Solunum cihazlarının sterilizasyon, dezenfeksiyon ve kullanımı

1. Solunum cihazlarının sterilizasyon, dezenfeksiyon ve kullanımı Doç Dr Can Sevinç DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI DAHİLİ BİLİMLER YOĞUN BAKIMI

2. Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ), hastane infeksiyonlarının en sık görüldüğü yerlerdir. • YBÜ’nde yatan hastalar tüm hastanede yatan hastaların % 5 –10 kadarı olduğu halde tüm hastane infeksiyonlarının % 25’i YBÜ kaynaklıdır. • Bu oranın yüksekliği YBÜ’nde yatan hastaların • en ağır seyirli, • invazif desteğe ihtiyaç duyan, • en fazla antibiyotik kullanan, • en kalabalık ortamda bulunan hastalar olmasından kaynaklanır.

3. YBÜ’nde kullanılan alet ve malzeme mümkünse tek kullanımlık olmalıdır • Fakat pek çok birimde ne yazık ki tek kullanımlık aletlerin bulunması sorun oluşturmaktadır. • Bu yüzden dezenfeksiyon- sterilizasyon işlemleri sıklıkla uygulanmaktadır.

4. Öncesinde iyi bir mekanik temizlik, işlem sonrasında güzelce durulama, durulama işleminde gereğinde steril distile su kullanımı başarılı bir dezenfeksiyon için ön koşullardır.

5. Dekontaminasyon • Bir eşyanın emniyetle kullanılmasını sağlamak için mikroorganizmaları uzaklaştıran veya yok eden bir işlemdir. • Dekontaminasyon denince akla temizleme, dezenfeksiyon ve sterilizasyon gelir.

6. Temizleme • *Bir eşyadan yabancı maddeleri (toprak, organik maddeler, mikroorganizmalar v.b.) uzaklaştıran işlemdir. • Sterilizasyon: • *Bakteri sporları da dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaları yok eden bir işlemdir.

7. Dezenfeksiyon • Bir ortamdaki patojen mikroorganizma sayısını, sağlık için tehlikeli olmayacak düzeye düşüren bir işlemdir. • Bakteri sporlarının öldürülmesi şart değildir. • Yüksek düzey dezenfeksiyon • Orta düzey dezenfeksiyon • Düşük düzey dezenfeksiyon

8. Yüksek düzey dezenfeksiyon • Mycobacterium tuberculosis ve enteroviruslar dahil olmak üzere vegetatif bakteri, mantar ve virusları öldürmek için kullanılan işlemdir. • Bazı bakteri sporlarına da etkilidir. • FDA tarafından “kimyasal sterilan” olarak tanımlanan kimyasal maddeler ile elde edilen dezenfeksiyon uygulamasıdır

9. Yüksek düzey dezenfektanlar Dezenfektan Kullanım konsantrasyonu Gluteraldehit %2 Formaldehit %3-8 Sodyum hipoklorid 1000 ppm serbest klor Parasetik asit < %1, %0.001-0.2 Hidrojen peroksit %3-6 veya %6-25 Genellikle bakteriyel endosporlar hariç mikroorganizmaların tümünü 20 dakikada öldüren dezenfektanlardır.

11. Orta düzey dezenfeksiyon • Mikobakteriler, viruslar, mantarlar ve bakterilere etkilidir. • EPA (Environmental Protection Agency) tarafından “tüberkülosidal” etkili olarak tanımlanan kimyasal maddelerin kullanılmasıyla elde edilen dezenfeksiyondur. • Dirençli mikobakteri türleri bu uygulamada inaktive olmayabilir.

12. Orta düzey dezenfektanlar Bakteri sporları hariç tüberküloz basili ve diğer mikroorganizmaları 10 dakikada etkiler. Dezenfektan Kullanım konsantrasyonu Etil veya isopril alkol %60-90 Fenol ve fenol bileşikleri %0.4-5 İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyod

13. Düşük düzey dezenfeksiyon • Mantarlar, vegetatif bakteriler ve zarflı viruslara etkili olan, EPA tanımlamasına göre, hastane dezenfektanı olarak adlandırılan dezenfektanlar ile yapılan dezenfeksiyondur.

