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Relato de Caso e Pneumonias Comunitárias






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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS INTERNATO EM PEDIATRIA. Relato de Caso e Pneumonias Comunitárias. Bruno Almeida Oliveira Kellen Fanstone Ferraresi. Hospital Regional da Asa Sul – Unidade de Pediatria – Internato – 2007. Relato do Caso. IDENTIFICAÇÃO. Nome: HRN
Relato de Caso e Pneumonias Comunitárias

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Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 1

ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS

INTERNATO EM PEDIATRIA

Relato de Caso e Pneumonias Comunitárias

Bruno Almeida Oliveira

Kellen Fanstone Ferraresi

Hospital Regional da Asa Sul – Unidade de Pediatria – Internato – 2007

Relato do casoSlide 2

Relato do Caso

Identifica oSlide 3

IDENTIFICAÇÃO

  • Nome: HRN

  • Sexo: masculino

  • Idade: 1 mês e 21 dias

  • DN: 25/12/2006

  • Naturalidade: Brasília

  • Residência: Asa Sul

  • Cor: Parda

  • Informante: Maria Madalena (Mãe)

  • Admissão no HRP: 31/01/2007

  • Admissão no PS / HRAS: 12/02/2007

  • Admissão na Ala B / HRAS: 13/02/2007

Queixa principalSlide 4

QUEIXA PRINCIPAL

“Cansaço há 29 dias.”

Hist ria da doen a atualSlide 5

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Há 31 dias, o lactente fez 2 episódios de FEBRE (38°C) que cedia com medicação antitérmica (paracetamol). No momento negava quaisquer outros sintomas.

Hist ria da doen a atual1Slide 6

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Há 30 dias, procurou atendimento no HRP. O hemograma, segundo a mãe, apresentava-se alterado e a radiografia de tórax mostrava hiperinsuflação. Diagnosticou-se PNEUMONIA e BRONQUIOLITE e iniciou-se então antibioticoterapia com ampicilina e gentamicina.

Hist ria da doen a atual2Slide 7

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Há 29 dias, a criança evoluiu com TOSSE SECA, DISPNÉIA e CIANOSE, sendo transferida há 28 dias para a UTI do Hospital Santa Lúcia com o diagnóstico de INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA.

Hist ria da doen a atual3Slide 8

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Durante internação na UTI, o lactente evoluiu com INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA PROGRESSIVA com episódios de CIANOSE.

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 11

Opacidades intersticiais alveolares bilaterais difusas de aspecto confluente e provável componente de derrame pleural.

Exame realizado no leito, apenas em incidência frontal.

Área cardíaca normal.

Opacidade Intersticial com distribuição peri-hilar bilateralmente.

Opacidade parenquimatosa retro-cardíaca esquerda.

Hist ria da doen a atual4Slide 12

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Diante do quadro, foram mantidos os antibióticos (AMPICILINA + GENTAMICINA) e o paciente evoluiu favoravelmente, recebendo O2 sob catéter nasal a 1L/min, tolerando bem a RETIRADA PROGRESSIVA DA OXIGENIOTERAPIA.

Hist ria da doen a atual5Slide 13

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Na UTI, foi auscultado sopro cardíaco, sendo evidenciado FORAME OVAL PATENTE à ecocardiografia.

  • Há 23 dias, recebeu alta em estado geral favorável após 5 DIAS NA UTI, sugando seio materno e em condições para complementação terapêutica no hospital de origem.

Hist ria da doen a atual6Slide 14

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • No HRP, a criança manteve-se em OXIGENIOTERAPIA sob catéter nasal a 1L/min, e começou a apresentar QUEDAS DA SATURAÇÃO à retirada do oxigênio.

Hist ria da doen a atual7Slide 16

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

  • Há 18 dias veio transferido para o HRAS para AVALIAÇÃO PNEUMO-CARDIOLÓGICA.

Revis o de sistemasSlide 17

REVISÃO DE SISTEMAS

  • Nega quaisquer outros sintomas.

  • Eliminações presentes e fisiológicas.

  • Sono e apetite preservados

Antecedentes fisiol gicosSlide 18

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

  • Condições da gestação:

    - Mãe refere realização de pré-natal (12 consultas).

    - História Obstétrica: G2P1N1C0A1

    - Aborto no 1° trimestre de gestação: desconhece a causa.

    - As sorologias realizadas na gestação (Toxoplasmose, VDRL e HIV) foram negativas.

    - Mãe relata infecção urinária, medicada com cefalexina.

Antecedentes fisiol gicos1Slide 19

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

  • Condições do parto:

    - Criança nasceu de parto normal, hospitalar, a termo, chorou ao nascer. Apresentou APGAR de 9 e 10 no 1° e 5° minuto, respectivamente.

