CANCER DU TESTICULE

1. CANCER DU TESTICULE Dr Olivier BLEICHNER

2. QUELLE EST LA FREQUENCE DU CANCER DU TESTICULE? • 1 à 2 % des cancers chez l'homme • 3,5 % des tumeurs urologiques • C'est la tumeur la plus fréquente chez l'homme jeune, rare avant 15 ans et après 50 ans • Bilatéral dans 1-2 % des cas.

3. QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ? • Testicule ectopique, ou cryptorchidie = 35 fois celui de la population générale • l'atrophie testiculaire (diminution du volume testiculaire), en particulier après les oreillons (orchite ourlienne) ou après un traumatisme Cependant seulement 6 % des cancers surviennent avec un antécédent de cryptorchidie.

4. QUELS SONT LES SYMPTOMES? • découvert par le patient lui-même. • tumeur indolore, dure, augmentant le volume de la bourse. • Rarement, c'est l'apparition d'une métastase (ganglion dans le creux au-dessus de la clavicule gauche, troubles digestifs…), ou un gonflement mammaire (gynécomastie) qui éveillent l'attention. 

5. COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC? • La suspicion du diagnostic est clinique • L'échographie confirme la tumeur intra-testiculaire, et l'échographie-Doppler met en évidence l'augmentation de la vascularisation dans la tumeur. • Le dosage des marqueurs tumoraux (alpha-foetoprotéine, béta HCG) dans le sang doit se faire avant l'intervention (orchidectomie). • la décision d'une intervention chirurgicale ne nécessite en pratique aucun autre examen en dehors d'une échographie de confirmation.

6. LES DIFFERENTS TYPES DE CANCER DU TESTICULE TUMEURS GERMINALES ( 90 - 95 %) Tumeurs séminomateuses (30-40 %) Séminome typique ou classique (80 %) Séminome anaplasique (10 %), variante plus agressive Séminome spermatocytique (2-12 %), 50 % chez l'homme de plus de 50 ans. Tumeurs non séminomateuses (60 - 70 %) Carcinome embryonnaire Tumeur du sac vitellin (Yolk Sac Tumor) Choriocarcinome Tératome Toute tumeur du testicule avec un taux élevé d'alpha-foeto-protéine (AFP) Tumeurs mixtes: Elles sont très fréquentes.- Les tumeurs contenant un mélange de composants séminomateux et non-séminomateux doivent être traitées comme des tumeurs non-séminomateuses. TUMEURS NON GERMINALES (5%) Tumeur à cellules de Leydig, à cellules de Sertoli, tumeurs de la granulosaTumeurs des annexes testiculaires et des tissus de soutien: Rhabdomyosarcome et autres sarcomes, tumeurs bénignes (lipome, fibrome)Métastases testiculaires de cancers venant d'autres organes: poumon, prostate, tube digestif, lymphome malin non Hodgkinien, leucémie aigüe lymphocytaire, myélomes…

7. PIC DE FREQUENCE DES DIFFERENTS TYPES DE TUMEUR TESTICULAIRE SELON L'AGE Enfant tumeur du sac vitellin20-30 ans choriocarcinome25-35 ans tératocarcinome ou carcinome embryonnaire30-40 ans séminome> 50 ans séminome spermatocytaire, lymphome malin

8. LES MECANISMES DE DISSEMINATION DU CANCER DU TESTICULE • GANGLIONNAIRE Chez l'embryon, le testicule se forme vers les reins et descend ensuite vers les bourses. Cela explique que les lymphatiques et les ganglions des testicules soient situés près des reins.En cas d'extension les cellules tumorales vont vers les premiers relais ganglionnaires, lombo-aortiques, puis vers les deuxièmes relais, thoraciques et sus-claviculaires gauches. Les ganglions inguinaux sont exceptionnellement envahis. L'étude des ganglions repose essentiellement sur le scanner abdominal et thoracique qui est demandé dès le diagnostic fait. Quand le scanner est normal, il y a quand même un risque d'atteinte microscopique des ganglions dans 25-30 % des cas. Cela explique qu'il faille, dans certains cas, faire une intervention destinée à prélever les ganglions pour examen microscopique (curage ganglionnaire). • Métastases: Poumon, foie, os, cérébral.

