Terapia inalatoria in età pediatrica

1. Terapia inalatoria in età pediatrica Dott. Paolo Francesco Perri

2. Aerosolterapia Il razionale di impiego e gestione dell’aerosol generareaerosol medicali (sospensioni di farmaco liquido o solido in un gas propellente), veicolarefarmaci nei siti bersaglio dell’apparato respiratorio

3. Terapia inalatoria La terapia inalatoria, portando direttamente il farmaco a livello dell’organo bersaglio, non solo ne accelera la risposta, ma permette di ridurne le dosi e quindi gli effetti collaterali con conseguente possibilità di aumentarne la posologia e quindi l’efficacia. Elevata concentrazione locale del farmaco vs ridotta concentrazione sistemica

4. La via inalatoria rappresenta la via di elezione per la somministrazione della terapia farmacologica in un largo numero di affezioni del tratto respiratorio Vantaggi: • Deposizione specifica su organi bersaglio • Posologie più basse di farmaco • Inferiori effetti indesiderati vs terapia sistemica • Maggiore rapidità d’azione • Minori costi vs ospedalizzazione Svantaggi: Scarsa compliance TERAPIA INALATORIA

5. IL Nebulizzatore: lo strumento più amato dagli Italiani TERAPIA INALATORIA

6. AEROSOLTERAPIA APPARECCHIO NEBULIZZATORE E’ il presidio più utilizzato E’ facile da usare, permette di somministrare alte dosi di farmaco e più farmaci contemporaneamente E’ però ingombrante, spesso necessita di alimentazione elettrica e ha tempi di erogazione abbastanza lunghi Preferibili apparecchi pneumatici, ad aria compressa, piuttosto che ad ultrasuoni Oltre ad essere meno costosi, hanno una maggiore efficacia in tale patologia e permettono l’utilizzo di farmaci in sospensione

7. Molto Utile nella nebulizzazione continua o con ossigeno Asma acuto grave Non necessitano di coordinazione Silenziosità TERAPIA INALATORIA

8. Non tutti gli apparecchi sono uguali! Migliori sono quelli con buona velocità di flusso (6-12 l/min), capacità di erogazione pari a 2 ml/3-5 minuti, buona frazione “respirabile” (PORR > 70-80%: quantità di particelle di aerosol che per il loro piccolo calibro (D.A.M.M. 0,5-5 μ) arrivano realmente a livello delle piccole vie aeree)

9. NEBULIZZATORI:INFORMAZIONI GENERALI … UTILI • L’aerosolterapia, anche se eseguita nelle migliori condizioni, determina la deposizione nei polmoni del10-12% del farmaco utilizzato (nei b.ni di 2-5 anni la percentuale non supera il 5% e in quelli di 1-2 anni il 3% !!) • E’ necessario erogare particelle con unDIAM di 1-4 μm (ottimale 2-3) • La seduta non deve durare più di 5-7 minuti • Il volume totale del liquido nell’ampolla deve essere almeno 2,5 ml e non più di 4 ml • E’ INUTILE eseguire l’aerosol mentre il bambino dorme … respirazione a volume corrente TERAPIA INALATORIA

10. Deposizione dell’aerosol per diverse dimensioni delle particelle • > 5 µ: faringe, laringe, vie aeree superiori • 2 – 5 µ: deposizione tracheo-bronchiale • 0.5 – 2 µ: deposizione alveolare TERAPIA INALATORIA

11. Principali indicazioni alla terapia inalatoria • CROUP … budesonide, adrenalina • ASMA ACUTO … salbutamolo • ASMA CRONICO … cortisonici, β2 agonisti, anticolinergici • BRONCHIOLITE … adrenalina • FIBROSI CISTICA … tobramicina - colistina - amikacina Spiegare sempre la tecnica in un bambino che necessita di terapia inalatoria, prima di ricorrere al nebulizzatore o allo SPACER+MDI (spray predosato) TERAPIA INALATORIA

12. AEROSOLTERAPIA per le ALTE VIE RESPIRATORIE Una buona salute delle prime vie aeree (che vanno dal naso al laringe) ha risvolti benefici su tutto l’apparato respiratorio! Il rinofaringe rappresenta un punto “nevralgico” per tutto il suddetto apparato (collegamento con l’orecchio medio, i seni paranasali, il laringe, le tonsille e le basse vie aeree) E’ la riserva naturale di germi che possono diffondere alle basse vie aeree

13. Rinosinusiti acute e croniche La terapia inalatoria può essere utile perché permette un’ottimale distribuzione del farmaco dove serve, con una maggiore rapidità d’azione e minori effetti collaterali

