AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV

1. AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV Doç.Dr. Sait Karakurt Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Ana Bilim Dalı

2. Hipoksemik solunum yetersizliği-Tanım • PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) • Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) • Yardımcı solunum kaslarının kullanılması • Paradoks solunum • KOAH dışı tanı • Kalp yetersizliği • Pnömoni • ARDS • Travma

3. Kapalı alveollerin açılması-atelektazinin düzelmesi

4. Açık alveollerin genişlemesi

5. İnterstisyum sıvısının yeniden dağılımı

6. NIMV-uygun hasta tanımı • Koopere, hava yolunu koruyan hasta • Stabil klinik • Maskenin uygulanabilirliği

7. Ventilatöre bağlı pnömoni • İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. • Mortalite oranı %50 • Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. • Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

8. NIMV ve pnömoni • NIMV sırasında pnömoni %5’den az oranda görülmektedir.

9. AKUT HİPOKSEMİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNDE NIMV • Akut kardiyojenik pulmoner ödem • Pnömoni • İmmunosupresif hastalar • ARDS • Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği • Akciğer rezeksiyonu sonrası solunum yetersizliği • Göğüs travması DERLEME

10. Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV

11. Pozitif basınçlı ventilasyonun miyokard işine etkisi

12. Toraks içi pozitif basıncın sol kalp fonksiyonuna etkisi • Ön yük azalır • Ard yük azalır • Ejeksiyon fraksiyonu artar, kalp hızı azalır • Ventrikül işi ve oksijen tüketimi azalır

13. Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV • Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir • İntrapulmoner şant azalır • Atelektazi azalır, V/Q düzelir • Hemodinami düzelir

14. Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP ile yapılan kontrollü randomize çalışmalar S.Mehta, NS Hill. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577.

15. Akut kardiyojenik pulmoner ödem-CPAP • İlk 30 dakikada pH, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. • CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. • YBÜ’de geçen süre NIMV ile IMV’a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;192-211.

16. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması BAŞLANGIÇ DESTEĞİ Basınç desteği 10 cm H2O PEEP 5 cm H2O ORTALAMA DESTEK Basınç desteği 14.6 cm H2O PEEP 6.1 cm H2O Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

17. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

18. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

19. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+noninvazif PSV’nin karşılaştırılması Nava S, Carbone G, DiBatista N et. al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1432-37.

20. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+CPAP ve BIPAP karşılaştırılması Park M, Sangean MC, Volpe MS et.al. Randomized prospective trial of continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004; 32:2407-15.

21. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+CPAP ve BIPAP karşılaştırılması Park M, Sangean MC, Volpe MS et.al. Randomized prospective trial of continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004; 32:2407-15.

22. Akut kardiyojenik pulmoner ödem Standart tedavi ile standart tedavi+CPAP ve BIPAP karşılaştırılması Park M, Sangean MC, Volpe MS et.al. Randomized prospective trial of continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004; 32:2407-15.

23. Hipoksemik solunum yetersizliğinde entübasyon ile ilgili risk faktörleri M Ferrer, A Esquinas, M Leon, G Gonzales, A Alarcon, A Torres. Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure A randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1438-44.

24. Yaşlıların kardiyojenik pulmoner ödeminde NIMV E L’Her, F Duquesne, E Girou, XD de Rosiere, P Le Conte, S Renault, JP Allamy, JM Bolles. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 2004;30:882-88.

25. Akut kardiyojenik pulmoner ödem-NIMV 1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Hipoksemiye ek olarak PaCO2’si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 6-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP’ın BIPAP’a üstünlüğü gösterilememiştir. 7-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır. 8-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir.

26. NIMV ve pnömoni

27. NIMV-pnömoni Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. Acute respiratory failure in patient with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-1591

28. NIMV-pnömoni Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. Acute respiratory failure in patient with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-1591

29. NIMV-pnömoni • Prospektif randomize kontrollü çalışma • 56 ciddi toplum kökenli pnömonisi olan hasta • 28 konservatif, 28 NIMV • 14.8±4.7/4.9 ±1.7 cm H2O • NIMV ile entübasyon gereksinmesi azalır (%21 vs %61; p=0.007) • YBÜ süresi kısalır (1.8 vs 6 gün; p=0.04) • 2 aylık hastane mortalitesi sadece KOAH’ı olanlarda azalır (%88.9 vs %37.5;p=0.05) Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. Acute respiratory failure in patient with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-1591

30. NIMV-pnömoni • Entübasyon gereksinmesi azalır • YBÜ süresi kısalır • Mortaliteye etkisi??? • Hiperkapnik hastalarda YBÜ’ndeki mortaliteyi azaltır

31. NIMV-İmmünosupresif hastalar • 52 immünosupresif+ateş+akciğer infiltrasyonu • 26 NIMV, 26 standart tedavi • Entübasyon gereksimesi azalır (12 vs 20)(p=0.03) • Ciddi komplikasyonlar azalır (13 vs 21)(p=0.02) • YBÜ mortalitesi azalır (10 vs 18) (p=0.03) • Hastane mortalitesi azalır (13 vs 21) Hilbert G et al. Non-invasive ventilation in immunosupressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Eng J Med 2001;344:481-487.

