Caso clínico Octubre 2008

1. Caso clínico Octubre 2008 Niña de 13 años con dolor abdominal

2. ANAMNESIS • Niña de 13 años que consulta por problema digestivo y cuyo estado tras la valoración inicial no es estable. • AP: Asmática: tratamiento de base con fluticasona. Vacunación correcta según calendario vigente. No alergias conocidas. Menarquia hace 2 años. Menstruaciones irregulares. • EA: Acude trasladada en ambulancia desde su centro de salud por dolor abdominal brusco de 6 horas de evolución. Refieren los padres que ha realizado dos episodios de desvanecimiento con palidez facial de recuperación espontánea asociados al dolor. No otra sintomatología asociada. Ultima menstruación hace cinco semanas.

3. TEP (Comportamiento anormal; Respiración normal; Circulación normal). Peso: 53 Kg. Temperatura: 37,2 º C TA 110/56 mmHg. FC 98 lpm Sat O2 99% Aceptable estado general. Afectada por el dolor. Discreta palidez cutánea. Bien nutrida e hidratada. No exantemas ni lesiones cutáneas. O.R.L.: normal. Auscultación cardiopulmonar : buena entrada de aire bilateral, sin ruidos patológicos. Latido eutópico. Pulsos palpables y simétricos. Abdomen: doloroso de forma difusa, resistencia a la palpación. SNC: normal. Meningeos negativos. EXPLORACIÓN FÍSICA

4. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10) le administro IBUPROFENO ORAL. • La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10) le canalizo una vía intravenosa y le administro METAMIZOL IV. • La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10), le canalizo una vía intravenosa y le administro CLORURO MÓRFICO IV.

5. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA? • La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10) le administro IBUPROFENO ORAL. En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor y, lo ideal sería realizarlas en el triage inicial del paciente, aplicando escalas que midan el dolor experimentado por el niño. Esta paciente presenta un dolor intenso (valoración de 9 sobre 10) por lo que no estaría indicada la administración de unAINE por vía oral. Los AINE (ácido acetil salicílico o ibuprofeno) por vía oral estarían indicados en el dolor leve, siendo más efectivos en el dolor de tipo inflamatorio. El ibuprofeno es el AINE más utilizado en la infancia. La afectación gastrointestinal es menor y la inhibición de la función plaquetaria es reversible a diferencia del AAS. Por todo ello habría que utilizarlos con precaución en pacientes con sospecha de sangrado.

6. La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10) le canalizo una vía intravenosa y le administroMETAMIZOL IV. En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor y, lo ideal, sería realizarlas en el triage inicial del paciente, aplicando escalas que midan el dolor experimentado por el niño. Esta paciente presenta un dolor intenso (valoración de 9 sobre 10) por lo probablemente precisemos de analgésicos más potentes que el metamizol para aliviarla. El metamizol produce una relajación de la fibra muscular lisa con lo que tiene utilidad en el dolor de tipo cólico. Está fundamentalmente indicado en el dolor moderado, preferiblemente sin características inflamatorias, como el dolor oncológico, dolor postquirúrgico etc. En caso de dolor intenso se puede asociar con opioides o analgésicos más potentes. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

7. La paciente parece afectada por el dolor. Dada la intensidad del dolor (9/10), le canalizo una vía intravenosa y le administro CLORURO MÓRFICO IV. Efectivamente, la paciente presenta un dolor intenso (valoración de 9 sobre 10) por lo que estaría indicada la administración de un opioide intravenoso. En urgencias, es primordial hacer una gradación del dolor y, lo ideal sería realizarlas en el triage inicial del paciente, aplicando escalas que midan el dolor experimentado por el niño. Los opioides son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor moderado-severo. Estos fármacos actúan sobre unos receptores que se sitúan fundamentalmente en el SNC y las vías sensitivas periféricas. Su utilización es segura en Urgencias a las dosis adecuadas, ya que el efecto adverso más temido, la depresión respiratoria, se producirá si se usan dosis elevadas del fármaco en lactantes pequeños, pacientes con insuficiencia respiratoria y pacientes con problemas neurologicos. ¿QUÉ ACTITUD LE PARECE LA MÁS ADECUADA?

8. CLORURO MÓRFICO Se le administró una dosis de cloruro mórfico a 0,1 mg/kg en inyección lenta durante 5 minutos. A los 20 minutos la niña estaba más aliviada (escala del dolor 2/10) permitiendo una mejor exploración abdominal. Persiste defensa a la palpación de todo el abdomen. A continuación se realizó una hematimetría, una bioquímica con PCR, coagulación y se le administró una carga de suero salino fisiológico a 20 ml/kg en 1 hora.