    - Dados do Nascimento: Peso: 2.565g. Comprimento: 47cm. PC: 35cm.

  • Alta pós-parto: 48 horas de vida.

  • Desenvolvimento neuropsicomotor adequado (sorri, sustenta com dificuldade a cabeça).

  • Vacinação completa (conferido no cartão).

Antecedentes patol gicosSlide 20

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

  • Nega doenças, internações e cirurgias prévias.

Antecedentes familiaresSlide 21

ANTECEDENTES FAMILIARES

  • Mãe apresentou HAS durante a gravidez.

  • Pai saudável.

  • Filho único.

  • Refere HAS, bronquite alérgica e epilepsia na família.

H bitos de vida e condi es socioecon micasSlide 22

HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS

  • Alimentação: aleitamento materno exclusivo.

  • Reside em área urbana, apartamento com água encanada, rede de esgoto, energia elétrica. 03 pessoas / 06 cômodos.

  • Água para consumo: filtrada.

  • Nega animais no peri-domicílio.

  • Nega tabagismo e etilismo em casa.

Exame f sicoSlide 23

EXAME FÍSICO

  • Criança em bom estado geral, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, corada, hidratada. Em USO DE O2 sob catéter nasal a 1L/min.

  • Lactente em decúbito dorsal, com cabeça lateralizada e membros fletidos.

  • Pele: presença de hematomas em focos de punção. Sem outras lesões

Exame f sico1Slide 24

EXAME FÍSICO

  • Oroscopia: sem lesões evidentes na mucosa oral.

  • Otoscopia: não realizada.

  • ACV: RCR em 2T, BNF, presença de sopro sistólico (2+/6+) pancardíaco. FC: 138bpm.

  • AR: MV com estertores crepitantes discretos em base direita. Sem desconforto respiratório. FR: 60irpm.

Exame f sico2Slide 25

EXAME FÍSICO

  • Abdome: RHA+, semi-globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias.

  • Genitália: masculina, sem alterações, testículos palpáveis bilateralmente.

  • Extremidades: boa perfusão, pulsos presentes.

  • Neurológico: discreta hipotonia, pupilas isocóricas e fotorreagentes.

Discuss o do casoSlide 26

Discussão do Caso

DificuldadesSlide 27

DIFICULDADES

Paciente não acompanhado pela equipe do HRAS desde o começo

Ausência de dados do QUADRO INICIAL do paciente

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 28

FEBRE

DISPNÉIA

CIANOSE

TOSSE

FOP

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Insufici ncia respirat riaSlide 29

HIPÓXIA e/ou HIPERCAPNIA

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Inabilidade de realizar oxigenação adequada ou de remover CO2 da circulação

50% das mortes em crianças < 1 ano

Insufici ncia respirat ria1Slide 30

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

PaO2 < 60mmHg

PaCO2 > 50mmHg

FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003/Pádua AI; Alvares F & Martinez JAB. Insuficiência respiratória. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 205-213, abr./dez. 2003.

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 31

FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003.

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 32

PaO2/FiO2 = 278,57

Gradiente alveoloarterial:

33,7mmHg

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 33

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 34

FEBRE

DISPNÉIA

CIANOSE

TOSSE

FOP

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 35

FOP?

Forame oval patenteSlide 36

FORAME OVAL PATENTE

  • CIA do tipo Ostium secundum

  • Shunt esquerdo-direito

  • Sem importância durante a infância

  • ↓ complacência do VD → ↑ shunt

  • Sintomas

    • Assintomático (+ comum)

    • Dispnéia, palpitações e fadiga

    • Infecções respiratórias e déficit ponderal

    • Sopro sistólico

    • Embolismo paradoxal

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 37

FONTE: Current Pediatric Diagnosis and Treatment. Sixteenth edition. Edited by William W. Hay, Jr, Anthony R. Hayward, Myron Levin, and Judith M. Sondheimer. 1415 pp. New York, McGraw Hill, 2003.

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 38

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

SARA

BRONQUIOLITE

DEFEITO NA V/Q

PNEUMONIA

EMBOLISMO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EDEMA PULMONAR

SARA

DEFEITO NA DIFUSÃO

PNEUMONIA

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 39

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

SARA

BRONQUIOLITE

DEFEITO NA V/Q

PNEUMONIA

EMBOLISMO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EDEMA PULMONAR

SARA

DEFEITO NA DIFUSÃO

PNEUMONIA

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 40

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

SARA

BRONQUIOLITE

DEFEITO NA V/Q

PNEUMONIA

EMBOLISMO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EDEMA PULMONAR

SARA

DEFEITO NA DIFUSÃO

PNEUMONIA

Sara ou sdraSlide 41

SARA ou SDRA

  • ↑ permeabilidade capilar pulmonar e edema pulmonar → hipoxemia refratária, ↓ complacência pulmonar e infiltrado alveolar difuso bilateral.

