R ner s stem travmalari
Sponsored Links
This presentation is the property of its rightful owner.
1 / 87

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI PowerPoint PPT Presentation


  • 707 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI. Prof.Dr. Barış ALTAY. Olgu. 23 yaşında erkek hasta motorsiklet ile yaşanan trafik kazasından 1 saat sonra acil servise getiriliyor. Bilinç açık, spontan solunum, TA 85/45mm Hg, nabız 118/dk Fizik bakı: batın hassasiyeti, abdominal distansiyon, sağ yan ağrısı

Download Presentation

ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


ÜRİNER SİSTEM TRAVMALARI

  • Prof.Dr. Barış ALTAY


Olgu

  • 23 yaşında erkek hasta motorsiklet ile yaşanan trafik kazasından 1 saat sonra acil servise getiriliyor.

  • Bilinç açık, spontan solunum, TA 85/45mm Hg, nabız 118/dk

  • Fizik bakı: batın hassasiyeti, abdominal distansiyon, sağ yan ağrısı

  • PA Ac multipl sağ torakal kosta kırıkları

  • Üretral kateterizasyon ile mak. hematüri


Renal Travmalar

  • Renal travmalar abdominal travmaların %10’unda gözlenir

  • Erkek/ Kadın 3:1 görülme sıklığı

  • Trafik kazası, düşme, sportif aktivite, saldırı

  • % 80-85 lomber ve abdominal bölgeye gelen künt darbeler sonrası gelişir.

  • Renal laserasyon ve vasküler yaralanma künt travmaların %10-15’inde gözlenir, izole renal arter yaralanması künt travmaya bağlı çok nadirdir.


Renal Travmalar

  • Penetran travmalar (beraberinde % 85-90 intraabdominal veya torasik zedelenme)

  • Penetran travmalar kentlerde daha sık (%20)

  • Künt travmalar ise kırsal kesimde daha yoğun (%90-95)

  • Çocuklarda künt travma perinefrik yağ ve kas dokusu yetersiz olduğu için travma şiddeti daha fazladır

  • Erişkin gibi hipotansiyon gözlenmez


Tanı

  • Öykü

  • Fizik Muayene:

  • Hematüri

  • Flank ağrı

  • Flank ekimoz

  • Flank sıyrık

  • Torakal kostalarda kırık

  • Abdominal distansiyon

  • Abdominal kitle

  • Abdominal hassasiyet


Renal travma şüphesinde temel lab. inceleme idrar analizi ile yapılır

  • Hematüri (her büyük sahada >5 eritrosit ) ‘‘ancak major travmada %14, minor travmada %10 hematüri saptanmayabilir’’

  • İlk idrar önemli. Çünkü kısa aralıklı sürer ve daha sonra temiz hale gelebilir.

  • Hematüri derecesi ile renal yaralanma derecesi uyumlu değildir.

  • Sık aralıklı Htc ile değerlendirme önemli

  • Klinik tablo değişken (asemptomatik-şok)


Travma derecesine göre sınıflandırma

Minor (%85)

I)Kontüzyon: Mik. veya mak. Gros hematüri. 

Subkapsüler hematom, parankimal laserasyon yok ve yayılmıyor

II)Renal retroperitoneal alana yayılmayan perirenal hematom.Laserasyon<1cm parankimal yaralanma üriner ekstravazasyon yok

Major(%15)

III) Laserasyon>1cm parankimal yaralanma ancak üriner ekstravazasyon yok

IV)Laserasyon Renal korteks, medulla ve toplayıcı sisteme uzanır. Renal arter veya ven yaralanması

V)Laserasyon Böbreği tamamen parçalamış. Renal hilumun avülsiyonu sonrası böbreğin devaskülarizasyonu


Radyolojik görüntüleme ile tanı

  • DÜSG (psoas ve renal konturların kaybı)

  • İVÜ (renal fonksiyonlarda gecikme,toplayıcı sistemde düzensizlik)

  • USG (lomber bölgede hematom ve ürinom lokalizasyonu)

  • BT-MR

  • Renal anjiografi


Kimlere radyolojik tetkik yapılmalıdır?

  • Tüm penetran flank, abdominal veya sırtta oluşan travmalar sonrası

  • Yoğun hematüri veya şokta mikroskopik hematüri ile başvuran künt travmalarda özellikle tanıya yönelik ileri görüntüleme teknikleri planlanmalıdır.