14. Düşük düzey dezenfektanlar Dezenfektan Kullanım konsantrasyonu Etil veya isopril alkol <%50 Fenol ve fenol bileşikleri %0.4-5 İyodoforlar 30-50 ppm serbest iyod Sodyum hipoklorid 100 ppm serbest klor Kuaterner amonyum bileşikleri %0.4-1.6 Bakteri endosporları ve tüberküloz basiline etkili olmayan vejetatif bakterilerin çoğunu, bazı mantarları ve uygun sürede (10 dakika) bazı virüsleri öldürebilen dezenfektanlardır.

15. Spaulding’in sınıflamasına göre, Sağlık kurumlarında kullanılan tıbbi ve cerrahi araç gereçler; infeksiyon oluşturma risklerine göre 3 grupta incelenirler • Kritik araçlar: Steril olan dokulara, vücut boşluklarına ve vücut sıvılarına doğrudan temas eden araçlar *Cerrahi aletler, *rahim içi araçlar, *damara giren ya da üriner kateterler, iğneler v.b. Bu gruptaki araçlar herhangi bir mikroorganizma ile kontamine olduklarında yüksek infeksiyon riski taşırlar.

16. 2. Yarı kritik araçlar: *Mukozalara ya da bütünlüğü bozulmuş cilde temas eden *Ancak vücuda penetre olmayan araçlar Flexible fiber optik endoskoplaringoskop vaginal speküller anestezi ve solunum aletleri oftalmik araçlar bazı diş aletleri

17. 3. Kritik olmayan araçlar: • Kişi ile direkt temas etmeyen ya da • ancak sağlam deri ile temas eden araçlardır • EKG elektrodları, steteskop, tansiyon aleti

18. Yarı Kritik Araçlar • Bakteri sporlarının dışında tüm mikroorganizmaların öldürülmesi amaçlanır. • Temizleme ve ardından dezenfeksiyon genellikle yeterlidir. • Hepatit virusları ve HIV virusu ile kontaminasyon olan durumlarda yüksek düzeyde dezenfeksiyon önerilir. • Isı ile dezenfeksiyon • Kimyasal yöntemler

19. Isı ile dezenfeksiyon • Mümkünse otoklav tercih edilir. • 100 °C'de 5 dk kaynatma (yüksek düzey dezenfeksiyon) yeterlidir. • %2'lik sodyum karbonat çözeltisi eklenmesi aletlerin aşınmasını önler. • Kaynatmadan zarar görebilecek olan aletler 80 °C'de en az 15 dk bekletilerek dezenfekte edilebilirler.

20. Kimyasal yöntemler • Fenol bileşikleri, iodoforlar, klorin bileşikleri kullanılabileceği gibi, yüksek düzey dezenfektanlarının daha kısa süre veya daha düşük konsantrasyonlarda kullanılması yeterli olabilir. • Dezenfeksiyon süresi 20-30 dk olup, gerektiğinde 6 saate kadar çıkarılabilir.

21. Penetre olmayan aletler için kullanılan tablet dezenfektanlar *Presept tablet *Somatox tablet • Cerrahi aletlerin ön dezenfeksiyonu için kullanılan preparatlar *Aldasan 2000 *Hexanios • Endoskopi ve cerrahi alet dezenfektanı *Cidex *Deconex 53 IN *Kohrsolin ID *Lysoformin 3000 *Steranios %1 NG

23. Entübasyon sırasında kullanılan laringoskoplar; genel temizliği yapıldıktan sonra %2’lik savlonlu su ile dezenfekte edilerek tekrar kullanıma hazır hale getirilir.

24. Orta derece riskli endoskopik işlemlerde kullanılan endoskoplar (sindirim sistemi endoskopları, bronkoskoplar) etilen oksit ile steril edilebilir, ama bu zaman alıcıdır. • %2 gluteraldehit bunlar için uygundur.

