1 / 68

Farmakoterapia ischemickej choroby srdca

Farmakoterapia ischemickej choroby srdca. Ischemická choroba srdca. Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie. ICHS.

rey
Download Presentation

Farmakoterapia ischemickej choroby srdca

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakoterapia ischemickej choroby srdca

  2. Ischemická choroba srdca Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie

  3. ICHS Je stav/ochorenie, pri ktorom požiadavky myokardu presiahnu možnosti jeho zásobovania okysličenou krvou. Na vzniku tohto nepomeru sa podieľa široké spektrum patofyziologických mechanizmov a príčin: • kardiálne: koronárne, extrakoronárne • extrakardiálne

  4. Poruchy prekrvenia sa môžu vyvíjať pomaly a postupne (chronická) alebo môžu vznikať náhle (akútna) forma až IM. Zmeny spôsobené ischémiou môžu byť prechodné alebo trvalé s ireparabilným poškodením myokardu. Stavy bývajú prepojené, bez ostrých hraníc a ICHS treba chápať dynamicky a individuálne.

  5. Anginapectoris • Angiózna bolesť je prejavom ICHS • Nie každá ischémia je sprevádzaná bolesťou – nemá ischémia (prejav len na EKG – depresia ST segmentu)

  6. Patologicko-anatomický podklad Koronárna ateroskleróza Orgánové poškodenia – embólia, vaskulitída Funkčné poškodenie – spazmy, poruchy relaxácie arteriol

  7. Rizikové faktory • Hyperlipoproteinémia • Hypertenzia • Diabetes mellitus • Fajčenie • Obezita • Rodinná dispozícia • Mužské pohlavie • Vek OVPLYVNITEĽNÉ NEOVPLYVNITEĽNÉ

  8. Možné miestarecidivujúcich bolestí prianginapectoris

  9. ICHS Chronické stavy: Stabilná angina pectoris (Chronické zlyhávanie srdca) Akútne koronárne syndrómy (AKS): Nestabilná angina pectorisAKS bez elevácie ST AIM bez elevácie ST segmentu (NSTEMI) AIM s eleváciou ST segmentu (STEMI) Náhla srdcová smrť

  10. Typy AP • Stabilná – výskyt ťažkostí za štandartných situácií a ich frekvencia, intenzita a trvanie sa nemenia, ustupuje po nitrátoch • Nestabilná – stav, ak sa bez zjavnej príčiny zhoršila už existujúca angína, alebo stav pri vzniku novej angíny pri relatívne nízkej záťaži, či v pokoji. Táto forma sa často spája s fisúrou alebo ruptúrou aterosklerotického plaku a následným vznikom koronárneho trombu. • Prinzmetalova (variantná, vazospastická) – príčinou je spazmus, elevácia ST segmentu na EKG • Kardiálny syndróm X – syndróm, v ktorom sa angína pektoris spája s objektívnym dôkazom ischémie myokardu , pri neprítomnosti zjavnej koronárnej aterosklerózy alebo inej organickej choroby epikardiálnych koronárnych artérií. Môže byť však prítomná choroba malých ciev.

  11. Nefarmakologický prístup Zmeny životného štýlu (nikotín, alkohol, strava – zníženie podielu lipidov, pohyb) Psychosociálne faktory (stres, psychická pohoda)

  12. Primárna prevencia Aktívne monitorovanie a vyhľadávanie osôb s rizikovými faktormi s cieľom zabrániť vzniku aterosklerózy primárna prevencia – hormonálna substitučná terapia (postmenopauzálne ženy) Women´s Health Iitiative Study dokázali, že u žien v prvom roku užívania HST významne stúpa riziko vzniku koronárnej príhody

  13. Primárna prevencia - malé dávky kyseliny acetylsalicylovej muži – podľa klin.štúdií užívanie aspirínu neznížilo mortlitu, znížila výskyt IM, zvýšilo sa mozgové krvácanie (US Physician´s Health Study) ženy ešte nejasnejšie – prospektívna štúdia 1991 ukázala, že sa znížil výskyt prvého IM, ale neznížila sa ani celková, ani kardiovaskulárna mortalia

  14. Sekundárna prevencia Dôslednou farmakologickou intervenciou ovplyvniť všetky rizikové faktory u osôb s klinicky manifestovanou ICHS, u osôb po IM, s cieľom zabrániť alebo aspoň spomaliť progresii choroby

  15. Antitrombotiká AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká

  16. Antitrombotiká AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká (inh. trombocyty) (inh. koagulačné faktory) (rozpustia zrazeninu)

  17. Antiagreganciá – sekundárna prevencia Antiagregačná terapia znižuje u chorých s AP riziko komplikácií (IM, náhla smrť srdca) o 23 %.