  • Künt veya penetran hematüri derecesine bakmaksızın tüm pediatrik olgular

  • Hızlı deselerasyon tipi renal travma şüphesi olan olgularda


Hangi radyolojik yöntem?

  • Minor travmalarda US, IVP’ye göre daha duyarlı ve spesifik

  • IVP, BT öncesi en sık kullanılan yöntem

  • Renal kontur kaybı, non-fonksiyon ve ekstravazasyon gözlenir

  • BT, renal travma tanısında altın standart

  • MRI, maliyeti daha fazla ve işlem daha uzun

    Sadece opak allerjisi olanlarda endike

  • Anjiografi, BT yok ise veya BT ile tanı konulamamışsa endikedir ve selektif kanayan damarların embolizasyonunda kullanılır.


MİNÖR TEDAVİ

Konservatif tedavi

Yatak istirahati, hidrasyon, analjezi ve antibiyoterapi

MAJOR TEDAVİ

Hayati tehlike

Böbreğin korunması

Geç dönem komplikasyonların giderilmesi (idrar ve hematomun drenajı)

TEDAVİ


Konservatif Tedavi

  • Grade I-IV künt ve stabil renal travma

  • Grade I-III bıçaklanma veya düşük velositeli silahlı yaralanma


Cerrahi Gerektiren Olgular

  • Hemodinamik instabilite

  • Eşlik eden travma nedeniyle eksplorasyon

  • Laparotomi sırasında büyüyen veya pulsatil perirenal hematom

  • Grade V travma

  • Daha önceden varolan ve travmaya eşlik eden renal patolojinin saptanması


Renal Travma Takibi

  • Özellikle grade III-IV renal travmalarda radyolojik görüntülemenin 2-4 gün içinde tekrarlanması

  • İlk 3 ay sonunda IVP ile kontrol

  • Renal rekonstrüksiyonu takiben fonksiyonel iyileşmenin renal sintigrafi ile değerlendirilmesi


Erken dönem komplikasyonlar

  • Kanama

  • Enfeksiyon

  • Perinefrik abse

  • Sepsis

  • Üriner fistül

  • Hipertansiyon

  • Üriner ekstravazasyon

  • Ürinom


Geç dönem komplikasyonlar

  • Kanama

  • Hidronefroz

  • Taş oluşumu

  • Kronik pyelonefrit

  • Hipertansiyon (Page bb ve renine bağlı)

  • AV Fistül (penetran)

  • Hidronefroz

  • Pseudoanevrizma


Üreter Travmaları

  • İatrojenik (jinekolojik, ürolojik, pelvik op.) (%75)

    %73 jinekolojik, %14 cerrahi, %14 üroloji operasyonları sonrası

  • Künt travmalar (%18)

  • Penetran travmalar (%7)

    *Radyoterapilerden sonra 2 yıl içinde


Klinik

  • Klinik intra-ekstra peritoneal ekstravazasyona göre farklılık gösterir

  • %70-80 mikroskopik hematüri

  • Lomber ağrı, ateş, lökositoz, hidronefroz üretero-kutanöz veya üretero-vaginal fistül ile klinik tablo oluşur.

  • Dış darbeler sonrası üreteral travma sadece klinik şüphe ile saptanır, klasik klinik tablo yoktur.


Radyolojik görüntüleme

  • DÜSG ( Kemik fraktürleri)

  • İVÜ ( Renal fonksiyonlarda gecikme)

    *En sık kullanılan yöntem*

  • RGP ( Obstrüksiyon ve ekstravazasyonun lokalizasyon tesbiti)


Üreteral Travmalarda Sınıflama

  • Grade I: Sadece hematom

  • Grade II: Laserasyon< üreteral çapın %50

  • Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50

  • Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarize

  • Grade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize


Tedavi Yaklaşımı

  • Parsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3-6 ay arasında IVP ile yapılmalıdır.