25. Bronkoskopların dezenfeksiyonunda %0.26 perasetik asit, %2 gluteraldehid kadar etkili bulunmuştur. • M.tuberculosis için 10, M.avium-intracellulare için 20 dakikalı uygulama gerekmiştir. • Bronkoskopların sterilizasyonu için düşük ısıda hidrojen peroksit plazma sterilizasyonu oldukça ekilidir.

30. Prionlar gluteraldehite ve klasik otoklavlanma işlemine dirençlidir. • Creutzfeldt-Jakob hastalığı olan bir hastada endoskopik uygulama sonrasında kritik ve yarı kritik endoskop aksamından • otoklava dayananlar 132 0C’de bir saat, • dayanmayanlar için 1 N NaOH’de oda ısısında bir saat bekletilmesi uygundur.

31. Otomatik yıkama makinaları temizleme, dezenfeksiyon ve durulama için programlanabilir; bununla birlikte her kullanım sonrasında aspirasyon kanalları fırçalanarak temizlenmelidir. • Kullanılan dezenfektanların yoğunluğu belli bir düzeyin altına inmemelidir; gluteraldehit için bu seviye %1.5’dir.

32. Bronkoskopi için işlem öncesi antibiyotik profilaksisi gereksizdir. Prophylactic antibiotics should be given before bronchoscopy to patients who are asplenic, have a heart valve prosthesis, or a previous history of endocarditis. [C] BTS Guideline

33. Manuel ve otomatik dezenfeksiyonda genel olarak %2 gluteraldehit kullanılır • Bronkoskopi işlemi öncesi ve sonrasında veya iki hasta arasında 20 dk dezenfektan içinde bekletilmesi önerilir. [B]

34. Şu durumlarda 60 dk gibi daha uzun bekletme önerilir. • Aitipik mikobakteri infeksiyonu varlığı veya kuşkusu • Mycobacterium avium intracellulare veya diğer atipik mikobakteriler gibi gluteraldehide dayanıklı olabildikleri bilinen etkenlerle gerçekleşen infeksiyonlara bağlı gelişmiş olabilecek solunumsal semptomlarla beraber bilinen HIV pozitifliği [B] • Tüberkülozdan kuşkulanılan olgular günlük listenin en sonuna alınarak, son olgular olarak bronkoskopi yapılmalıdır [C]

35. Bronkoskopları dezenfeksiyon sonrası durulamada steril veya bakteri içermeyen su kullanılması, bu amaçla suyun otoklavlanması ya da 0.2 µm filtreden geçirilmiş su kullanılması önerilmektedir. [B] • Durulama sürecinde suyla temas eden tüm araç ve gereçler (kaplar, filtreler, borular) düzenli olarak temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. [B]

36. Mycobacterium chelonae gibi bazı su kaynaklı mikobakteriler gluteraldehite oldukça dirençli olup, bir klorin salıcı ajan ya da perasetik asit kullanılabilir.[B] • Her bir hastada hangi bronkoskop ve yardımcı araç gerecin kullanıldığı, bunların dekontaminasyonlarının nasıl – hangi dezenfektanla yapıldığı bir kayıt defterine düzenli olarak kaydedilmelidir. [C]

37. Durulama suyunun kalitesinde – uygunluğunda kuşku varsa bronkoskop fırçalandıktan sonra lümenden %70’lik alkol flaşı yapılarak temizlenebilir. • Bu işlem mikobakteriler dahil spor içermeyen bakterileri yok eder, hızla uçar ve yüzeyler kurur. • Bu işlemin özellikle gün sonunda veya uzun süre kullanılmama periyodu - depolama öncesinde yapılması uygun olur [B]

38. Glutaraldehid yaygın kullanılır ancak mikobakterilere karşı yavaş etkili • Perasetik asit, klorin dioksit ve oksijenli su daha hızlı etkilidir (5 dk veya daha az) fakat alete zarar verme riskleri daha fazla, daha az stabil ve daha pahalıdırlar [B] • Fakat gluteraldehid’ten daha az irritandırlar.