14. Lo strumento più innovativo per la cura delle affezioni delle prime vie aeree è sicuramente il Rinowash(D.A.M.M. superiore ai 18 μ) Questo, collegato semplicemente ad un qualsiasi motore pneumatico, garantisce la distruzione dei farmaci esclusivamente dove serve, garantendo anche la medicazione del rinofaringe

15. E’ capace inoltre di rimuovere meccanicamente le secrezioni mucose (molto importante in pediatria per la scarsa collaborazione del paziente) e di nebulizzare una buona quantità di soluzione farmacologica in poco tempo (1-2 minuti)

16. Terapia inalatoria La via inalatoria non è così semplice e facile come quella per os. Un’esecuzione scorretta determina una risposta inferiore all’attesa Ne deriva un circolo vizioso: i genitori hanno sempre meno fiducia  la eseguono con minor precisione ASMA: molti casi di insuccessi terapeutici sono dovuti ad una non corretta esecuzione della terapia inalatoria

17. Terapia inalatoria Ruolo del pediatra Spiegare sempre la tecnica di utilizzo del mezzo usato ( nebulizzatore, bomboletta pressurizzata) Consegnare ai genitori istruzioni scritte Verificare il corretto uso

18. Modalità di esecuzione dell’aerosol • Per eseguire in modo corretto un aerosol occorre: • lavarsi bene le mani prima di maneggiare l'apparecchio • introdurre nell'ampolla il/i farmaco/i, secondo la quantità prescritta dal medico, eventualmente prelevandoli con una siringa sterile • diluire il farmaco nell'ampolla in circa 2-3 ml di soluzione fisiologica, secondo le indicazioni del medico • applicare il tubo al compressore e sistemare in bocca il boccaglio(preferibile) o far aderire la mascherinasul viso (da utilizzare solonei bambini sotto i 2-3 anni di vita che sono incapaci di usare il boccaglio) • tenere in mano l’ampolla per impedire il raffreddamento della soluzione • eseguire l'aerosol fino all'esaurimento della soluzione contenuta nell'ampolla

19. è importante che la maschera venga tenuta in posizione verticale e bene aderente al viso per tutta la durata della seduta aerosolica: è sufficiente allontanare anche di un solo cm la mascherina dal volto perché più della metà dell'aerosol non venga inalata dal bambino, disperdendosi nell'ambiente • per tale motivo la maschera andrebbe fissata al viso con un doppio elastico, assicurando in tal modo lo stretto contatto con il viso anche se il piccolo piange e si agita.

20. nel bambino più grandicello bisogna controllare, quando la nebulizzazione viene eseguita con il boccaglio anziché con la maschera, che il piccolo non escluda le vie aeree all'aerosol respirando con il naso anziché con la bocca. Il boccaglio inoltre va tenuto tra le labbra (ben serrate) e non tra i denti, senza ostacolarne il flusso con la lingua

21. Adeguateesecuzioni dell'aerosol fanno raggiungere una buona risposta terapeutica • ricordare che la respirazione nei lattanti e nei bambini piccoli, a riposo, avvieneprevalentemente per via nasale: il naso però agisce da filtro e trattiene gran parte dell'aerosol, impedendo di conseguenza ai farmaci contenuti nell'ampolla di raggiungere le vie bronchiali. È necessario quindi fare attenzione che la respirazione avvenga con la bocca(a volte può essere utile uno stringinaso) • non è sufficiente tuttavia che la bocca sia aperta per fare correttamente l'aerosol ma si deve incoraggiare il piccolo a respirare con la bocca: da tutto ciò deriva che è in sostanza inutile eseguire la nebulizzazione mentre il bambino dorme • far mantenere una normale frequenza del respiro; meglio se dopo ogni respirazione si effettui una breve pausa inspiratoria, seguita da una lenta espirazione

22. Alla fine di ogni aerosol è consigliabile: • lavare il viso del bambino, soprattutto se si è eseguita la nebulizzazione con la maschera, per eliminare le tracce residue del farmaco, che potrebbero irritare la cute del viso • far risciacquare la bocca con acqua e bicarbonato o con un collutorio se sono stati usati cortisonici • lavare l'ampolla, il tubo e il boccaglio (o la mascherina) con acqua corrente tiepida. Ideale sarebbe tenere questi accessori in una soluzione disinfettante che si usa per i biberon