  • 1% atendimentos na emergência pediátrica.

Sara ou sdra1Slide 42

SARA ou SDRA

  • Pode ser precipitada por uma variedade de insultos

  • Taxa de mortalidade: 45-60%

  • Doença multissistêmica

     alterações microcirculatórias generalizadas.

Sara ou sdra2Slide 43

SARA ou SDRA

  • Manifestações:

    • ↑ FR, dispnéia e cianose.

    • Estertores inspiratórios finos.

    • Infiltrado bilateral difuso.

    • Cianose intensa, ↑ dispnéia e taquipnéia.

    • Estertores proeminentes.

    • Opacificação à radiografia

  • PaO2/FiO2< 200.

Sara ou sdra3Slide 44

SARA ou SDRA

  • Aspectos contrários (no paciente):

    • Hipoxemia não refratária

    • PaO2/FiO2 > 200

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 45

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

SARA

BRONQUIOLITE

DEFEITO NA V/Q

PNEUMONIA

EMBOLISMO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EDEMA PULMONAR

SARA

DEFEITO NA DIFUSÃO

PNEUMONIA

Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 46

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

SARA

BRONQUIOLITE

DEFEITO NA V/Q

PNEUMONIA

EMBOLISMO

DISPLASIA BRONCOPULMONAR

EDEMA PULMONAR

SARA

DEFEITO NA DIFUSÃO

PNEUMONIA

EmbolismoSlide 47

EMBOLISMO

  • Impactação de um êmbolo ou coágulo dentro um ou mais ramos da artéria pulmonar.

  • Raro em crianças.

  • Ocorre mais comumente em crianças com anemia falciforme, febre reumática, endocardite infecciosa, esquistossomo-se, fratura óssea, desidratação e etc.

Embolismo1Slide 48

EMBOLISMO

  • Manifestações:

    • Início abrupto de dispnéia e taquipnéia

    • Palpitação

    • Dor pleurítica e hemoptise

    • Tosse

    • Cianose

    • Sibilos

    • Hipoxemia

    • Exame físico normal

    • B2 hiperfonética e B3 de VD

    • Síncope e arritmias cardíacas

Embolismo2Slide 49

EMBOLISMO

  • Hemograma normal

  • Infiltrado periférico, efusão pleural, elevação de hemidiafragma e derrame pleural

  • Alterações à cintilografia V/Q

  • Aspectos contrários (no paciente):

    • Presença de febre

    • Ausência de taquicardia

    • Hemograma alterado

  • Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 50

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 51

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    Edema pulmonarSlide 52

    EDEMA PULMONAR

    • Excessiva acumulação de fluído extravascular no pulmão → alterações na mecânica pulmonar + ↓ complacência pulmonar + piora da hipoxemia + compressão brônquica + ↓ função do surfactante.

    • Dois tipos:

      • ↑ pressão hidrostática

      • ↑ permeabilidade

    Edema pulmonar1Slide 53

    EDEMA PULMONAR

    • Manifestações:

      • Dependentes da doença primária

      • Cianose

      • Taquipnéia

      • Taquicardia

      • Desconforto respiratório

      • Roncos, ↓ MV, e sibilos expiratórios

      • Hipoxemia severa

      • Proeminência dos vasos pulmonares, infiltrado intersticial ou alveolar difuso

    Edema pulmonar2Slide 54

    EDEMA PULMONAR

    • Aspectos contrários (no paciente):

      • Presença da febre

      • Hemograma alterado

      • Radiografia inicial incompatível

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 55

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 56

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    BronquioliteSlide 57

    BRONQUIOLITE

    • Afecção respiratória obstrutiva aguda;

    • Acomete quase exclusivamente < 2 anos;

    • ETIOLOGIA:

      • VSR (principal), adenovírus, outros;

    • PATOGENIA:

      • Inflamação e necrose dos bronquíolos → obstrução → retenção de ar → hiperinsuflacão pulmonar, rotura dos septos interalveolares e enfisema;

    Bronquiolite1Slide 58

    BRONQUIOLITE

    • Se obstrução completa: formação de atelectasias;

    • Pode haver evolução para Insuficiência Respiratória Aguda Obstrutiva e Alveolocapilar Distributiva.

    • PCO2: normal ou baixo; casos graves: níveis altos → acidose respiratória;

    • PO2 e saturação de O2: sempre diminuídos;

    • Hiperinsuflação → ↓ retorno venoso e ↑ resistência à circulação → ↑ trabalho miocárdico e taquicardia → IC.