  18. Antiagreganciá delené podľa MÚ • Inhibícia tvorby TXA A2 prostaglandínovou cestou – inhibícia COX-1(KAS) • Inhibícia tvorby TXA A2 zvýšením hladiny cAMP v tvorbocyte – inhibícia fosfodiesterázy (dipyridamol) – stimulácia adenylátcyklázy (prostacyklín) 3. Inhibícia tvorby fibrinogénových mostíkov medzi trombocytmi - inhibícia receptora pre ADP v membráne trombocytu(tienopyridíny (tiklopidín, klopidogrel, prasugrel), tikagrelor) - inhibícia receptora pre fibrinogén v membráne trombocytu – glykoproteínu IIb/IIIa (fibány (tirofiban, eptifibatid), abciximab)

  19. Kyselina acetylsalicylová • Antiaregačný účinok je daný ireverzibilnou blokádou COX-1 (tromboxán A2 chýba) • Optimálna dávka je medzi 1 mg/1kg denne (pozor!- 75-325mg; v SR- 100mg) • IND.- manifestná ICHS, AP, nemá ischémia • KI – alergia, vred, krvácanie do GIT • Interakcie – napr. warfarín, ibuprofen

  20. Antagonisty ADP receptora • Tienopyridíny: inhibícia aktivácie doštičiek sprostredkovaná adenozíndifosfátom ireverzibilnou blokádou receptora pre ADP; podávané vo forme prodrug tiklopidín - riziko vzniku leukopénie klopidogrel – dobre tolerované, podľa CAPRIE znižuje výskyt aterotrombotických komplikácii o 9% viac ako KAS prasugrel – účinnejšie liečivo ako klopidogrel • tikagrelor – na rozdiel od tienopyridínov sa nejedná o prodrug a blokáda receptora je reverzibilná; účinnosť cca ako prasugrel, možno ↓ riziko krvácania

  21. Dipyridamol • Samostaný sa nedoporučuje z dôvodu nízkeho antiagregačného účinku a zhoršeniu ISCH „steal fenomén“ • Kombinácia dipyridamou s postupným uvoľňovaním 200 mg a 30 mg KAS (Aggrenox) sa používa v neurológii ako prevencia pred NCMP

  22. Nitráty MÚ • Nitráty sa menia pôsobením sulfhydrylových skupín glutatiónu na nitrosotiol, z ktorého sa v endoteli uvoľňuje NO (obdoba EDRF) • V systéme venodilatácia, znižujú krvný návrat a klesajú metabické nároky na myokard • Vazodilatácia epikardiálnych vencovitých tepien, otváranie kolaterál • Vo vyšších dávkach nastáva vazodilatácia i v arteriálnej časti s následným poklesom KT, ktorý je kompenzovaný reflexnou tachykardiou

  23. Tolerancia na nitráty • Udržiavanie vysokých plazmatických hladín nitrátov vedie k poklesu ich antianginóznej účinnosti • Príčinou je vyčerpanie voľných sulfhydrylových skupín v cievnej stene • Tolerancii predchádzame vynechaním jednej dávky (10-12 hodín bez nitrátov)

  24. Nitráty - EBM Znižujú intenzitu a aj frekvenciu záchvatov, ale podľa EBM neovplyvňujú morbiditu a mortalitu

  25. Stabilizovaná ICHS • Zlepšujeme prognózu prevenciou vzniku IM a kardiovaskulárnej smrti • Odstraňujeme a zmenšujeme potiaže chorého

  26. Nitroglycerín • Rôzne aplikačné formy • Pri sublinguálnom podaní bolesť ustupuje za 1-5 minút • Pi perorálnom podaní nastupuje účinok za 20-40 minút a trvá 2-6 hodín • Používaný hlavne pri akútnych záchvatoch • NÚ: bolesti hlavy, začervenanie tváre, palpitácie, ortostatické poruchy

  27. História nitroglycerínu • AP bola prvý krát popísaná v druhej polovici 18.st. Wiliamom Heberdenom a liečená nitroglycerínom v roku 1879. • Alfred Bernhard Nobel - švédsky chemik, inžinier. • Svojím závetom založil v súčasnosti najprestížnejšie ocenenie v oblasti fyziky, chémie, literatúry, fyziológie, medicíny a mierotvorby (Nobelovu cena). • Vynašiel v roku 1867 dynamit (pôvodné zloženie 75 % nitroglycerín, 24,5 % infuzóriová hlinka a 0,5 % sóda). • Keď Nobel trpel kardiologickými problémami, predpísal mu jeho lekár nitroglycerin. Nobel ho odmietol užívať. V dopise Nobel napísal: Je iróniou, že mám teraz od lekára predpísaný k jedlu nitroglycerín.