32. NIMV-İmmünosupresif hastalar • 40 solid organ transplantasyonu+ akut hipoksemik solunum yetersizliği • 20 NIMV, 20 standart tedavi • Oksijenasyonda hızlı düzelme(%60 vs %25,p=0.03) • Entübasyonda azalma (%20 vs %70, p=0.002) • Fatal komplikasyonlarda azalma (%20 vs %50, p=0.05) • Yoğun bakım süresinde azalma (5.5gün vs 9, p=0.05) • Hastane mortalitesi farksız (%35 vs %55). M Antonelli, G Conti, M Buli, MG Costa, A Lappa, M Rocco, A Gasparetto, GU Meduri. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation. JAMA 2000;283:235-241.

33. NIMV-İmmunosupressif hastalar • NIMV ile İMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. • Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. • Entübasyon gereksinmesi azalır • YBÜ’ndeki mortalite azalır. • Hastane mortalitesinde azalma???

34. NIMV ve ARDS

35. NIMV-ARDS • 33 ARDS • Yüz maskesi ile CPAP • PaO2/FiO2 da düzelme (1 saatte) • Şant fraksiyonunda azalma (%44’den %28’e) • 5 hastada entübasyon • Covelli HD et al. Efficacy of continuous positive airway pressure administered by face mask. Chest 1982;81:147-150.

36. NIMV-ARDS • 10 hastadaki 12 ALI/ARDS • Entübasyondan kaçınılması %66 • YBÜ mortalitesi %30. • Rocker GM et al. Non-invasive positive pressure ventilation. Succesfull outcome in patients with acute lung injury/ARDS. Chest 1999; 115:173-177.

37. NIMV-ARDS • Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma) • Entübasyon gereksinmesini azaltabilir • Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

38. Ekstübasyon sonrası solunum yetersizliği-NIMV • Seçilmemiş hasta grubunda etkili bulunmamıştır. • Hipoksemik solunum yetersizliğinde etkisizdir. • Hiperkapnik solunum yetersizliğinde etkilidir.

39. Akciğer rezeksiyonu sonrasında akut hipoksemik solunum yetersizliği ve NIMV

41. Akciğer rezeksiyonu sonrasında akut hipoksemik solunum yetersizliği ve NIMV • Solunum yetersizliği nedeni • Pulmoner ödem • Atelektazi • Pnömoni • P/F=127 Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, F Le Roy Laduire, JL Fornier, B Lescot, F Parquin. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-35.

42. Akciğer rezeksiyonu sonrasında akut hipoksemik solunum yetersizliği ve NIMV Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, F Le Roy Laduire, JL Fornier, B Lescot, F Parquin. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-35.

43. NIMV-Göğüs travması

44. NIMV-Göğüs Travması • FRK, kompliyans azalır ve restriktif akciğer hastalığına bağlı olarak gaz alışverişi bozulur. • CPAP kullanılır. NIMV rutin değildir. • Pnömotoraks olasılığı artmıştır.

45. Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV- endotrakeal entübasyon 4 çalışmada azalır 4 çalışmada etkisiz %23 risk azalması KOAH ve Kardiyojenik pulmoner ödemli hastalar dışlanırsa %24 risk azalması SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

46. Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV- Yoğun bakım süresi 2 çalışma etkili 5 çalışma etkisiz 1.9 gün kısalma 1.9 gün kısalma KOAH ve kardiyojenik pulmoner ödemli hastalar çıkarılırsa SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

47. Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV- Yoğun bakım mortalitesi 2 çalışma azalır 6 çalışma değişmez %17 azalma %16 azalma KOAH ve akut kardiyojenik Akciğer ödemli hastalar çıkarılırsa SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

48. Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV- Hastane mortalitesi %10 azalma 2 çalışma etkili 3 çalışma etkisiz SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

49. Akut hipoksemik solunum yetersizliğinde NIMV- Yoğun bakım ve hastane mortalitesi SP Keenan, T Sinuff, DJ Cook, NS Hill. Does noninvasive positive pressure ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic review. Crit Care Med 2004;32:2526-2523.

50. NIMV-Hipoksemik solunum yetersizliği • NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1’inde entübasyondan kaçınılabilir • NIMV uygulanan 10 hastadan 1’inde mortalite önlenebilir