9. LES DIFFERENTS STADES DU CANCER DU TESTICULE • pTis : carcinome in-situ, limité aux tubes séminifèrespT1a : limité à la pulpepT1b : envahissement du rete testis (les tubules par où les spermatozoïdes sortent du testicule) • pT2 : franchissement de l'albuginée (l'enveloppe du testicule) ou envahissement de l'épididymepT3 : envahissement du cordonpT4 : envahissement du scrotum • N0 : pas d'adénopathie (ganglion)N1 : adénopathie régionale unique £ 2 cmN2 : adénopathie régionale entre 2 et 5 cm, ou multiple < 5 cmN3 : adénopathie régionale > 5 cm • M1a : adénopathies non régionales (médiastinales, sus claviculaires)M1b : métastase viscérale

10. CLASSIFICATION PAR STADE • STADE I : limité au testicule • STADE II: Adénopathie sous diaphragmatique • STADE III: Adénopathie sus diaphragmatique • STADE IV: Métastase

12. LES MARQUEURS SANGUINS DU CANCER DU TESTICULE • Intérêt diagnostique • Stadification • suivi (suspicion de récidive si les marqueurs réaugmentent après traitement). La normalité des marqueurs ne signifie pas l'absence de tumeur. Deux marqueurs principaux sont utilisés, et ils sont dosés dans le sang avant tout traitement: • béta-HCG (human chorionic globulin):présent dans 10 % des séminomes. Formé de 2 éléments, les chaînes a et béta . Le dosage doit être basé sur la sous-chaîne béta . • a FP (alpha foetoprotéine): son augmentation signe la présence d'éléments non séminomateux dans la tumeur. TABLEAU RECAPITULATIF DES MARQUEURS / TYPE DE TUMEUR DU TESTICULE a FPb HCG : Séminome pur + 10 % (<1000 ng/ml) Carcinome embryonnaire++  Choriocarcinome-+++ 100 % Tumeur du sac vitellin++  Tératome+/- 

13. QUEL EST LE SCHEMA GENERAL DU TRAITEMENT? • BILAN PRE OPERATOIRE: • scanner abdominal et thoracique • dosage de béta HCG, a FP, et LDH. • CECOS le plus proche en vue d'une conservation de sperme, à titre de précaution. • L'ABLATION DU TESTICULE (orchidectomie) est le premier temps du traitement. Elle est faite sous anesthésie générale, par une incision inguinale (au pli de l'aine). L'incision n'est jamais faite au niveau de la bourse. Généralement, après l'ablation du testicule malade, on met en place une prothèse testiculaire en silicone à but cosmétique, de la même taille que le testicule opposé.Une fois le type de cancer déterminé par l'examen au microscope du testicule enlevé, le stade du cancer est précisé par le dosage des marqueurs et un. En fonction du type de cancer et de son stade, un traitement complémentaire par radiothérapie ou chimiothérapie est généralement nécessaire. • LA CHIMIOTHERAPIE : Différents protocoles (c'est-à-dire la combinaison de différents médicaments donnés à des doses précises, selon une chronologie particulière) ont prouvé depuis des années leur grande efficacité dans le traitement des cancers du testicule. L'évolution se fait au fil des années vers des traitements qui ont au moins la même efficacité, mais des effets secondaires de plus en plus réduits. Les protocoles sont désignés par les initiales des produits utilisés:. BEP= Bléomycine, Etoposide, Cisplatine (P pour platine). EP = Etoposide, Cisplatine. VIP =Etoposide, Ifosfamide, Cisplatine. PVB = Cisplatine, Vinblastine, BléomycineLes protocoles sont souvent administrés toutes les 3 semaines, avec plusieurs jours de traitement à chaque fois. On parle alors de cycles, avec donc 1 cycle toutes les 3 semaines. • LA RADIOTHERAPIE EXTERNE: Elle est utilisée dans le traitement des séminomes. Elle consiste en une séance de rayons tous les jours pendant quelques semaines. Ces rayons visent les voies lymphatiques venant de la région de l'aine et aboutissant aux ganglions situés le long de l'aorte. • LE CURAGE GANGLIONNAIRE: Cela consiste à enlever les ganglions lymphatiques dans lesquels arrivent la lymphe en provenance des testicules. Ces ganglions sont situés au niveau abdominal, le long de l'aorte. Ce curage est fait généralement après une chimiothérapie initiale. L'opération se fait par une incision médiane au niveau de l'abdomen.