  • Komplet yaralanmalarda

  • Üreteral debridman

  • Üreteral spatülasyon

  • Rekonstrüksiyon


Üreteral Rekonstrüksiyon metotları:

  • Üreteroneosistostomi

  • Psoas Hitch tekniği

  • Boari Flap

  • Transüreteroüreterostomi

  • Üreterokalikostomi

  • İleal Üreter

  • Renal ototransplantasyon


Mesane Travmaları

  • Erişkinde intrapelvik, çocuklarda intraabdominal yerleşim

  • Boş mesane intrapelvik, dolu mesane suprapubik yerleşim gösterir

  • Etiyolojide trafik kazaları (özellikle motor) , düşme, künt travma, kesici ve delici yaralanma, açık cerrahi (jinekolojik op.), endoskopik girişimler, idiopatik nedenler rol oynar


Klinik Tablo

  • % 15 kemik pelvis veya pubiste fraktür eşlik eder

  • Pelvik fraktürlü hastaların %30’unda mesane travması

  • %82 makroskopik hematüri

  • %62 abdominal hassasiyet gözlenir

  • Pelvik fraktür-gros hematüri derhal sistografi çekilmeli


Tanı

  • Mesanenin en zayıf bölgesi apeks (periton komşuluğu).Mesane tabanı ise mesanenin en kalın ve fikse yüzüdür

  • Tanıda sistografi önemli (350 ml kontrast-izotonik ile) %85-100 doğruluk değişik serilerde tanımlanmaktadır

  • IVP, mesane–üretra travmasını değerlendirmede yetersiz kalır.

  • US rutinde kullanılmaz, BT ise sondalı bile uygulansa güvenilir değildir.


Radyolojik sınıflama:

  • Tip 1:Mesane kontüzyonu Künt travmaya bağlı en yaygın grup Tüm yaralanmaların 1/3

  • Tip 2:İntraperitoneal ruptür Mesane kubbesinden gelişir. Major yaralanmaların %35’ni oluşturur

  • Tip 3:İntersitisiyel yaralanma Ruptür tanımlanmadan inkomplet (pıhtı veya omentumla kapanmaya bağlı) Ekstravazasayon yok

  • Tip 4:Ekstraperitoneal ruptür Anterior pelvik kemik fraktürleri veya endoskopiye bağlı %60’lık grup

  • Tip 5:Kombine ruptür Hem intra hem de ekstra peritoneal ruptür saptanan %5’lik grup


Tedavi

  • Tedavide: mesane ruptürü ve kemik fraktürü tamiri; etkili ve iyi drenaj; uygun antibiyoterapi

  • Aksi halde peritonit, pelvik abse ve sepsis komplikasyon olarak karşımıza çıkar.


Tedavi

  • Künt travma sonrası mesane boynu rüptürü veya travmaya bağlı diğer cerrahi gerektiren durumlar yok ise ekstraperitoneal ruptürler üretral kateterizasyon ile tedavi edilebilir


OLGU

  • 27 yaşında inşaat işçisi erkek hasta

  • 1. katta çalışırken zemin kata oturur vaziyette düşüyor.

  • 30 dakika sonra acil serviste yapılan incelemede skrotal bölgede morarma, kanlı ve zorlu işeme tarifliyor.

  • Çekilen direk grafide symphis pubis kolunda kırık saptanıyor.


ÜRETRA TRAVMALARI

Erkeklerde üretra uzun olduğu için sık

Künt travma %90 etyolojide rol oynar

Etyolojide trafik kazası, delici ve kesici travmalar, endoskopik işlemler, iatrojenik yaralanmalar rol oynar


  • Ön üretra: penil-bulber üretra (mobil olduğu için daha az gözlenir)

  • Arka üretra: membranöz-prostatik üretra

  • Künt travma ile %90 pelvik fraktür mevcut

  • %35 parsiyel , %65 komplet ruptür


Klinik

  • Üretroraji

  • Skrotal ödem

  • Perineal- skrotal hematom

  • İdrar retansiyonu

  • Üretrokutanöz fistül


Klinik

  • Buck fasya yırtılmamışsa, kan-idrar ekstravazasyonu penil şaft boyunca sınırlı kalır.

  • Buck fasya yırtılmış ise kan-idrar Colles fasya boyunca yayılarak perine ve skrotuma yayılır.

  • Arka üretra travmalarında %10-20 arası mesane travmaları birliktelik gösterir (genellikle ekstraperitoneal tip)


Pediyatrik Olgular

  • Rudimenter prostata bağlı arka üretra darlıkları beraberinde mesane boynu darlıklarının sık görülmesine neden olur

  • Üretral elongasyon erişkindeki gibi gözlenmez

  • Rüptürler genelde komplet tiptedir


Tanı

  • Tanıda üretrografi önemli.

