Les tumeurs du testicule
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Les tumeurs du testicule. Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil. Epidémiologie. 3 cas pour 100000 hommes Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans 2 pics de fréquence selon le type de tumeur: TGNS : médiane: 29 ans Séminomes: médiane: 39 ans Facteurs favorisants:

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Les tumeurs du testicule

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Presentation Transcript


Les tumeurs du testicule

Les tumeurs du testicule

Xavier Gamé

Service d’Urologie - Pr Rischmann

CHU Rangueil


Epid miologie

Epidémiologie

  • 3 cas pour 100000 hommes

  • Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans

  • 2 pics de fréquence selon le type de tumeur:

    • TGNS : médiane: 29 ans

    • Séminomes: médiane: 39 ans

  • Facteurs favorisants:

    • Cryptorchidie

    • Atrophie testiculaire


Histoire naturelle

Histoire naturelle

  • Envahissement locorégional:

    • Albuginé

    • Épididyme

    • Cordon

    • Scrotum

  • Métastases

    • par voie lymphatique et hématogène

    • Métastases ganglionnaires

      • Iliaque homolatérale

      • Lombo-aortiques +++

      • Médiastinales

      • Sus-claviculaires gauches (troisier)

    • Métastases viscérales (hématogènes):

      • Pulmonaires +++

      • Foie

      • Cerveau

      • Os


Types histologiques

Types histologiques

  • Tumeurs non germinales : 5 %

    • Lymphomes malins

    • Sarcome

    • Métastases

    • Tumeurs à cellules de Leydig (Gynécomastie, puberté précoce)

    • Tumeurs à cellules de Sertoli

  • Tumeurs germinales: 95 %

    • Séminomes (40 %)

      • Pur

      • Impur

    • Non séminomateuses (60 %)

      • Choriocarcinome

      • Carcinome embryonnaire

      • Tumeurs vitellines

      • Tératome

    • Grande fréquence de formes mixtes


Marqueurs tumoraux

Marqueurs tumoraux

  • βHCG (choriocarcinome, tumeurs mixtes, séminome parfois)

    • Demi-vie : 30 heures

  • αFP (carcinome embryonnaire)

    • Demi-vie : 5 à 7 jours

    • aussi au cours des hépatites, des cirrhoses, et de l’hépatocarcinome

  • LDH (volume tumoral, séminome)


Clinique

Clinique

  • Augmentation isolée et indolore du testicule

  • Plus rarement:

    • Pesanteur scrotale

    • Douleur hypogastrique

    • Douleurs lombaires

    • Testicule douloureux aigu (hémorragie ou infarcissement tumoral)

    • Tumeur infectée (5 %)

  • Signes généraux:

    • Gynécomastie

    • Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)

    • Masse abdominale ou sus-claviculaire


Examen physique

Examen physique

  • Examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral

    • Nodule tumoral ou augmentation globale

    • Caractère dur ou pierreux

    • Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)

    • Scrotum non transilluminable

    • Hydrocèle associée ?

  • Recherche d’une masse abdominale palpable

  • Palpation des aires ganglionnaires

  • Auscultation pulmonaire

  • Palpation des seins


Examens compl mentaires

Examens complémentaires

  • Marqueurs tumoraux (βHCG, αFP, LDH)

  • Échographie scrotale

    • Testicule tumoral

    • Testicule controlatéral

  • TDM thoraco-abdomino-pelvienne

    • Adénopathies

    • Métastases viscérales

  • Échographie hépatique

  • ± TDM cérébrale, scinti osseuse


Prise en charge initiale

Prise en charge initiale

  • Conservation du sperme

    • au moins 2 prélèvements

    • dont 1 avant orchidectomie

  • Orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon

  • +/- mise en place d’une prothèse testiculaire


Strat gies th rapeutiques apr s orchidectomie

Stratégies thérapeutiques après orchidectomie

  • Selon le type de tumeur

  • Selon le stade TNMS

  • Selon le cas :

