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Thiago Alves Martins Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

Caso Clínico: Artrite e Osteomielite. Thiago Alves Martins Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de maio de 2014. Identificação :

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Thiago Alves Martins Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

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  1. Caso Clínico: Artrite e Osteomielite Thiago Alves Martins Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de maio de 2014

  2. Identificação: JMOS, sexo masculino, 4 semanas de vida, natural de Santa Maria, residente e procedente de Valparaíso de Goiás. • QP: “ Irritabilidade e choro estridente ao toque da perna, além de diminuição da movimentação da mesma”. • HDA: Mãe relata que após alta da UCIN do HRPL percebeu irritabilidade e choro ao mobilizar MIE do RN. Refere ainda edema em pé E e redução da mobilidade do mesmo membro. Nega febre e outros sinais flogísticos.

  3. Antecedentes patológicos e fisiológicos pessoais: • Gestação interrompida por Sd. HELLP, parto cesariano. • Apgar 6/8. • RNPT 33sem/ PN 1710/ PC 30 cm/ E 43 cm. • Ficou internado por 3 sem por DMH leve e sepse tardia. • Feito D4 de Cefepime e Vancomicina. Após hemocultura com crescimento de S. aureus Oxacilina sensível, foi feito mais 14 dias de Oxa. • Alta hospitalar há 1 semana (peso de 2255g); • Em uso de Aptamil. Não conseguiu aleitamento materno; • Nega cirurgias, alergias e outras comorbidades.

  4. História familiar: • Mãe, 37 anos, hipertensa. • Pai, 31 anos, sem comorbidades. • 3 irmãos hígidos. • Hábitos familiares: • Casa de alvenaria, com uso de fossa, tem eletricidade. Rua não pavimentada. • Animal doméstico, sem contato com a criança. • Nega tabagismo passivo.

  5. Exame físico:FC=140bpm FR=43irpm  • BEG, corado, nutrido, hidratado, ativo, reativo, acianótico, afebril, irritado, chorando bastante. • AR: MVF sem RA.  • ACV: RCR em 2T. ABD: Semi-globoso, flácido, indolor, sem VMG • Pele: ausência de manchas e petéquias • Ext: bem perfundidas (TEC<2s) e sem edema. Edema + calor discreto de face medial de coxa E, sem outros sinais flogísticos evidentes • Neurológico: Ativo e reativo, FA normotensa.

  6. Quais exames complementares podem ser pedidos? • Quais as principais hipóteses diagnósticas? • Qual a conduta frente ao principal diagnóstico? • Quais os fatores de risco para o caso? • Quais as possíveis complicações?

  7. Diagnósticos • Artrite séptica? • Osteomielite aguda/crônica? • Fratura? • Pseudoparalisia de Parrot?

  8. Evolução: • Iniciado Oxa + Ceftriaxone no primeiro dia de internação. • Transferida para HbDF no quarto dia de internação. Modificado Ceftriaxone por Gentamicina. Submetida à drenagem sem intercorrências. • Permaneceu em UTI- HbDF por 7 dias. Ao sair, foi mandada de volta para o HMIB. • Trocado novamente Gentamicina (suspenso em D5) por Ceftriaxone. • Alta hospitalar após completar D11 de Oxa e D2 de Ceftriaxone. Em uso de Sulfametoxazol + Trimetropin por 60 dias.

  9. ArtriteInfecciosa • Conceito: Inflamação articular resultante da invasãodiretapormicroorganismos.

  10. Epidemiologia: • Predomínionafaixaetáriainfantojuvenil. Metade antes dos 20 anos, principalmente, antes dos 3 anos). • 5,5 – 12 por100.000; • Homens 2:1 mulheres; • 90% dos casossãomonoarticulares; • 75-80% de grandesarticulações de mmii; • No RN e no lactente, o quadril é o maisacometido.

  11. Patogênese: • Via hematogênica (principal); • Inoculação direta; • Contiguidade; • A passagem de bactérias do sangue para o espaço articular é facilitada pelo fato dos capilares sinoviais não possuirem membrana basal; • Inflamação articular com destruição sinovial e cartilagem. • Particularidade no RN e Lactente jovem*.