    Bronquiolite2Slide 59

    BRONQUIOLITE

    • CLÍNICA:

      • Coriza, tosse seca, anorexia, temp normal ou aumentada → tosse cansativa, taquidispnéia, gemência e sudorese.

      • Cianose: casos graves, cardiopatas ou complicações;

      • EF: taquidispnéia, tórax hiperinsuflado; percussão: ↑ sonoridade; ausculta: roncos, sibilos, subcreptos; taquicardia; fígado e baço rechaçados

      • Fase aguda: 3 – 5 dias; evolução lenta; autolimitada.

    Bronquiolite3Slide 60

    BRONQUIOLITE

    • DIAGNÓSTICO:

      • Leucometria, gasometria

      • Rx tórax: normal; hiperinsuflação, aumento trama vascular, retificação dos arcos costais, aumento da transparência, atelectasias.

    • PROGNÓSTICO bom

    • Mortalidade: 2 – 7%; causa: infecções secundárias

    Bronquiolite4Slide 61

    BRONQUIOLITE

    • COMPLICAÇÕES: infecção secundária; atelectasias extensas; bronquiectasias; IC

    • TRATAMENTO:

      • Suporte: O2 ( 40%); hidratação

    Bronquiolite5Slide 62

    BRONQUIOLITE

    • Aspectos favoráveis e contrários:

      • Idade do paciente + história clínica inicial (taquidispnéia, febre baixa) + Rx tórax inicial: Bronquiolite?

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 63

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 64

    INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA TIPO I

    SARA

    BRONQUIOLITE

    DEFEITO NA V/Q

    PNEUMONIA

    EMBOLISMO

    DISPLASIA BRONCOPULMONAR

    EDEMA PULMONAR

    SARA

    DEFEITO NA DIFUSÃO

    PNEUMONIA

    PneumoniaSlide 65

    PNEUMONIA

    • Evolução com persistência e piora da febre + hemograma infeccioso + Rx tórax mostrando opacidades: Bronquiolite → Infecção secundária (Pneumonia)?

    Pneumonias bacterianas comunit rias em crian asSlide 66

    Pneumonias Bacterianas Comunitárias em Crianças

    PneumoniasSlide 67

    PNEUMONIAS

    • Conceito: inflamação do parênquima pulmonar.

    • Causas: microorganismos, aspiração, corpos estranhos, reação de hipersensibilidade, pneumonite por droga ou radiação.

    • Microorganismos + comuns: vírus respiratórios, Mycoplasma pneumoniae e bactérias isoladas.

    • Classificação: lobar ou lobular; alveolar ou intersticial.

    Pneumonias1Slide 68

    PNEUMONIAS

    Pneumonias2Slide 69

    PNEUMONIAS

    • 10-20% das crianças < 5 anos: PNM aguda a cada ano; incidência maior em países em desenvolvimento;

    • Brasil (1998): 8,1% das hospitalizações;

    • Responsáveis por 20% das mortes em crianças;

    • Causa de morte evitável.

    Pneumonias3Slide 70

    PNEUMONIAS

    • Fatores de risco para maior gravidade e mortalidade:

      • Aglomeração;

      • Baixa cobertura vacinal;

      • Baixo nível socioeconômico;

      • Baixo peso ao nascer;

      • Desmame precoce;

      • Desnutrição;

      • Demora à assistência médica;

      • Elevado n° de crianças < 5 anos na casa;

      • Tabagismo domiciliar.

    Pneumonias4Slide 71

    PNEUMONIAS

    • TRANSMISSÃO:

      • Principal: aspiração de bactérias;

      • Disseminação hematogênica ou por contiguidade;

      • nos RN: passagem pela placenta, ascensão após coriamnionite ou aspiração de bactérias vaginais durante parto.

    Pneumonias5Slide 72

    PNEUMONIAS

    Pneumonias6Slide 73

    PNEUMONIAS

    • ETIOLOGIA:

      • PNM hospitalar: S. aureus, Gram– e fungos

      • Fibrose cística:S. aureus e P. aeruginosa.

      • Bactérias + comuns em geral: Streptococus pneumoniae, Streptococus pyogenes (grupo A) e Staphylococus aureus;

      • Hoje: ↓ Haemophilus influenzae tipo b.

    Pneumonias7Slide 74

    PNEUMONIAS

    • Fatores que promovem infecção pulmonar: traumatismo, anestesia e aspiração.

    • Infecção viral: pode preceder a infecção bacteriana.

    • Taquipnéia: sinal com melhor sensibilidade e especificidade diagnóstica.