39. Ventilatörler • Modern ventilatör sistemlerinde cihaz ve hasta arasındaki bakteriyel filtreler aracılığıyla izolasyon yapılabilmektedir. • Bazı ventilatörlerde iç devreler çıkartılabilmektedir. • Bu tip ventilatörler otoklavda sterilize edilebilir ya da düşük ısıda dezenfekte edilebilirler.

41. Ventilatörlerde kimyasal dezenfeksiyon da bazen gerekli olabilmektedir. • Kimyasal dezenfeksiyon modelleri ventilatörlerin çoğu için uygun değildir. • Hidrojen peroksit buharı ile dezenfeksiyon bazı ventilatörler için uygun olabilir ancak ventilatörün tipine göre modifikasyon gerekmektedir. • Bu yöntem hızlı olup, hasta ya da personel için toksik özellik taşımamaktadır.

42. Başka bir yöntem formaldehit kullanarak dezenfeksiyondur. • Ventilatörün kullanıldığı hastada pulmoner tüberküloz tanısı varsa yada şüphe ediliyorsa, formaldehit yöntemi tercih edilmelidir. • Bu yöntem kapalı devre ventilatörlerde kullanılabilir. • Ancak işlem sonrasında alette formaldehit kalmamalıdır ve toksik iritasyon açısından personelin korunması gerekmektedir. • Bunun içinde dezenfeksiyon işlemi boyunca kullanılabilecek kapalı formaldehit kabinleri bulundurulmalıdır.

43. Isı ve %2 gluteraldehit ventilatörlerin dezenfeksiyonunda kullanılabilecek diğer yöntemlerdir.

44. Ventilatör devreleri konusunda en önemli uyarı devrelerin sık aralarla değiştirilmemesidir. • Önerilen, devrelerin belirgin olarak kirlendiğinde değiştirilmesidir. • Tek kullanımlık devrelerin kullanılması daha uygundur • Tekrar kullanılan devre kullanılıyorsa çıkarılan devrenin mekanik temizliği yapılır, suyun altında ekleri ayrılır, fırçalanır ve alet dezenfektanı ile dezenfekte edilir.

45. Sulu nebülizatörler kullanılıyorsa, erişkin hastalarda ventilatör devresi “her 48 saatte” ve “her hastadan sonra” değiştirilmelidir. • Isı-buhar değişimli nemlendiriciler (HME) kullanılıyorsa, “hastalar arasında” ya da “haftada bir kez” devre değiştirilmelidir.

46. Nemlendiriciler • Nemlendiriciler ventilatör devresiyle beraber değiştirilmelidirler. • Nemlendiricilerde suyu taşıyan kaplar ısı ile dezenfekte edilmelidir. • Kontamine nemlendiriciler “Gram negatif basillere” bağlı akciğer infeksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle her gün ısı ile dekontaminasyonları sağlanmalıdır. Suyu değiştirilmeli ve kapağı kapalı bırakılmalıdır.

47. Oksijen maskeleri • Oksijen maskelerinin kontamine olduğuna dair bir bilgi bulunmamaktadır. • Oksijen maskeleri ve tüpleri her hasta için ayrı ve tek kullanımlık olmalıdır.

48. Aspirasyon • Her hasta için steril ambu kullanılır. • Trakeal cuff basıncı 8 saatte bir kontrol edilir. • Entübasyon tüpleri ve trakeostomi kanülünün • günlük bakımı yapılır • Gerektiğinde aspirasyon yapılır. • El hijyenine özen gösterilir. • Aspirasyon sırasında kapalı sistem kullanılabilir

49. Açık aspirasyon tercih edilecekse steril teknik kullanılır. • Tek kullanımlık kateter ile aspirasyon yapılır. • Kateterle birkaç kez aspirasyon yapılacaksa aralarda kateterden steril su geçirilir.

50. Deppe ve ark. (1990) – Crit Care Med. Açık sistem ile kapalı sistem aspirasyon tekniği uygulanarak yapılan aspirasyonda pnömoni insidansı arasında anlamlı farklılık YOK, insidansı %27.