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Les tumeurs du testicule

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Les tumeurs du testicule. Xavier Gamé Service d’Urologie - Pr Rischmann CHU Rangueil. Epidémiologie. 3 cas pour 100000 hommes Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans 2 pics de fréquence selon le type de tumeur: TGNS : médiane: 29 ans Séminomes: médiane: 39 ans Facteurs favorisants:

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Presentation Transcript
les tumeurs du testicule

Les tumeurs du testicule

Xavier Gamé

Service d’Urologie - Pr Rischmann

CHU Rangueil

epid miologie
Epidémiologie
  • 3 cas pour 100000 hommes
  • Cancer le plus fréquent entre 25 et 30 ans
  • 2 pics de fréquence selon le type de tumeur:
    • TGNS : médiane: 29 ans
    • Séminomes: médiane: 39 ans
  • Facteurs favorisants:
    • Cryptorchidie
    • Atrophie testiculaire
histoire naturelle
Histoire naturelle
  • Envahissement locorégional:
    • Albuginé
    • Épididyme
    • Cordon
    • Scrotum
  • Métastases
    • par voie lymphatique et hématogène
    • Métastases ganglionnaires
      • Iliaque homolatérale
      • Lombo-aortiques +++
      • Médiastinales
      • Sus-claviculaires gauches (troisier)
    • Métastases viscérales (hématogènes):
      • Pulmonaires +++
      • Foie
      • Cerveau
      • Os
types histologiques
Types histologiques
  • Tumeurs non germinales : 5 %
    • Lymphomes malins
    • Sarcome
    • Métastases
    • Tumeurs à cellules de Leydig (Gynécomastie, puberté précoce)
    • Tumeurs à cellules de Sertoli
  • Tumeurs germinales: 95 %
    • Séminomes (40 %)
      • Pur
      • Impur
    • Non séminomateuses (60 %)
      • Choriocarcinome
      • Carcinome embryonnaire
      • Tumeurs vitellines
      • Tératome
    • Grande fréquence de formes mixtes
marqueurs tumoraux
Marqueurs tumoraux
  • βHCG (choriocarcinome, tumeurs mixtes, séminome parfois)
    • Demi-vie : 30 heures
  • αFP (carcinome embryonnaire)
    • Demi-vie : 5 à 7 jours
    • aussi au cours des hépatites, des cirrhoses, et de l’hépatocarcinome
  • LDH (volume tumoral, séminome)
clinique
Clinique
  • Augmentation isolée et indolore du testicule
  • Plus rarement:
    • Pesanteur scrotale
    • Douleur hypogastrique
    • Douleurs lombaires
    • Testicule douloureux aigu (hémorragie ou infarcissement tumoral)
    • Tumeur infectée (5 %)
  • Signes généraux:
    • Gynécomastie
    • Altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)
    • Masse abdominale ou sus-claviculaire
examen physique
Examen physique
  • Examen du testicule tumoral et du testicule controlatéral
    • Nodule tumoral ou augmentation globale
    • Caractère dur ou pierreux
    • Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)
    • Scrotum non transilluminable
    • Hydrocèle associée ?
  • Recherche d’une masse abdominale palpable
  • Palpation des aires ganglionnaires
  • Auscultation pulmonaire
  • Palpation des seins
examens compl mentaires
Examens complémentaires
  • Marqueurs tumoraux (βHCG, αFP, LDH)
  • Échographie scrotale
    • Testicule tumoral
    • Testicule controlatéral
  • TDM thoraco-abdomino-pelvienne
    • Adénopathies
    • Métastases viscérales
  • Échographie hépatique
  • ± TDM cérébrale, scinti osseuse
prise en charge initiale
Prise en charge initiale
  • Conservation du sperme
    • au moins 2 prélèvements
    • dont 1 avant orchidectomie
  • Orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon
  • +/- mise en place d’une prothèse testiculaire
strat gies th rapeutiques apr s orchidectomie
Stratégies thérapeutiques après orchidectomie
  • Selon le type de tumeur
  • Selon le stade TNMS
  • Selon le cas :
    • Surveillance
    • Radiothérapie
    • Chimiothérapie
classification tnms 2002
Classification TNMS 2002