  12. Fatores de Risco: • DM; • Doençafalciforme; • Imunodeficiências; • Lesão articular prévia; • Prótesesarticulares; • Uso de drogas EV; • Cateteresprofundos; • Infecçõescutâneas; • Menstruação e gravidez (gonocócica);

  13. Etiologia: • RN: S. aureus, S. agalactiae, Gram Negativos entéricos; • 1mês – 5 anos: Vacinadas anti-hemófilo (S. aureus). Não vacinados ( H. influenzae, S. aureus). Outros: S. pyogenes, Kingela kingae e S. pneumoniae; • > 5 anos: S. aureus, S. pyogenes. • Adolescentes e adultos jovens, sexualmente ativos: Neisseria gonorrhoeae e S. aureus. • Restante dos adultos: S. aureus. Outros: S. pyogenes.

  14. Situações especiais: • Imunodeprimidos e uso de drogas IV: G- entéricos; • Contiguidade a abscesso abdominal ou úlcera de decúbito infectada: Anaeróbios; • Próteses articulares: Staphylococcus epidermidis; • Doença falciforme: Salmonella, Pneumococo; • Mordedura humana: Eikenella corodens; • Mordedura animal: Pasteurella multocida;

  15. Quadroclínico: • Geralmentemaisagudoquenaosteomielite. • Acompanhado de sinaissistêmicos: febre, mal-estar, toxemia, astenia, inapetência e irritabilidade. • RN: podeserassintomático, associado à celulite e osteomielite; • Criançamaior: flogose, posição de conforto, recusa à mobilizaçãoativa e passiva. • Imunossuprimido: podeserausente de sinais.

  16. Artritegonocócica • Adultosjovens e sadios; • Poliartralgia/poliartritemigratóriacomum no início; • Tenossinovitenamaioria; • Hemocultura + emmenos de 10% (fasemonoarticular); • Cultura do líquido articular sinovial + em 30% (fasemonoarticular). • Lesõescutâneascaracterísticas (pústulasindoloresemextremidades).

  17. Artritenãogonocócica • Maisfrequenteemcrianças, idosos e imunodeficientes; • Monoartritepurulenta; • Tenossinoviterara; • Hemocultura + emmais de 50%; • Cultura do líquidosinovial + emmais de 90%; • Ausência de lesõescutâneascaracterísticas;

  18. Diagnóstico diferencial: • Neonato: fraturas, celulite e sífilis congênita; • Trauma, sinovite transitória, osteomielite, artrite reativa, hemartrose, febre reumática, doença de Lyme, tumores, celulite, colagenoses. • Adulto: lembrar das artropatias por cristais;

  19. Diagnóstico: • Monoartrite = punção articular!! Bacterioscopia + culturaaeróbica + contagemdiferencial de leucócitos + análiseemmicroscópio de luzpolarizada. • Hemocultura 50-100.000 leuco/mm³, predomínio de PMN, aumento de Ptn e redução de glicose; • Leucograma + VHS + PCR

  20. Avaliação radiológica • Rx: Alterações tardias; • US; • RNM e TC; • Cintilografia;

  21. Tratamento • Antibioticoterapia empírica: Duração – 3 sem; • Terapia cirúrgica:  Aspirações repetidas;  Drenagem aberta – Artrite Séptica de quadril em crianças; evolução desfavorável e loculações no derrame intra-articular.

  22. RN : oxacilina + gentamicina/cefalosporina de terceira • 1 mês – 5 anos : oxacilia + ceftriaxone • >5 anos : oxacilina • Risco de pneumococo : oxacilia + ceftriaxone • Sugestivo de gonococo: cetriaxone • Risco de Pseudomonas: ceftazidima + genta/cipro

  23. Prognóstico: • Sequelas em 40% das Artrites Sépticas de quadril e 10% das de joelho; • Osteomielite crônica, lesão da placa de crescimento, instabilidade, anquilose e perda da função articular.

  24. Osteomielite • Conceito: Processoinfeccioso do ossoqueevolui com destruiçãotecidualprogressiva e formação de sequestrosósseos. • Epidemiologia: ½ dos casosnafaixapediátricaem < 5 anos; Homens 2:1 mulher; Trauma fechadoem 1/3;

  25. Fisiopatologia: • Hematogênica • Contiguidade • Inoculaçãodireta - Inicionametáfise; -Inflamaçãoisquemianecrose;

  26. Sistema de estadiamento(Cierny e Mader) • Classificaçãoanatômica • Infecçãomedular; • Infecção superficial; • Infecçãolocalizada (abscesso); • Infecçãodifusa;