    Pneumonias8Slide 75

    PNEUMONIAS

    • Sinais de gravidade:

      • ≥ 2 meses:

        • PNM grave: tiragem subcostal;

        • PNM muito grave: convulsões, sonolência, estridor em repouso, desnutrição grave, ausência de ingestão de líquidos e insuficiência respiratória grave.

      • < 2 meses:

        • PNM grave: taquipnéia ou tiragem subcostal;

        • PNM muito grave: convulsões, sonolência, estridor em repouso, sibilância, febre ou temp. baixa e ausência de ingestão alimentar.

    Pneumonia pneumoc cicaSlide 76

    PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    Pmeumonia pneumoc cicaSlide 77

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • Streptococus pneumoniae: coco Gram+; possui cápsula polissacarídea.

    Pmeumonia pneumoc cica1Slide 78

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

      • Lactentes:

        • Pneumonia afebril;

        • Inicialmente: infecção leve do TRS;

        • Febre abrupta;

        • Inquietude;

        • Dificuldade respiratória → cianose;

        • Área da consolidação: macicez + MV brônquico + estertores;

        • Distensão abdominal;

        • Rigidez de nuca.

    Pmeumonia pneumoc cica2Slide 79

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • Crianças e adolescentes:

      • Sintomatologia semelhante aos adultos;

      • Infecção alta leve e breve → calafrios + febre alta;

      • Dor pleurítica;

      • Dificuldade respiratória;

      • Macicez, ↓ frêmito, MV brônquico e estertores;

      • Tosse seca → produtiva;

      • Dor abdominal;

    Pmeumonia pneumoc cica3Slide 80

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • DIAGNÓSTICO

      • Leucocitose (15.000-40.000 cls/mm³), predomínio de PMF;

      • Gasometria: hipoxemia sem hipercapnia;

      • Isolamento no escarro: não é diagnóstico;

      • Hemocultura: + em 30%;

      • Cultura do líquido pleural: + em 50%;

      • Contra-imunoeletroforese e Aglutinação com látex.

    Pmeumonia pneumoc cica4Slide 81

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • ACHADOS RADIOGRÁFICOS:

      • Podem demorar semanas para resolução radiológica.

      • PNM lobar ou segmentar - pré-escolares e escolares;

      • Broncopneumonia - lactentes .

    Pmeumonia pneumoc cica5Slide 82

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    Pmeumonia pneumoc cica6Slide 83

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • TRATAMENTO:

      • ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA!

        • Droga de escolha: Penicilina

        • Penicilina Cristalina - 100.000-200.000 UD/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h por 10 dias

        • Alternativas p/ trat. ambulatorial: Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8h ou Ampicilina 200mg/kg/dia por 7-10 dias.

        • Em pacientes alérgicos: Eritromicina (50mg/kg/dia em 4 doses), Ceftriaxona (50-100mg/kg/dia), Cloranfenicol (50-100mg/kg/dia em 4 doses).

    Pmeumonia pneumoc cica7Slide 84

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • Pneumococo resistente à penicilina: problema crescente (Brasil: 17,5% resistência intermediária e 2,2% absoluta) ; alteração das proteínas ligadoras de penicilinase.

    • Se resistência à penicilina (CIM > 2,0чg/ml): Ceftriaxona 75mg/kg/24h IV 1x/dia por 7 a 10 dias.

    • Se resistência à penicilina e à cefalosporina de 3 geração: Vancomicina- 40mg/kg/24h IV 6/6h por 21 dias.

    Pmeumonia pneumoc cica8Slide 85

    PMEUMONIA PNEUMOCÓCICA

    • COMPLICAÇÕES:

      • Derrame Pleural: 5%.

      • Empiema: + em lactentes.

    • PROGNÓSTICO:

      • Hoje: mortalidade menor que 1%; morbidade baixa.

    • PROFILAXIA:

      • Vacina antipneumocócica: ↓ em 80%; indicação restrita.

    Pneumonia estafiloc cicaSlide 86

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    Pneumonia estafiloc cica1Slide 87

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • S. aureus: coco Gram+; produz coagulase, enterotoxinas, toxina toxiesfoliativa, hemolisinas e beta-lactamase → agressão e resistência à penicilina.

    • Infecção grave e rapidamente progressiva → alta morbi-mortalidade.

    • 70%: menores de 1 ano.

    • Relacionada à desnutrição, imunodepressão e crianças com doença de base.

    • Pode ocorrer após infecção por varicela, sarampo, coqueluche, influenza e após traumas.

    Pneumonia estafiloc cica2Slide 88

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

      • EVOLUÇÃO RÁPIDA!

      • Infecção do TRS → febre alta abrupta e persistente + tosse.