T. que la classification pathologique, aprèsorchidectomie

pTx: tumeur non évaluable (absence de castration)

pT0: pas de tumeur (par exemple: cicatrice fibreuse)

pTis: carcinome in situ (ou néoplasie intra-tubulaire:NIT)

pT1: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, sans invasion vasculaire ou lymphatique. La lésion peut infiltrer l’albuginée, mais pas la vaginale

pT2: tumeur limitée au testicule et/ou épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou lésion franchissant l’albuginée et envahissant la vaginale

pT3: la lésion infiltre le cordon

pT4: la lésion infiltre la paroi scrotale

- N: Ne concerne que les ganglions régionaux (inter-aortico-caves, para-aortiques, para-caves, pré-aortiques, précaves, rétro-aortiques, rétro-caves). Les autres aires ganglionnaires sont considérées comme des zones métastatiques. (N = pN)

Nx: ganglions non évaluables

N0: pas de métastase ganglionnaire

N1: 1 ou plusieurs ganglions, de moins de 2 cm

N2: 1 ou plusieurs ganglions compris entre 2 et 5 cm

N3: ganglions de plus de 5 cm

- M: métastases à distance

Mx: métastases non évaluables

M0: pas de métastase

M1: métastases à distance

M1a: ganglions non régionaux ou métastases pulmonaires

M1b: autres sites métastatiques

- Marqueurs sériques (S)

SX: marqueurs non évaluables

S0 : marqueurs normaux

S1: LDH < 1,5 N° ET hCG < 5000 ET AFP < 1000

S2: LDH: 1,5 – 10 N°, OU hCG 5000 – 50 000 OU AFP

1000 – 10 000

S3: LDH > 10 N° OU hCG > 50 000 OU AFP > 10 000.

le s minome pur
Le séminome pur

Dans l’ensemble, tumeur relativement peu agressive et très radiosensible.

  • Au stade tous T, N0, M0 : 70 % des cas
    • orchidectomie radicale + radiothérapie prophylactique de 25 Grays sur les chaînes lombo-abdominales et inguinales.
    • Taux de guérison : 97 %
    • Récidives : 3 % (en général en dehors du champ d’irradiation) => chimiothérapie
  • Au stade tous T, N1M0 et N2M0: 23 % des cas.
    • Orchidectomie puis radiothérapie abdominale à la dose de 30 ou 35 Grays
    • Rechutes : 5 à 30 %, le plus souvent en dehors du champ d’irradiation

=> chimiothérapie

    • Survie : 82 % à 3 ans
  • Au stade tous T, N3M1: 8 % des cas.
    • Orchidectomie puis protocole de chimiothérapie (BEP)
    • Exérèse des masses résiduelles post-chimiothérapie

Probabilité de voir apparaître une tumeur sur le testicule controlatéral : 2,5 %

=> surveillance du testicule restant

les tumeurs non s minomateuses
Les tumeurs non-séminomateuses
  • Au stade tous T, N0, M0, S0: 60 % des cas.
    • Trois attitudes thérapeutiques sont possibles:
      • Surveillance rapprochée
        • Visite médicale tous les mois avec dosage des marqueurs et radiographie pulmonaire, scanner abdominal tous les 3 mois
        • 30 % des patients devront subir une chimiothérapie et une chirurgie de rattrapage
      • Chimiothérapie préventive
        • Systématique : 2 cures de BEP (Bléomycine, Étoposide, Cisplatine)
        • Élective: carcinome embryonnaire > 70 %,

envahissement vasculaire (lymphatique ou veineux) tumoral ou du cordon

      • Curage ganglionnaire rétro-péritonéal systématique
        • troubles de l’éjaculation : 25 % des cas
        • De moins en moins réalisé
    • Ces trois attitudes permettent une guérison dans 97 % des cas
  • Au stade tous T, N0, M0, S1-S3:
    • Décroissance anormale des marqueurs
  • Autres stades, N1 à N3, M+: 40 % des cas.
    • Chimiothérapie (BEP, 3 ou 4 cures)
    • Puis, selon les résultats :
      • exérèse des masses résiduelles,
      • chimiothérapie de rattrapage : 4 cures de VeIP (Vinblastine, Ifosfamide, Cisplatine).
      • surveillance
surveillance
Surveillance
  • Nécessité d’une application stricte du protocole de surveillance pendant 5 ans
  • Dosage des marqueurs tumoraux
    • tous les mois la première année, puis tous les deux mois la deuxième année, les trois mois la troisième année, puis deux fois par an les deux années suivantes
  • Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne
    • tous les trois mois la première année, tous les quatre mois la deuxième année, tous les six mois les trois années suivantes
  • Echographie scrotale
r sultats 5 ans
Résultats à 5 ans
  • TGNS
    • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S1: > 90 %
    • Tous T, Nx, M0 ou M1a, S2: 70 à 80 %
    • Tous T, Nx, M1b ou S3: 50 %
  • Séminome
    • Tous T, Nx, M0: > 90 %
    • Tous T, Nx, M1: > 70 %
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