  • 12/14 Fr Foley 20-30 ml kontrast 30º oblik pozisyonda üretra için verilir

  • Bunun dışında üretral ultrason rutinde kullanılmaz

  • Üretrosistoskopi kadınlarda üretra kısa olduğu için kullanılabilir

  • BT ve MRG üretra travmasında yeri yoktur


Üretra Travmaları Sınıflaması

  • Tip 1: Üretrografide ekstravazasyon yok, ancak üretra elongasyonu var

  • Tip 2:Üretral meada kan molmasına rağmen üretrografide ekstravasyon yok

  • Tip 3:Anterior veya posterior üretrada parsiyel rüptür

  • Tip 4: Anterior üretrada komplet rüptür

  • Tip 5: Posterior üretrada komplet rüptür

  • Tip 6: Posterior üretra (komplet/inkomplet) rüptürü ile mesane boynu veya vagen yırtığı


Tedavi

  • Tip 1: Tedavi gerekmez

  • Tip 2-3: Suprapubik sistostomi veya üretral kateterizasyon

  • Tip 4-5: açık/endoskopik cerrahi (primer/elektif)

  • Tip 6: Primer açık cerrahi


Üretra travmalarında kimlere erken cerrahi (üretroplasti) uygulanmalıdır?

  • Ağır prostatomembranöz dislokasyon

  • Major mesane boynu laserasyonu

  • Birlikte pelvik vasküler hasar

  • Rektal hasarla birlikte üretral travmalar


Tedavi Seçenekleri:

  • Parsiyel darlıklarda suprapubik drenaj veya üretral kateterizasyon ile tedavi

  • < 2cm darlıklarda EİÜ

    (Endoskopik İnternal Üretrotomi)

  • Daha uzun ve sık tekrarlayan darlıklarda ürethroplasti

  • Uç uca anastomoz veya skrotal flap yardımıyla işlem gerçekleştirilir


Komplikasyonlar

  • Üretra darlığı

  • İnkontinans

  • Erektil Disfonksiyon (%20-60)

  • Fistül

  • Divertikül

  • Retrograd ejakülasyon


Penil Travmalar

  • Penis flask halde iken t. albuginea 2mm. kalınlıktadır. Buna bağlı künt travmaya bağlı tunikada yırtık oluşmaz.

  • Genellikle cinsel ilişki veya mastürbasyon esnasında erekt haldeki penil şaftın aniden kırılması ile tunika albugineanın yırtılması ve korpus kavernozum içindeki kanın Buck fasya içine dolması ile karakterizedir.


Etyoloji

  • Cinsel ilişki %60 etyolojide rol oynar

  • Etyolojide künt, penetran ve ateşli silah yaralanmaları sayılabilir.

  • %10-20 arasında üretral ve korpus spongiozum yaralanmaları da birlikte eşlik ettiğinden üretranın da değerlendirilmesi önemlidir


Tedavi Yöntemleri:

  • Tedavide korpus kavernosum ruptürü ve üretra tamiri gereklidir.

  • Penil cildin soyulduğu yaralanmalarda devitalize dokuların debridmanı sonrası penil şaftın 8-12 saat içinde greftlenmesi kavernöz dokuların canlılığı açısından gereklidir

  • Komplikasyon: Peniste eğrilik, erektil disfonksiyon, üretra darlığı söz konusu.


Skrotum ve Testis Travmaları

  • Etyolojide künt ve delici travmaları, sportif faaliyetler (%50), trafik kazaları

  • Künt travmaya bağlı testisi saran tunika albugineanın yırtılması için 50 kg.lık basınç gereklidir.

  • Akut ve şiddetli ağrı, bulantı, kusma semptomları ağırlıktadır

  • Fizik muayenede skrotal ekimoz, hematom, palpasyonda ağrı


Tanı

  • Kontüzyon, fissür, laserasyon, morselasyon

  • Tanı: USG

  • Kesin tanı: skrotal eksplorasyon

  • Özellikle büyük hematosel varlığı eksplorasyon endikasyonudur

  • Penetran travmalarda mutlaka üretrografi çekilmelidir


Tedavi

  • Konservatif:

  • Antibiyoterapi – NSAİ ajanlar

  • Yatak istirahati

  • skrotal eksplorasyon

  • Cerrahi:

  • Primer tamir

  • orşiektomi


  • Login