      • Dificuldade respiratória: taquipnéia, respiração gemente,TIC, batimentos de asa nariz, cianose.

      • Toxemia;

      • Irritabilidade;

      • Distúrbios do TGI;

      • ↓ MV, estertores e roncos.

      • Derrame: macicez, ↓MV e FTV.

    Pneumonia estafiloc cica3Slide 89

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • DIAGNÓSTICO:

      • Leucocitose (> 20.000), predomínio de PMF;

      • Anemia leve a moderada;

      • Hemocultura: + em 5-10%;

      • Cultura líquido pleural: + em 50%;

      • Contra-imunoeletroflorese;

      • Líquido pleural: PMF de 100-300.000/mm³; proteína > 2,5g/dl e glicose↓.

    Pneumonia estafiloc cica4Slide 90

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • ACHADOS RADIOGRÁFICOS:

      • Aspecto multifocal, bilateral (20%) ou unilateral (65%: pulmão D), com comprometimento extenso: broncopneumo-nia.

      • Derrame pleural: 50%.

      • Pneumatoceles: 30%.

      • Piopneumotórax: 25%.

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    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    Pneumonia estafiloc cica6Slide 92

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • TRATAMENTO:

      • 1° esquema: Oxacilina ou Cefalotina 100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou Clindamicina 30mg/kg/dia 6/6h;

      • Se sinais de gravidade: Oxacilina + Gentamicina ( 5 - 7,5mg/kg/dia IV 8/8h).

      • 2° esquema: Vancomicina 40-60mg/kg/dia IV 6/6h

      • Duração do tratamento: mínimo de 14 dias (recomenda-se manter terapia ate após uma semana de ausência de febre).

    Pneumonia estafiloc cica7Slide 93

    PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICA

    • Drenagem torácica: sistema fechado com dreno de calibre maior.

  • COMPLICAÇÕES:

    • Lactentes pequenos: pericardite, meningite, osteomielite e abscessos metastáticos em partes moles.

  • PROGNÓSTICO:

    • Mortalidade: 10-30%; curso prolongado.

  • Pneumonia por haemophilus influenzaeSlide 94

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    Pneumonia por haemophilus influenzae1Slide 95

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • Bactéria Gram- ; sorotipo b: IRA e meningite.

    • Causa importante de infecção grave em lactentes não vacinados.

    • Ocorre mais nos 3 primeiros anos (depois: imunidade adquirida).

    Pneumonia por haemophilus influenzae2Slide 96

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

      • INÍCIO INSIDIOSO E EVOLUÇÃO EM SEMANAS; semelhante à PNM pneumocócica.

      • Tosse produtiva;

      • Febre c/ intensidade variável;

      • Taquipnéia;

      • Batimentos asa de nariz e retrações;

      • Associação com outras infecções.

    Pneumonia por haemophilus influenzae3Slide 97

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • DIAGNÓSTICO:

      • Leucocitose moderada (até 15.000 cls/mm³);

      • Hemocultura e cultura líquido pleural: + em 50%;

      • Contra-imunoeletroflorese.

    Pneumonia por haemophilus influenzae4Slide 98

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • ACHADOS RADIOGRÁFICOS:

      • Crianças maiores: lobar ou segmentar;

      • Lactentes: broncopneumonia;

      • Derrame pleural: 5%.

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    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • TRATAMENTO:

      • Ampicilina 100-200mg/kg/dia IV 6/6h → Amoxicilina 30-50mg/kg/dia VO 8/8h por 14 dias.

      • Opções: Cloranfenicol 50-100mg/kg/dia IV 6/6h → mesma dose VO por 14 dias; Ceftriaxona 100mg/kg/dia IV 1x/dia por 14 dias; Cefuroxima.

    Pneumonia por haemophilus influenzae6Slide 100

    PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE

    • COMPLICAÇÕES:

      • Freqüentes, principalmente em lactentes pequenos.

      • Bacteremia, pericardite, meningite, celulite, empiema e artrite supurativa.

    • PROFILAXIA:

      • Vacina conjugada contendo polissacarídeo da cápsula e toxóide tetânico ou diftérico.

      • Proteção em 80%-90%.

      • Esquema rotineiro de imunização.

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

    • Streptococus sp: grupo de bactérias Gram+;

    • Beta-hemolíticos:

      • Grupo B: PNM período neonatal.

      • Grupo A: PNM em outras faixas etárias.

    • Pouco freqüente na pediatria.

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

      • Habitualmente grave com evolução lenta; semelhante à PNM pneumocócica.

      • Febre alta abrupta + calafrios;

      • Dificuldade respiratória;

      • Estertores crepitantes em áreas extensas;

      • Toxemia;

      • Exantema escarlatiniforme;

      • Menos freqüente: levemente enferma c/ tosse e febrícula.