14. TUMEURS GERMINALES SEMINOMATEUSES / TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE STADE IRadiothérapie prophylactique sous-diaphragmatique STADE IIa, IIbRadiothérapie sous-diaphragmatique STADE IIc, III, IVChimiothérapie première : 3 cycles de BEP ou 4 cycles de EP

15. TUMEURS GERMINALES NON SEMINOMATEUSES TRAITEMENT COMPLEMENTAIRE • STADE I: Si la tumeur est de "faible risque", avec des marqueurs positifs, un scanner normal: la chimiothérapie est nécessaire et habituellement suffisante (3 cycles BEP, ou 4 cycles EP).Parfois, si la tumeur est à "faible risque" et si les marqueurs sont redevenus normaux après l'ablation du testicule, une surveillance stricte pendant 5 ans peut être suffisante, avec une chimiothérapie en cas de rechute (3 cycles de BEP). Si la tumeur est de "risque élevé" (en particulier: béta HCG > 10000 UI/l; a FP > 1000 ng/ml…): le traitement associe d'emblée un curage ganglionnaire et la chimiothérapie • STADE > II: Chimiothérapie par 3 cycles BEP

16. LA SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT • BILAN INITIAL EST FAIT A 3 MOIS APRES LE TRAITEMENT Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent: la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ansSoit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles: dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage". • UNE SURVEILLANCE A LONG TERME EST INDISPENSABLE La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. A chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire.Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.

17. QUELS SONT LES RESULTATS A 5 ANS (S 5 = Taux de réponse complète à 5 ans, selon le stade) TUMEURS GERMINALES SEMINOMATEUSES I S5 = 100 %IIa-IIb S5 = 90 - 100 %IIc-III S5 = 80 - 90 %IV S5 = 60 % TUMEURS GERMINALES NON-SEMINOMATEUSES I S5 = 95 % (10 % récidive)II S5 = 85 % (17 - 30 % récidive)III S5 = 70 % IV S5 = 40 %Tératome mature S5 = 100 %Carcinome embryonnaire S5 = 90 %Tératocarcinome S5 = 85 %

18. Cas clinique n° 3 Un patient de 26 ans est adressé par le chirurgien pour traitement d’un séminome testiculaire pur limité au testicule. Quel bilan doit être effectué avant la radiothérapie ?

19. Cas clinique n° 3 Bilan : • CR Chir et Histologie. • Bio pré et post opératoire. (alpha-foetoprotéine, de la B-HCC libre et totale, LDH) Conservation du sperme doit être proposée en pré opératoire Tomodensitométrie Thoracique et Abdomino-pelvienne ( +/-, Scintigraphie osseuse, Echographie hépatique, Tomodensitométrie cérébrale).

20. Quel sont les indication de la radiothérapie pour les séminomes purs Indication : Séminome Pur de stade I : Radiotherapie prophylactique 25 Gy Facteurs pronostiques : Taille de la tumeur (3 cm) Invasion du rete testis Embols lymphatique et veineux SSR 7 ans si surveillance : 0 fct 85 % 1 fct 0.82%, 2 fct 0.57% Seminome Pur stade II a (GG < 2 cm) et IIb ( 2 cm <T> 5 cm ) si GG < 3 cm

21. RADIOTHERAPIE Stade I: Dose : 25 Gy (100%) Volumes: G : Lao (D11-L5) Dt : Lao + Iliaque primitif StadeII : < 3 cm IIa : Dose: 30 Gy (100%) > 3 cm : IIb : 36 Gy (100%) Volumes: GG lombo Ao et iliaque Au dela de 25 Gy : Surdosage de 10 à 15 Grays par un volume limité Fractionnement : 2 Gy par fraction/ 5 par semaine, 2 faisceaux ant/ post. Énergie > 10 Mv min Technique : Pré centrage : placement iso marque, rectitude Contention : billot rouge TDM Dosi non injecté si préventif Injecté si ganglion Décubitus dorsal Billot rouge limite sup :D10 D11 en haut limite inf : milieu du trou obturateur, limite lat :apophyses transverses des vertèbres lombaires du côté controlatéral (largeur 9 à 11 cm ), le rebord externe du cotyle du côté homo latéral (cf schéma) Contourage et DVH : Rein, GTV, CTV Réduction : GTV + 2cm de marge

22. Effets secondaires : • N et vomissements : 50% donner primperan et zophren • Diarrhée et trouble digestif • Pas de séquelles à distance • Dose testicule controlatéral < 0,5 Gy • SURVEILLANCE DES SEMINOMES TRAITES : • Suivi tous les trois mois : • LDH (+ Marqueurs si élevés au diagnostic) • TDM Thoraco Abdominal à 6, 12, 24, 36 et 60 mois • (car risque de rechute jusqu'à 5 ans).