    • Surveillance

    • Radiothérapie

    • Chimiothérapie


Classification tnms 2002

Classification TNMS 2002

T. que la classification pathologique, aprèsorchidectomie

pTx: tumeur non évaluable (absence de castration)

pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse)

pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:NIT)

pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale

pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchissant l’albuginée et envahissant la vaginale

pT3: la lésion infiltre le cordon

pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale

- N: Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico-caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, précaves, rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques. (N = pN)

Nx: ganglions non évaluables

N0: pas de métastase ganglionnaire

N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm

N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm

N3: ganglions de plus de 5 cm

- M: métastases à distance

Mx: métastases non évaluables

M0: pas de métastase

M1: métastases à distance

M1a: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires

M1b: autres sites métastatiques

- Marqueurs sériques (S)

SX: marqueurs non évaluables

S0 : marqueurs normaux

S1: LDH < 1,5 N° ET hCG < 5000 ET AFP < 1000

S2: LDH: 1,5 – 10 N°, OU hCG 5000 – 50 000 OU AFP

1000 – 10 000

S3: LDH > 10 N° OU hCG > 50 000 OU AFP > 10 000.


Le s minome pur

Le séminome pur

Dans l’ensemble, tumeur relativement peu agressive et très radiosensible.

  • Au stade tous T, N0, M0 : 70 % des cas

    • orchidectomie radicale + radiothérapie prophylactique de 25 Grays sur les chaînes lombo-abdominales et inguinales.

    • Taux de guérison : 97 %

    • Récidives : 3 % (en général en dehors du champ d’irradiation) => chimiothérapie

  • Au stade tous T, N1M0 et N2M0: 23 % des cas.

    • Orchidectomie puis radiothérapie abdominale à la dose de 30 ou 35 Grays

    • Rechutes : 5 à 30 %, le plus souvent en dehors du champ d’irradiation

      => chimiothérapie

    • Survie : 82 % à 3 ans

  • Au stade tous T, N3M1: 8 % des cas.

    • Orchidectomie puis protocole de chimiothérapie (BEP)

    • Exérèse des masses résiduelles post-chimiothérapie

      Probabilité de voir apparaître une tumeur sur le testicule controlatéral : 2,5 %

      => surveillance du testicule restant


Les tumeurs non s minomateuses

Les tumeurs non-séminomateuses

  • Au stade tous T, N0, M0, S0: 60 % des cas.

    • Trois attitudes thérapeutiques sont possibles:

      • Surveillance rapprochée

        • Visite médicale tous les mois avec dosage des marqueurs et radiographie pulmonaire, scanner abdominal tous les 3 mois

        • 30 % des patients devront subir une chimiothérapie et une chirurgie de rattrapage

      • Chimiothérapie préventive

        • Systématique : 2 cures de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatine)

        • Élective: carcinome embryonnaire > 70 %,

          envahissement vasculaire (lymphatique ou veineux) tumoral ou du cordon

      • Curage ganglionnaire rétro-péritonéal systématique

        • troubles de l’éjaculation : 25 % des cas

        • De moins en moins réalisé

    • Ces trois attitudes permettent une guérison dans 97 % des cas

  • Au stade tous T, N0, M0, S1-S3:

    • Décroissance anormale des marqueurs

  • Autres stades, N1 à N3, M+: 40 % des cas.

    • Chimiothérapie (BEP, 3 ou 4 cures)

    • Puis, selon les résultats :

      • exérèse des masses résiduelles,

      • chimiothérapie de rattrapage : 4 cures de VeIP (Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine).

      • surveillance


Surveillance

Surveillance

  • Nécessité d’une application stricte du protocole de surveillance pendant 5 ans

  • Dosage des marqueurs tumoraux

    • tous les mois la première année, puis tous les deux mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux fois par an les deux années suivantes

  • Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne

    • tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes

  • Echographie scrotale


R sultats 5 ans

Résultats à 5 ans

  • TGNS

    • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S1: > 90 %

    • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S2: 70 à 80 %

    • Tous T, Nx, M1b ou S3: 50 %

  • Séminome

    • Tous T, Nx, M0: > 90 %

    • Tous T, Nx, M1: > 70 %


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