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Les tumeurs utérines

Les tumeurs utérines. - Dysplasie du col Carcinome in situ Cancer de l’endomètre Fibromes. Dr Stéphane BOUJNAH CHU de Nice-2008. Col normal. Dysplasies du col.

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Les tumeurs utérines

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Presentation Transcript

  1. Les tumeurs utérines • - Dysplasie du col • Carcinome in situ • Cancer de l’endomètre • Fibromes Dr Stéphane BOUJNAH CHU de Nice-2008

  2. Col normal

  3. Dysplasies du col • Anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium pavimenteux naissant au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux et cylindrique. • Zone en perpétuel remaniement, sensible aux traumatismes et infections.

  4. Etipathogénie des dysplasies cervicales • L’infection par l’HPV touche 70 à 79 % de la population féminine qui se débarasse de ce virus en 6 à 36 mois. • Plus d’une femme sexuellement active sur deux ont été exposées à ce virus au cours de sa vie • Les infections à papillomavirus sont très fréquentes chez la femme jeune • Le risque d'être infectée augmente pour atteindre 60%, 5 ans après le début des relations sexuelles  • Il diminue ensuite et tombe de 15 à 5% après 40-45 ans • Le virus HPV est détecté chez 30% des femmes de moins 30 ans

  5. Prévalence de l’infection par HPV en fonction de l’âge sur cytologie normale d’après Jacobs, 2000

  6. Histoire naturelle des CIN en dehors du VIH • Evolution des lésions de bas graderégression: 57% persistance 32% progression 11% • Evolution des lésions de haut gradeCIN III: régression 32% persistance 60% progression 12% • 1,7%des patientes ayant un CIN progresseront vers un cancer invasif : • 1% pour les CIN 1 12% pour les CIN 3

  7. Seuls certains types d’HPV sont oncogènes : ce sont les HPV à haut risque

  8. COL NORMAL FROTTIS CONVENTIONNEL FROTTIS EN MILIEU LIQUIDE TECHNIQUES DU FCV

  9. Classification histologique

  10. dysplasie . légère modérée sévère CIN 1 CIN2 CIN3 bas grade haut Grade L-SIL H-SIL histologie cytologie

  11. RESULTATS DES FCV

  12. ASC-US ASC-H Recherche d’HPV Cytologie à 6 mois négative négative positive positive Cytologie à 1 an négative Colposcopie Biopsie Cytologie de routine Colposcopie Biopsie CAT devant un frottis ASC ANAES 2002

  13. Intérêt du dépistage • la prise en charge des dysplasies a fait reculer le cancer du col. • Dans les pays où le dépistage de masse est systématique le taux de mortalité du cancer du col a baissé de 50 à 80 %.

  14. Intérêt du dépistage • la prise en charge des dysplasies a fait reculer le cancer du col. • Dans les pays où le dépistage de masse est systématique le taux de mortalité du cancer du col a baissé de 50 à 80 %.

  15. Recommandations ACOG sur le dépistage du cancer du col utérin • Dépistage annuel chez les femmes de moins de 30 ans • A partir de 30 ans, dépistage tous les 2-3 ans si notion de 3 frottis consécutifs négatifs sauf si : - Antécédent de CIN 2 ou 3 traité - VIH + - Immunosuppression ( transplantation) - Exposition in utero au Distilbène

  16. Netter

  17. Surveillance • Colposcopie + FCV + HPV à 3-6 mois • Si normal, contrôle 6 mois plus tard par FCV puis, • 1 FCV / an

  18. FIBROME UTERIN

  19. Recommandations AFFSAPS Traitement médicamenteux du fibrome utérin - octobre 2004

  20. RPC - Généralités • Prévalence : 25 % entre 40 et 50 ans jusqu’à à 50 % à plus de 50 ans • le symptôme : ménorragie mais pas de relation causale systématique • conséquence : l ’anémie par carence martiale • fibrome - infécondité : imputation réelle , probablement pas plus de 2 à 3 % ,plutôt sous-muqueux

  21. Quel bilan pratiquer ? • Echographie - Doppler reste l ’examen clé permettant une cartographie précise ,position , nombre, distance fibrome-séreuse et fibrome-endomètre ; hypervascularisation en faveur d ’un risque d ’augmentation rapide de volume • hystéroscopie : en cas de suspicion de fibrome sous-muqueux • hystérographie : bilan d ’infertilité • scanner : non (Dubuisson et coll , rev med suisse 2005 )

  22. ECHOGRAPHIE

  23. myome sous muqueux

  24. Place de l ’IRM ? Utilité en pré-opératoire ? • Technique la plus performante pour détecter, localiser et caractériser les fibromesBazot et coll ,gyn obst fert 2002 • supériorité de l ’IRM par rapport à l ’ écho et l ’hsg démontrée en pré-op pour localiser les myome chez les patientes infertiles Dudiak et coll radiology 1988 • diagnostic d ’association lésionnelle utérine (adénomyose) , caractérisation d ’une masse latéro-utérine ( ovaire ou utérus ) ,utérus polymyomateux • les séquences après injection : bonne valeur prédictive de réduction de volume après embolisation

