Program wczesnego wykrywania Przewlekłej Choroby Nerek

1. Program wczesnego wykrywaniaPrzewlekłej Choroby Nerek (PChN) Jacek Różański Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych PAM

2. 1.Istota Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) - podstawowe terminy - kontekst epidemiologiczny - rokowanie

3. Definicja Przewlekłej Choroby Nerek (PChN) • Przewlekła Choroba Nerek PChN jest to wieloobjawowy zespół chorobowy powstały w wyniku zmniejszenia ilości czynnych nefronów niszczonych przez różnorodne procesy chorobowe toczące się w miąższu nerek. Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

4. Zakres pojęcia Przewlekłej Choroby Nerek • Stadia Przewlekłej Choroby Nerek uszeregowane zostały w oparciu o szacowany stopień filtracji kłębuszkowej (współczynnik eGFR- estimated Glomerular Filtration Rate) • PChNcharakteryzuje się uszkodzeniem nerek, niezależnie od ich wydolności, i jest pojęciem szerszym, w skład którego wchodzi Przewlekła Niewydolność Nerek (PNN). Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

5. StadiaPChNw oparciu o eGFR * Uszkodzenie nerek definiowane jest przez NKF jako “patologiczneodchylenia lub markeryuszkodzenia, włączając nieprawidłowe wyniki badań krwi i moczu lub badań obrazowych” Wg NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines 2002: Am J Kidney Dis 2002; 39 (2, Suppl 1): S17-S31

6. Przyczyny PNN Najczęstsze przyczynyniewydolności nerek: • Cukrzyca • Kłębuszkowe zapalenia nerek • Nadciśnienie tętnicze • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek • Choroby tkanki łącznej (np. toczeń, RZS) Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

7. Dializa – wierzchołek góry lodowej • Dializa to widoczna i najbardziej kosztowna część opieki nad chorymi z PChN .Pacjenci dializowani to zaledwie wierzchołek góry lodowej • 400mln osób na świecie choruje na PChN, a w Polsce jest to szacunkowo około 4 mln Remuzzi and Weening. Lancet 2005; 365:556–557

8. Występowanie PChN w Polsce (w zależności od stadium) WgProf.. B.Rutkowskiego, w: Nefrologia

9. 15 40 150 30 10 100 20 5 50 10 >60 <15 <15 <15 >60 >60 30-44 45-59 15-29 15-29 15-29 30-44 30-44 45-59 45-59 0 0 0 Rokowanie pogarsza się wraz z postępem PChN Powikłania sercowo-naczyniowe Zgon Hospitalizacja Częstość na 100 osobolat Wzrost częstości zdarzeń eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2) eGFR (mL/min/1.73m2) Spadek eGFR Wg Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305

10. Temat2.Problemy diagnostyczne PChN - przyczyny błędów diagnostycznych - jak unikać najczęściej popełnianych

11. Ocena stężenia kreatyniny w surowicy- najczęstsza przyczyna pomyłek w rozpoznawaniu PChN • We wczesnych stadiachPrzewlekła Choroba Nerekjest utajona i zbyt rzadko rozpoznawana • Opóźniona diagnoza często wynika z błędnego przekonania, że stężenie kreatyniny w surowicy (sCr)jest dobrym markerem czynności nerek

12. Stężenie kreatyniny w surowicyukrywa wczesne uszkodzenie nerek Stadia PChN 4 3 2 5 1 600 400 sCr (µmol/L) 200 0 35 70 105 140 eGFR (mL/min/1,73m2)

13. Wskaźniki czynności nerek • Stężenie kreatyniny w surowicy (sCr) jest łatwe do zmierzenia, jednak nie informuje o faktycznym stanie czynności nerek, bo na wynik wpływ mają także wiek, płeć, rasa, czy masa ciała • Dokładniejszą metodą oceny wydolności nerek jest pomiar GFRz wykorzystaniem takich markerów filtracji jak np. inulina, lecz jest to kosztowne i niewygodne w praktyce. • Prostą i wygodną metodą oceny wydolności nerek jest obliczenie stopnia filtracji kłębuszkowej eGFR(estimated Glomerular Filtration Rate) Reviewed by Agarwal. Am J Kidney Dis2005; 45:610-613

14. Określanieczynności nerek na podstawie eGFR • eGFRmożna precyzyjnie oszacować na podstawie stężenia kreatyniny w surowicy (sCr) uwzględniając takie zmienne jak: wiek, płeć, rasa oraz masa ciała • eGFRjest lepszym wskaźnikiem funkcji nerek niż samo stężenie kreatyniny w surowicy • eGFRmożna łatwo ocenić w rutynowych badaniach • Wzory używane do obliczania eGFR: • Wzór Cockcrofta-Gaulta uwzględnia sCr, wiek, masę ciała i płeć • Wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) • w uproszczonej formie wykorzystuje sCr, wiek, płeć i rasę Agarwal. Am J Kidney Dis 2005; 455:610-613