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

    • DIAGNÓSTICO:

      • Leucocitose igual à PNM pneumocócica;

      • ↑ título de antiestreptolisina sérica;

      • Hemocultura: + em 10%;

      • Cultura líquido pleural: + em 50%;

      • Derrame pleural volumoso e seroso; às vezes: serossanguinolento ou finamente purulento.

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

    • ACHADOS RADIOLÓGICOS:

      • Broncopneumonia difusa;

      • Derrame pleural volumoso;

      • Adenomegalia em mediastino.

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    PNEUMONIA ESTREPTOCÓCICA

    • TRATAMENTO:

      • Escolha: Penicilina G 100.000U/kg/dia IV → Amoxicilina VO.

      • Duração total de 2-3 semanas.

    • COMPLICAÇÕES: raras após antibioticoterapia;

      • Empiema: 20%;

      • Podem ocorrer focos sépticos em outras regiões.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • MICOPLASMAS:

      • Originalmente: vírus; agente de Eaton.

      • Crescimento em cultura: difícil e lento.

    • Mycoplasma pneumoniae: único patógeno humano conhecido.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    EPIDEMIOLOGIA:

    • Ocorrem em todo mundo e durante todo ano;

    • Endêmica em comunidades maiores; comunidades menores: infecções esporádicas c/ surtos.

    • Ocorrência relacionada à idade e estado imune.

    • Incidência máxima em escolares.

    • 33% das PNM em crianças de 5-9 anos; 70% das 9-15 anos.

    • Transmissão: via respiratória; não é altamente contagiosa.

    • Incubação: 1-3 semanas.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

      • Doença geralmente leve; nos imudeficientes: + intensa; sintomas brandos c/ EF desproporcional.

      • Inicialmente:

        • Cefaléia, mal-estar, mialgia, febre, rinorréia e odinofagia → rouquidão + tosse.

        • Tosse: proeminente; improdutiva → produtiva; piora nas primeiras 2 semanas.

        • Estertores crepitantes: sinal + proeminente.

        • Não há coriza; pode haver sintomas do TGI.

        • Rash cutâneo: 10-30%

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • DIAGNÓSTICO:

      • N° leucócitos normais;

      • ↑ VHS;

      • Cultura: padrão ouro, isolamento em 50%-70%, lento;

      • Títulos de crioemaglutininas ≥ 1:32;

      • Imunoflorescência indireta: IgM anti-M. pneumoniae ≥1:4; IgA ≥ 1:8;

      • Métodos promissores: PCR e hibridização DNA.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • ELISA:

      • IgM: surge após 7 dias de sintomas respiratórios e alcança pico máximo entre 10 a 30 dias de doença. Pode se elevar em re-infecções. Se só ela positiva: 1° estágio da infecção primária.

      • IgG: apresentam longa duração e se positivo +++, junto com a IgM, significa infecção recente. Se IgG ++ e IgM negativo, significa re-infecção. E se IgG + e IgM negativo, significa infecção prévia. O ideal seria ter 2 amostras de soro no intervalo de 1 semana.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • ACHADOS RADIOGRÁFICOS:

      • Inespecíficos;

      • Intersticial (+ comum) ou broncopneumôni-ca;

      • 75%: lobos inferiores, c/ infiltrados unilate-rais centralmente densos;

      • 33%: linfadenopatia hilar;

      • Derrame pleural: 15%; geralmente unilate-ral.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    Pneumonia por mycoplasma10Slide 117

    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • TRATAMENTO:

      • Eritromicina, Claritomicina e Azitromicina: eficácia igual.

      • Eritromicina 30-50mg/kg/dia VO 6/6h por 14 dias.

      • Claritomicina 15mg/kg/dia em 2 doses c/ duração de 10 dias; Azitromicina 10mg/kg no 1° dia e 5mg/kg/dia por mais 4 dias.

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    PNEUMONIA POR MYCOPLASMA

    • COMPLICAÇÕES:

      • São incomuns; infecções fatais são raras.

      • Lesões cutâneas (3-33%), SNC (2%), manifestações hematológicas, manifesta-ções cardíacas (5%), manifestações articu-lares, complicações GI.

    Pneumonia por gramSlide 119

    PNEUMONIA POR GRAM -

    Pneumonia por gram1Slide 120

    PNEUMONIA POR GRAM -

    • + freqüentes: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli.

    • Relacionada à: RN, aquisição intra-hospitalar, estados de imunodepressão, malformações cardiopulmonares, queimados e pacientes c/ fibrose cística.