9. Bioquímica: Glu 117 mg/dl Urea 33 mg /dl Creatinina 0,52 mg/dl GPT 16 mg/dl Sodio 138 mEq/l Potasio 3,8 mEq/l Cloro 106 mEq/l Proteína C reactiva 0,0 mg/dl Hematimetría automatizada Hematíes 3,03 10^6/µL MCHC 34,8 g/dl Hemoglobina 9,8 g/dL Hematocrito 28,1 % MCH 32,2 pg MCV 92,7 fL Plaquetas 286 10^3/µL Leucocitos 11,7 10^3/µL Morfología leucocitaria Segmentados 83% Linfocitos 11% Monocitos 6% Coagulación APTT 21.2 seg (control 28) Indice Protombina 100% Fibrinógeno 233 mg/dl ANALÍTICA SANGUÍNEA

10. Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le recomiendo tratamiento antiinflamatorio y control por su ginecólogo. Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito una ecografía abdominal y valoración por Cirugía infantil. Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLÓGICA. Solicito una ecografía abdominal y valoración por Ginecología. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

11. Se trata de una DISMENORREA PRIMARIA. Le recomiendo tratamiento antiinflamatorio y control por su ginecólogo. La dismenorrea primaria suele ocurrir en los primeros 18 meses tras la menarquia. Se trata de un dolor de tipo cólico, en región hipogástrica o en dorso, relacionado con el flujo menstrual (ocurre en los primeros días de la regla). Se asocia a vómitos, cefalea y diarrea. Requiere tratamiento con antiinflamtorios y control por su ginecólogo. Esta paciente presenta dolor intenso con exploración abdominal patológica por lo que es imprescindible descartar abdomen agudo mediante una prueba de imagen como una ecografía abdominal. Es cierto que en niñas en edad puberal es importante preguntar por la historia ginecológica: menarquia, características menstruales, síndrome premenstrual, relaciones sexuales etc ya que ésta es una de las principales causas de dolor abdominal en esta franja de edad. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

12. Se trata de una APENDICITIS AGUDA. Le solicito una ecografía abdominal y valoración por Cirugía infantil. La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en los niños mayores de 2 años. La máxima incidencia está entre los 10 y 12 años. Los síntomas típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre. Inicialmente el dolor no suele ser muy intenso aunque sí contínuo y de carácter progresivo. Esta niña presenta dolor abdominal intenso de instauración brusca, sin ninguna otra sintomatología característica típica de la apendicitis aguda, lo que nos obliga a pensar en otras causas de abdomen agudo de inicio brusco. Es necesaria la realización de una ecografía abdominal que nos ayude en el diagnóstico ya que en ocasiones en cuadros tan poco evolucionados es difícil establecer un diagnóstico basándonos exclusivamente en la clínica del paciente. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

13. Se trata de un ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLÓGICA. Solicito una ecografía abdominal y valoración por Ginecología. Efectivamente, en niñas en edad puberal hay que pensar en patología ginecológica como causa de dolor abdominal de instauración brusca. Es importante preguntar por la historia ginecológica: menarquia, características menstruales, síndrome premenstrual, relaciones sexuales etc ya que ésta es una de las principales causas de dolor abdominal en esta franja de edad. En su diagnóstico tiene un papel importante la ecografía abdomino-pélvica. Existen algunos cuadros como la torsión ovárica, el embarazo ectópico, el absceso tubo-ovárico etc que son considerados como una verdadera urgencia quirúrgica. En ocasiones una rotura de quistes foliculares puede ser confundida con una de estas patologías. En estos casos es imprescindible la realización de una ecografía abdominal para diferenciarlo de estas patologías quirúrgicas. ¿CUÁL ES SU SOSPECHA DIAGNÓSTICA INICIAL Y ACTITUD A SEGUIR?

14. Se realizó una ecografía abdominal en la que se objetivaba una moderada cantidad de líquido libre peritoneal en fondo de saco de Douglas así como un saco gestacional a nivel de trompa de Falopio dcha. Hallazgos compatibles con embarazo ectópico accidentado. • Rehistoriando a la paciente refería relaciones sexuales sin protección anticonceptiva desde hacía dos meses. • Valorada por Ginecología y Cirugía Infantil, se decide laparoscopia urgente. Así mismo se realiza test de embarazo que resulta positivo así como niveles de B-HCGque están aumentados.