerte como pérdida de la unidad integradora del cuerpo, Shewmon se pregunta: ¿cuál es la evidencia empírica de que la destrucción total del cerebro aluda a tal concepto? La respuesta sería: la supuesta incapacidad del paciente con muerte cerebral para mantener estable el funcionamiento del sistema cardiovascular, por la ausencia de actividad coordinadora del cerebro (concretamente, del tronco cerebral).

30. De este modo, la muerte cerebral equivaldría a la pérdida de la coordinación de los órganos, por lo que el cuerpo pasaría a ser una colección de órganos desunidos. James Bernat, por ejemplo, señala que “el cerebro es, ante todo, el responsable del funcionamiento del organismo como un todo: de la integración de los subsistemas de órganos y tejidos mediante el control neural y neuroendócrino de la temperatura, los líquidos y electrolitos, la nutrición, la respiración, la circulación, las respuestas apropiadas a los peligros, entre otros.”.

31. Shewmon se pregunta: ¿Por qué todas las funciones no mediadas por el cerebro deben ser selectivamente ignoradas, cuando en verdad resultan más somáticamente integradoras que las mediadas por el cerebro? Para hacer un análisis adecuado del fenómeno de la muerte, Bernat se impone una tarea a la vez filosófica y médica en tres fases: 1. Descubrir una definición de la muerte que haga explícito el concepto implícito tradicional que se tiene de la muerte.

32. 2. Una vez sentada la definición de la muerte como “cese permanente de las funciones críticas del organismo como un todo”, hace falta encontrar un criterio que permita identificar cuándo se ha cumplido tal definición. 3. La tercera fase consiste en establecer pruebas diagnósticas de la muerte que permitan demostrar el cese irreversible de las funciones clínicas del cerebro mediante el examen neurológico.

33. Según Bernat, habría tres categorías biológicas distintas y complementarias de “funciones críticas” del organismo como un todo: a. Las funciones vitales de la respiración espontánea y el control autonómico de la circulación. b. Las funciones integradoras que aseguran la homeostasis del organismo (baroreceptores, quimioreceptores, asas de retroalimentación endócrina, etc.).

34. c. La conciencia, necesaria para proveer la hidratación, nutrición, protección, etc., del organismo. Un organismo se puede considerar muerto si ha perdido permanentemente todas y cada una de estas tres categorías de funciones críticas. En cambio, la presencia de al menos una de ellas es signo de que tal organismo aún vive.

35. Orlando García, médico neurólogo, dice al respecto lo siguiente: “Existe una corriente en norteamérica que al tiempo que despliega su crítica del concepto oficialmente aceptado de muerte encefálica, invoca el transfondo utilitario que dio impulso a la formalización médica y legal del mismo, sin embargo, de forma mas o menos abierta, persigue objetivos no sólo utilitarios sino también claramente ilegítimos.”

36. “Se observa un movimiento desde distintos frentes, dirigido a desligar la determinación de la muerte de la actividad transplantológica.” “Se promueven distintas formas de homicidio justificado (Protocolo de Pittsburg).” “Si se acepta que los individuos diagnosticados como muertos, de los que actualmente se obtienen órganos para transplante, en realidad no están muertos, quedaría eliminada la regla del donante muerto.”

37. “Una vez eliminada dicha regla, sería inevitable impedir que se llegue a disponer de los pacientes en estado terminal, en ‘estado vegetativo’ , de los anencéfalos, de los dementes, etc., basados en posiciones filosóficas materialistas y reduccionistas.” “Si esta forma de dar muerte queda aceptada, se despejaría el camino para dar muerte a través del aborto, la eutanasia, etc., con lo que se lograría el derrumbe de la ética tradicional.”

38. D). POSICIÓN DE LA IGLESIA CATOLICA El 30 de agosto del año 2000, el Papa Juan Pablo II se dirigió ante los asistentes del XVIII Congreso internacional de la Sociedad de Transplantes en Roma, y les dijo lo siguiente: “Cualquier intervención médica sobre la persona humana está sometida a límites.”

39. “Toda intervención de transplante de un órgano tiene su origen generalmente en una decisión de gran valor ético: la decisión de ofrecer sin ninguna recompensa, una parte del propio cuerpo para la salud y el bienestar de otra persona.” “Existe una sola muerte de la persona, sin embargo, la separación del principio vital, o alma, de la realidad corporal de la persona, es un acontecimiento que ninguna técnica científica puede identificar directamente.”

40. “La muerte de una persona produce inevitablemente signos biológicos ciertos, que la medicina ha aprendido a reconocer cada vez con mayor precisión” “La Iglesia no hace opciones científicas.” “La cesación total e irreversible de toda actividad cerebral, si se aplica escrupulosamente, no parece en conflicto con los elementos esenciales de una correcta concepción antropológica.”

41. “El agente sanitario que tenga la responsabilidad profesional de esta certificación, puede basarse en ese criterio para llegar, en cada caso, a aquel grado de seguridad en el juicio ético que la doctrina moral califica con el término de ‘certeza moral’.” “Esa certeza moral es necesaria y suficientepara poder actuar de manera éticamente correcta.”

42. “Sólo cuando exista esa certeza, será moralmente legítimo iniciar los procedimientos técnicos necesarios para la extracción de los órganos para el transplante.” “Es preciso sembrar en el corazón de todos, un aprecio genuino y profundo de la necesidad del amor fraterno, un amor que puede expresarse en la elección de donar sus propios órganos”