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    PNEUMONIA POR GRAM -

    • Encontradas na orofaringe: 5% população sadia; 50%-75% nos imunodeprimidos, hospitalizados e submetidos à antibioticoterapia prolongada.

    • Fatores facilitadores: ↓ estado consciência, IR, decúbito horizontal prolongado, hipóxia, manipulação vias aéreas.

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    PNEUMONIA POR GRAM -

    • Klebsiella pneumoniae:

      • Origem domiciliar ou hospitalar (UTI);

      • Início abrupto de febre alta ou hipotermia, toxemia, expectoração espessa e esverdeada;

      • RX: broncopneumonia, c/ pneumatoceles precoces e derrame pleural; lobar c/ abaulamento de cissura.

      • Diagnóstico: isolamento da bact. do sangue ou líquido pleural.

      • Tratamento: cefalosporina de terceira geração; quarta geração: casos complicados; aminoglicosídeo + cefalosporina de terceira geração: na sepse.

    Pneumonia por gram4Slide 123

    PNEUMONIA POR GRAM -

    • Escherichia coli:

      • Importante agente da PNM em imunodeprimidos e período neonatal; outras faixas: PNM a partir de focos infecciosos intestinais ou urinários.

      • Quadro clínico inespecífico; costuma ser grave c/ febre ou hipotermia, prostação, anemia, icterícia e sinais de colapso circulatório.

      • RX: broncopneumonia;

      • Diagnóstico: isolamento no sangue ou líquido pleural.

      • Tratamento: Cefalosporina de terceira geração.

    Pneumonia por gram5Slide 124

    PNEUMONIA POR GRAM -

    • Pseudomonas:

      • Ocorre preferencialmente na PNM conseqüente à septicemia em crianças imunodeprimidas, nas hospitalizadas em uso de esquema amplo de antibióticos e na infecção pulmonar dos portadores de fibrose cística.

      • Encontrada em 15% das crianças, em pacientes hospitalizados e em equipamentos contaminados.

      • Pacientes c/ fibrose cística: colonização crônica e infecções habituais.

    Pneumonia por gram6Slide 125

    PNEUMONIA POR GRAM -

    • Quadro clínico: infecção grave, c/ febre ou hipotermia, taquipnéia, toxemia, anemia, icterícia e sinais de colapso circulatório; secreção pulmonar pode ser hemorrágica; lesão cutânea gangrenosa: indicativo forte.

    • RX: broncopneumonia; derrame pleural raro.

    • Evolução prolongada e letalidade alta.

    • Tratamento: Cefalosporinas (Ceftazidima ou Cefepime); Amicacina ou associação dos dois; Carbapenêmicos.

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 126

    ABORDAGEM GERAL

    Pneumonias9Slide 127

    PNEUMONIAS

    • TRATAMENTO GERAL:

      • Alimentação

      • Hidratação; correção de distúrbios hidroeletrolíticos

      • Permeabilidade das vias aéreas

      • Fisioterapia

      • Broncodilatadores

      • Oxigenoterapia: qdo saturação ≤ 91% ou PaO2 ≤ 60 mmHg.

    Pneumonias10Slide 128

    PNEUMONIAS

    • CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO:

      • PNM em < 2 meses;

      • PNM grave;

      • PNM com derrame pleural, empiema, abscesso ou pneumatocele;

      • PNM pós-sarampo;

      • PNM em pacientes com doença de base;

      • Toxemia;

      • Presença de tiragem;

      • Internação prévia;

      • Uso prévio de antibióticos com falha terapêutica;

      • Problema social.

    Evolu oSlide 130

    Evolução

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    EVOLUÇÃO

    • Há um dia da admissão voltou a apresentar febre (D11 Ampicilina + Gentamicina)

    • Trocado esquema de antibioticoterapia para Ampicilina-Sulbactam

    • Evoluiu com persistência da febre, pancitopenia, taquicardia e taquipnéia, sendo aventada a hipótese diagnóstica de sepse por Gram -

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    EVOLUÇÃO

    • Trocado esquema para Cefepime + Vancomicina

    • Apresentou melhora temporária do quadro clínico e laboratorial, evoluindo com retorno da febre e pancitopenia, hiponatremia, fontanela abaulada, epistótono, queda na saturação de O2 e convulsões ( Meningite?)

    • Há 3 dias: nova troca de esquema para Meropenem

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    EVOLUÇÃO

    • No mesmo dia evoluiu com acidose metabólica e choque séptico → PCR → ressucitação e transferência para UTI

      HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

    • Bronquiolite → Pneumonia → Insuficiência Respiratória Aguda

    • Sepse → Choque séptico

    • Imunodeficiência primária???

    Relato de caso e pneumonias comunit riasSlide 135

    II Turma ESCS


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