15. Wykrywanie PChN • dane biochemiczne - stężenie kreatyniny w surowicy • dane antropometryczne - wiek, płeć, masa, rasa Kalkulatory eGFR wykorzystują:

16. Optymalizacja wykrywania PChN w praktyce • Wprowadź dane chorego • wiek • płeć • rasa • Wprowadź wyniki badań • stężenie kreatyninyw surowicy Opis przypadków: Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm

17. Temat 3.Studium przypadku PChN - analiza z udziałem uczestników spotkania

18. Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (1) Proszę obliczyć eGFR dla opisanych poniżej chorych, wiedząc, że ich stężenie kreatyniny w surowicy krwi wynosi 1,7 mg/dl (150 mmol/l) • A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, • B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta: (140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet] 72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

19. Studium przypadku – ćwiczenia praktyczne (2) Stężenie kreatyniny w surowicy krwi - 1,7 mg/dl (150 mmol/l): • A Mężczyzna, lat 30, masa ciała 100 kg, wzrost 185 cm • B Kobieta, lat 80, masa ciała 50 kg, wzrost 155 cm Obliczanie eGFR wg. Wzoru Cocrofta – Gaulta: (140 – wiek [lata] ) x masa ciała [kg]eGFR = ----------------------------------------------------------------- x 0,85 [dla kobiet] 72 x poziom kreatyniny w surowicy krwi [mg/dl ]

20. Stężenie kreatyniny w surowicynie jest dobrym wskaźnikiem czynności nerek • Wiek • Płeć • Masa ciała • Rasa Dzięki uprzejmości P.E. Stevens 120 mmol/L 120 mmol/L sCr 30 mL/min 130 mL/min eGFR

21. Problemy diagnostyczne PChN w praktyce: podsumowanie • Wszyscy zagrożeni pacjenci powinni być objęci badaniami przesiewowymi! • Podstawową metodą rozpoznawania PChN jest obliczanie eGFR

22. 4.Postępowanie lecznicze w PChN - znaczenie wczesnego wykrywania a postępy terapii

23. leczenie zachowawcze dializoterapia Stadium 1 Stadium 4 Stadium 5 Stadium2 Stadium 3 >90 +uszkodzenie nerek 60-89 30-59 15-29 <15 eGFR* (mL/min/1,73m2) Etapy opieki nad pacjentem z przewlekłą chorobą nerek Wg F Drüeke, WCN Presentation 2005

24. Optymalne podejście terapeutycznespowalnia postęp PChN • Postęp PChN można opóźnić eliminując czynniki ryzyka • Ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie PChN i otoczenie chorych właściwą opieką nefrologiczną

25. 100 80 liczba czynników ryzyka PChN 60 pacjenci (%) 0 1 2 3 40 20 0 diabetolodzy/ endokrynolodzy lekarze rodzinni kardiolodzy (n = 6.214) (n = 3.834) (n = 6.112) Ryzyko występowania PChNw praktyce diabetologicznej i kardiologicznej Wg Levin et al. ISN, 2003; International survey of 20,000 patient charts in non-nephrology offices

26. Czynniki ryzyka progresji PChN 1. utrzymująca się aktywność choroby podstawowej nerek 2. podwyższone ciśnienie tętnicze 3. utrzymujący się białkomocz 4. wysokobiałkowa dieta 5. hiperlipidemia 6. zaburzenia wapniowo-fosforanowe 7. niedokrwistość 8. choroby sercowo-naczyniowe 9. palenie tytoniu Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

27. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN • ścisła kontrola ciśnienia tętniczego • nefroprotekcja farmakologiczna (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II(ARB) • rozpoczęcie leczenia niedokrwistości w odpowiednio wczesnym stadium PChN • korekta dyslipidemii (statyny) • ścisła kontrola glikemii • dieta niskobiałkowa • unikanie czynników nefrotoksycznych • modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia) Parmar. BMJ 2002; 325:85-89; NKF K/DOQI 2002. Am J Kidney Dis 2002; 39:S17-S31

28. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - nadciśnienie • Celem leczenia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i spowolnienie progresji PChN, a także zredukowanie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych • Ścisła kontrola ciśnienia krwi powinna doprowadzić do utrzymywania wartości na poziomie odpowiednich dla chorych z PChN, czyli <130/80 mmHg • Docelowa wartość ciśnienia tętniczego dla chorego z białkomoczem >1 g/dobę powinna wynosić<125/75 mmHg Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

29. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - inhibitory ACE/ARB • celem leczenia jest redukcja wyjściowego białkomoczu co najmniej o 50% w ciągu pierwszych 6 miesięcy terapii • należy stosować maksymalnie tolerowane dawki inhibitora ACE, gdyż skuteczniej zmniejszają białkomocz • ARB należy stosować w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE oraz dołączać je do ACE przy braku skuteczności monoterapii De Zeeuw et al. Kidney Int 2004; 65:2309-2320; Reviewed by Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

30. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN - cukrzyca • optymalnakontrola glikemii: • poziom hemoglobiny A1c <6.1% • glukoza na czczo 80-120 mg/dL • glukoza w godzinach nocnych 100-140 mg/dL Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

31. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – inne czynniki • leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo – fosforanowej • odpowiednia dieta z ograniczoną podażą białka i tłuszczów • leczenie dyslipidemii • zaprzestanie palenia • leczenie niedokrwistości Parmar. BMJ 2002; 325:85-89

32. Modyfikowanie czynników ryzyka progresji PChN – niedokrwistość • niedokrwistość jest częstym powikłaniem nawet we wczesnych stadiach PChN • poziom hemoglobinyobniża się stopniowo wraz z pogarszaniem się czynności nerek • Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:1621-1627 • niedokrwistość towarzysząca PChN występuje wcześniej u pacjentów z cukrzycą • Bosman et al. Diabetes Care 2001; 24:495-499; reviewed by Bilous. Acta Diabetol 2002; 39:S15-S19

33. Leczenie niedokrwistości w PChNpoprawia rokowanie • wytyczne EBPG (European Best Practice Guidlines) zalecają leczenie erytropoetyną chorych z PChN w celu osiągnięcia i utrzymania poziomu Hb powyżej 11 g/dL • takie postępowanie pozwala na: • zwiększenie prawdopodobieństwa przeżycia • zwolnienie tempa utraty czynności nerek • ograniczenie niekorzystnego wpływu niedokrwistości na LK • poprawienie jakości życia chorego ERA-EDTA Nephrol Dial Transplant 2004; 19 (Suppl 2):ii6-ii15

34. 5.Model współpracy w leczeniu PChN - istota podejścia interdyscyplinarnego - cele współdziałania

35. Znaczenie wczesnej zintegrowanej opieki nad chorymi z PChN Wielu pacjentów zostaje objętych opieką nefrologiczną za późno Wg Wauters et al.Nephrol Dial Transplant 2005; 20:490-496

36. Optymalizacja opieki nad chorym z PChN • pacjenci z PChNmają złe rokowanie – 40%chorych osiąga schyłkową niewydolność nerek w ciągu 6 miesięcy od przejścia pod opiekę nefrologa • objęcie wczesną opieką nefrologiczną może spowolnić postęp niewydolności nerek, może opóźnić rozpoczęcie leczenia dializacyjnego i zmniejszyć ryzyko śmierci wskutek powikłań sercowo-naczyniowych • konieczna jest optymalizacja postępowania leczniczego w PChN Jungers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:371-375

37. Istota podejścia interdyscyplinarnegow organizacji opieki nad chorymi z PChN • wskazane jest podejścieinterdyscyplinarne • konieczna jest współpraca lekarzy rodzinnych, diabetologów, kardiologów, hipertensjologów i nefrologów • niezbędne jest zachęcanie do: • wczesnego i efektywnego diagnozowania PChN • używanie eGFR zamiast stężenia kreatyniny • regularnych spotkań lekarzy różnych specjalności • rintegrowanego postępowania leczniczego

38. Optymalizacja leczenia PChN w praktycedalsze kroki

39. 6.Podsumowanie spotkania

40. Podsumowanie • wczesna opieka nefrologiczna może opóźnić konieczność rozpoczęcia dializ i zmniejszyć ryzyko śmierci z powodu powikłań sercowo-naczyniowych • konieczna jest poprawa postępowania diagnostycznego i leczniczego w PChN: • wczesne rozpoznanie z użyciem eGFR, bez opierania diagnozy jedynie na stężeniu kreatyniny w surowicy • eliminowanie czynników ryzyka postępu PChN • model zintegrowanego leczenia pomaga znacznie obniżyć chorobowość i śmiertelność u pacjentów z PChN

41. Interdyscyplinarna inicjatywa „pomożezachować czynność nerek naszym pacjentom, poprawić jakość ich życia oraz powstrzymać rozwój śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych” Dr Donald O’Donoghue, Chair, ILIAD