  28. Izosorbiddinitrát, Izosorbidmononitrát • Pri prevencii anginy pectoris • KI: akútne zlyhanie krvného obehu, kardiogénny šok, systolický tlak pod 90 mmHg, užívanie sildenafilu, tadalafilu, verdenafilu

  29. Blokátory vápnikových kanálov (BVK) • Rôzne chemické štruktúry, s rôznymi hemodynamickými a klinickými účinkami • Podľa chemickej štruktúry delíme na: - dihydropyridínové (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín s predĺženým uvoľňovaním, isradipín) - fenylalkylaminové (verapamil) - benzotiazepínové (diltiazem)

  30. BVK - MÚ Blokujú vstup vápnika do bunky cez pomalé kanály L-typ, znižujú jeho intracelulárnu koncentráciu, čo vedie k relaxácii hladkej svaloviny v cievnej stene Verapamil a diltiazem majú vplyv na prevodový systém srdca

  31. Antianginózny účinok BVK Priama dilatácia koronárnych tepien, môžu spôsobiť „steal fenomén“ Systémová arteriálna dilatácia s následným znížením periférnej cievnej rezistencie Verapamil ˃ diltiazem vplyv na prevodový systém srdca

  32. Selektivita BVK

  33. Nifedipín(dihydropyridínový BVK) • Najstarší BVK • Ak sa dnes podáva, tak len v retardovanej forme! • Inak sa vyskytuje rýchla vazodilatácia s následnou reflexnou aktiváciou sympatiku – tachykardia • 2. a 3. generácia DHP sú oveľa výhodnejšie

  34. výhodnejšie dihydropyridínové BVK • Amlodipín – 1xdenne 5-10 mg, dá sa kombinovať s BB • Felodipín - 1xdenne 5-10 mg (Plendil) • Isradipín – 2xdenne 2,5 mg (Lomir) • Lacidipín – 4-8 mg denne (Lacipil) • Nitrendipín – 1xdenne 10-40 mg

  35. Verapamil(non-dihydropyridínový BVK) • Jediný z fenylalkylamínov v praxi • Aplikuje sa u pacientov, ktorí nesmú užívať BB • KI – kombinácia s BB AV bloky II., III. Stupňa Znižuje renálne vylučovanie digoxínu

  36. Diltiazem(non-dihydropyridínový BVK) • Vhodný na monoterapiu • KI kmbinácia s BB, AV blok • Retardovaná forma 2xdenne (BLOCALCIN)

  37. Beta blokátory (BB) • Znižujú spotrebu kyslíka • Zvyšujú fibrilačný prah • Antiarytmický efekt • Ukončenie liečby nesmie byť náhle

  38. kontraindikácie BB • Predsieňové bradykardie • Bradykardia pod 50 za min • ICHS dolných kočatín - zhoršujú klaudikáciu

  39. BB • Pokúšame sa vybrať kardioselektívne liečivá • Význam ISA je zatiaľ otázny – neodporúčajú sa po prekonanom IM

  40. BB • Metipranol – neselektívny • Pindolol – neselektívny s ISA • Metoprolol – kardioselektívny • Atenolol – kardioselektívny • Carvedilol – hybridný (alfa1 aj beta)

  41. Molsidomín • Pri jeho podávaní nevzniká tolerancia (k jeho účinku narozdiel od organických nitrátov nie sú nutné – SH skupiny) • Jeho metabolitaktivuje guanylylcyklázu a následne zvyšuje cGMP (podobne ako organické nitráty) + v trombocytoch zvyšuje cAMP (antiagregačné účinky) • Nehodí sa na akútny stav AP • Účinný v dlhodobej prevencii

  42. Trimetazidín • Inhibítor 3-KAT – tzv. metabolický modulátor • Ovplyvňujú metabolizmus kardiomyocytov • Pri ischémii presunie výrobu ATP od na kyslík náročnejší b-oxidácie mastných kyselín ku glykolýze, ktorá je na spotrebu kyslíku šetrnejší • Nemá žiadne hemodynamické účinky

  43. Ivabradín • V SA sinusového uzle blokuje prúd If • Pôsobí predsieňovú bradykardiu

More Related