  25. IRM et fibromes

  26. Fibrome sous muqueux en IRM

  27. Traitement médicamenteux - RPC généralités • Il n ’y a pas à l ’heure actuelle, de traitement médicamenteux susceptible de faire disparaître les fibromes utérins • Il n ’y a aucune indication à recourir à une thérapeutique médicamenteuse en cas de fibrome asymptomatique . • En cas de fibrome symptomatique, les traitement sont toujours de courte durée (< 6 mois ) et visent les symptômes attribués au fibrome

  28. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome asymptomatique de moins de 10 cm : pas de traitement médical , pas de surveillance ni clinique ni par imagerie

  29. RPC traitement medicamenteux du fibrome uterin • fibrome sous-muqueux symptomatique jamais de traitement médical • fibrome interstitiel et/ou sous-séreux symptomatique : traitement de l endomètre et non du fibrome lui-même

  30. RPC - traitement médicamenteux du fibrome • les progestatifs ; pas d ’effet sur le fibrome sauf composante œdémateuse perifibromateuse ; seule indication : les hémorragies fonctionnelles et pour une durée de 3 à 6 mois ; si récidive , réévaluer • les antifibrinolytiques ; efficaces (grade B) • les agonistes : en période pré-opératoire seulement

  31. les agonistes de la Gn RhRPC • Indication : associée à une anémie ou si modification possible de la technique opératoire en fonction de la taille du fibrome • Diminution taille de l ’utérus et du volume des fibromes , augmentation Hb pré-opératoire et diminution pertes sanguines per-op • AMM : pas plus de 3 mois • Réduction volume du fibrome dès 6 à 8 semaines de traitement

  32. les agonistes de la Gn RhEn Pratique • Le CNGOF et l ’ACOG recommandent leur utilisation dans le but de faciliter un geste opératoire suivant le volume du fibrome • recommandation au cas par cas suivant analyse clinique du chirurgien et de son expérience personnelle ; rapport bénéfice - coût • fonction de la voie d ’abord : intérêt possible en cas d ’hystéroscopie ou de voie vaginale ; pour la voie coelioscopique ; difficultés de dissection • intérêt au long cours en cas de refus de chirurgie ou de CI opératoire ??

  33. Et le traitement chirurgical !Myomectomie Hystérectomie

  34. La MYOMECTOMIE…. …par hystéroscopie : traitement de choix du fibrome sous-muqueux

  35. La MYOMECTOMIE …. • …par coelioscopie

  36. La Myomectomie coelioscopique • Indication finalement assez limitée: fibrome unique < 8cm, symptomatique ( Dubuisson rev med suisse 2005) • en 1999 le CNGOF : 2 myomes de 8cm pour des équipes expérimentées • faisabilité prouvée par de nombreuses études mais technique considérée par de nombreux auteurs comme longue et difficile

  37. La Myomectomie coelioscopique • taux de laparoconversion variable suivant les auteurs, diminue avec l ’expérience ( Darai et al :de 55% à 5% en 10 ans ) : hémorragies, dissection difficile , suture impossible • l ’utilisation des analogues augmenterait ce taux par difficultés de dissection (Dubuisson , hum reprod, 2001 ) • taux faibles de complications immédiates ,comparables à la laprotomie mais 2 points sur le long terme font encore débat • risque de rupture utérine • risque de récidive après coelioscopie ( de 27 à 51 % suivant les auteurs )

  38. HYSTERECTOMIE

  39. HYSTERECTOMIE • Voie basse toujours si possible • Voie haute suivant des critères définis par l ’opérateur ( volume, parité , impression clinique, atcd de césarienne … ) • Voie basse coelio assistée si suspicion d ’adhérences • Voie coelioscopique pure • Reste une intervention utile ...

  40. HYSTERECTOMIE

  41. hystérectomie voie basse La thermofusion : biclamp, ligasure, lamidey

  42. Et puis bien sur il y a ….. L ’embolisation des fibromes

  43. CANCER DU CORPS UTERIN

  44. PREAMBULE • Histologie : L'adénocarcinome endométrioïde est le plus fréquemment observé (environ 80 % des cas). La tumeur reproduit plus ou moins fidèlement l'endomètre normal.Le cancer épidermoïde : très rare, il doit être distingué des extensions endométriales d'un cancer du colLe cancer mucineuxLe carcinome à cellules clairesLe carcinome séro-papillaireLe carcinome indifférencié

  45. CLASSIFICATION FIGO 1971(pré-opératoire)

  46. BILAN PRE-OPERATOIRE GLOBAL • Examen clinique gynécologique (+frottis), général (extension) avec os, poumon, cerveau. • Consultation anesthésique pré-opératoire • Hystéroscopie + curetage biopsique (diagnostic) • Cystoscopie/Coloscopie • Recherche de métastases à distance en fonction de la clinique (scanner thoraco-abdominal, échographie abdominale, scintigraphie osseuse, PET-Scan…)

  47. THERAPEUTIQUE • CHIRURGIE+++ (indications) Stade I et II voire III après tentatives de réduction par radio-curiethérapie.Exceptionnels contre-indications (bilan d’anesthésie) • Radiothérapie – Curiethérapie (en néo-adjuvant)

  48. PRINCIPE CHIRURGIE

  49. TECHNIQUE CHIRURGICALE • LAPAROTOMIE • VOIE VAGINALE • COELIOSCOPIE

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