  27. Classificaçãofisiológica A) hospedeiro normal; B) hospedeirocomprometido; • Local (Bi) • Sistêmico (Bs) • Local e sistêmico (Bis) C) Tratamentopiorque a doença;

  28. Fatoresquefavorecem a inecção • Fatoreslocais(Bi) • Linfedemacrônico; • Obstrução de pequenos/grandesvasos; • Estasevenosa; • Excesso de tec. Cicatricial; • Lesãoactínica; • Neuropatiaperiférica; • Tabagismo; • Fatoressistêmicos (Bs) • Desnutrição; • Falênciahepática/renal; • DM; • CA; • Deficiênciaimune; • Extremos de idade; • Hipoxemia;

  29. Classificação quanto ao tempo • Aguda < 2 sem • Subaguda 2-4 sem • Crônica > 4 sem

  30. Etiologia • S. Aureus – 61 a 89% • Estrepto grupo A – 10% • Haemophilus – diminui participação após vacina • Outros: • Salmonela, Pneumococo e Kingela  D. Falciforme. • Pseudomonas e Anaeróbios  DM. • Lesão puntiforme em planta do pé  Pseudomonas • S. aureus + Estrepto grupo B + G- entéricos  RNs

  31. Osteomielitecrônica • Etiologia: S. epidermidis, S. aureus, Pseudomonas, Serratia e E.coli • Presença de sequestroósseo; • Fístulas; • Deformidades; • Sinaislocais de insuficiência vascular; • Limitação local do movimento e das condiçõesneurológias; • Recidivaapósatb;

  32. Quadro clínico: • RN: irritabilidade, recusa alimentar. Pode ser afebril !! Infecção prévia em 1/3 dos casos. Pode ter múltiplos sítios. • Pré-escolar – adolescente: dor óssea, claudicação, pseudoparalisia. Presença de flogose. • Na doença falfiforme, confunde-se com vasooclusão.

  33. DiagnósticoDiferencial: Celulite, artriteséptica, trauma, fraturas, leucemia, doençareumatológica, criseálgica.

  34. Diagnóstico: Laboratório -Leucograma, VHS e PCR; -Cultura com aspirado de material local (+em 70%); -Hemocultura (+ em 35-55%);

  35. Radiologia • RX: Poucosensível( evidencialesõeslíticasapenas com perdamaior de ½ de densidadeóssea). Início: edema de partes moles; 7-10d: rarefaçãoósseairegular; 15-21d: levantamento do periósteo e alteraçõeslíticas;

  36. OBS.: Abscesso de Brodie Imagemlíticacircundadaporbordosescleróticos (coleção de pus emumacápsulafibrótica).

  37. Cintilografia: Examemuitosensível, porém, caro e poucoespecífico. Aumento da captaçãojánasprimeiras 48 horas de infecção. • TC: Sensível e específica. Informaçõesdetalhadassobreosso e tecidos moles adjacentes.

  38. RNM Método de escolha. Maissensível e com alto VPN. Ideal paradiagnóstico de osteomieliteporcontiguidade.

  39. Tratamento O tratamento empírico só deve começar após coleta de sangue e osso para cultura!! (exceto em casos de sepse ou infecção de partes moles concomitantes). • Antibioticoterapia empírica;  6 sem (2/3 venosa)  6 -12 sem (crônica). • Cirurgia;

  40. RN: • Oxacilina ou Vancomicina (dependendo do risco de MRSA) + drogas com ação anti-pseudomonas e contra gran negativo (ceftazidima ou cefepime). • Pode-se usar no lugar da cefalosporina um aminoglicosídeo( lembrar da menor atividade em Ph ácido).

  41. Criança maior e adulto Baixo risco de MRSA: Oxacilina ou Cefazolina Alto risco de MRSA: Vancomicina

  42. Pós-fixação de fraturaexposta Vancomicina + droga contra G- e anti-pseudomonas (ex.: ceftazidime/cefepime).  AssociarRifampicina se houvermateriaisexógenos de fixaçãointerna.

  43. Cirurgia -Pus franco após aspiração de material; -Lesão penetrante com risco de corpo estranho; -Osteomielite crônica; -Sem resposta ao tto clínico. Obs.: em crianças, geralmente, o tto clínico é suficiente. Intervir quando da não resposta ao atb ou AS associada.

  44. Complicações: Sepse; Artriteséptica; Destruição da fise de crescimento; Osteomielitecrônica;

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