23. ogni 5-6 sedute verificare l'efficacia del nebulizzatore: il foro di uscita dell'aria compressa è soggetto ad ostruzione, segnalata da un allungamento dei tempi della nebulizzazione. Per la disostruzione di tale foro non servirsi di spilli o strumenti appuntiti poiché potrebbero modificarsi il calibro del foro e di conseguenza le caratteristiche delle particelle erogate: è meglio invece risciacquare ripetutamente l'ampolla con acqua tiepida e, nel caso non si raggiunga il risultato sperato, sostituire l'ampolla stessa

24. Terapia inalatoria Soluzione salina ipertonica Nebulizzata in soluzione NaCl al 3% 5% 7% Economicità: costa veramente poco Facilita l’eliminazione del muco mediante idratazione osmotica Riduce la viscosità delle secrezioni mediante rottura dei legami ionici del muco denso Riduce l’edema delle vie respiratorie Nella bronchiolite non grave riduce la progressione verso la situazione di gravità se usata a dosi ripetute e riduce la durata del ricovero

25. Terapia Inalatoria Bomboletta pressurizzata o MDI (Metered Dose Inhaler) Vantaggi rispetto all’aerosol classico: a. Tempo di esecuzione ridotto da 10 15 a 1-2 minuti b. Qualità ottima per diametro delle particelle c. Quantità erogata esattamente predeterminata d. Non presenta problemi di manutenzione, né di inquinamento di germi patogeni e. Non ingombrante, e non necessita di fonti energetiche per cui è sempre disponibile.

26. INALATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI (MDI) ed AUTOINALATORI Molto diffusi in quanto comodi, portatili e con una notevole rapidità d’uso Svantaggi in età pediatrica: la tecnica inalatoria è difficile per un bambino (necessita di una notevole coordinazione); notevole è inoltre la deposizione di farmaco in bocca Poco usati in pediatria se non con l’aggiunta di uno Spacer (distanziatore o spaziatore)

27. Il Distanziatore viene interposto tra l’MDI e la bocca del bambino; è un serbatoio temporaneo di aerosol di forma cilindrica nel quale le particelle rallentano e si riducono di volume, potendo essere inalate con più atti respiratori, senza richiedere alcuna coordinazione Ve ne sono di diversi tipi, più o meno ingombranti Permettono una minore deposizione di farmaco in bocca ed un maggior effetto del farmaco a livello bronchiale Sotto i 5 anni si utilizzano con maschera facciale

28. IL DISTANZIATORE valvola maschera corpo TERAPIA INALATORIA

29. Rallentamento delle macroparticelle con DAMM > 5 μ TERAPIA INALATORIA

30. Modalità d’uso: • prima di iniziare, controllare che tutti i componenti siano a loro posto e che non vi siano corpi estranei all’interno del distanziatore • togliere il tappo dello spray, agitare la bomboletta (MDI) e collegarla con il distanziatore • applicare la maschera del distanziatore sul volto del bimbo (naso e bocca), premendo bene in modo che l’aria non esca dai suoi contorni; se il bimbo è più grande, come detto, usare il boccaglio

31. spruzzare il farmaco (1 puff per volta). Il bimbo inalerà respirando normalmente per circa 10 secondi, meglio se con respiri lenti. Eventualmente ripetere, se il medico ha prescritto più dosi • pulire il distanziatore una volta alla settimana: smontare l’anello di gomma e mettere i pezzi in un recipiente contenente acqua tiepida e detersivo liquido per piatti per 15 minuti; lavare poi assai delicatamente con una spugna morbida

32. Non è necessaria la coordinazione TERAPIA INALATORIA

33. USO CORRETTO MDI + SPACER Perfetta aderenza tra maschera e viso Far eseguire per ogni puff 4 o 5 atti respiratori completi (10-15 sec.) TERAPIA INALATORIA

34. Errori tecnici più frequenti nell'utilizzo degli spray predosati nei bambini: • dimenticare di scuotere lo spray prima dell'uso (54%) • problemi di coordinamento tra erogazione e inalazione (58%) • dimenticare di espirare prima di erogare lo spruzzo (66%) • flettere il collo durante l'inalazione (17%) • trattenere il respiro meno di 5-7 secondi (52%) • inalare troppo rapidamente (68%) TERAPIA INALATORIA

35. Uso dei Distanziatori (indagine condotta nel Trentino e nel Veneto) • Solo il 29% dei pediatri di famiglia • dichiara di preferire lo “spray+spacer” • Solo n. 1 Pronto Soccorso Pediatrico • su 22 usa lo “spray+spacer” nell’episodio asmatico acuto Radzik D, Peroni DG, Pescollderungg L, Piacentini GL, Chatzimichail A, Boner AL. Nebulizer or pressurized metered dose inhalers in the treatment of asthma exacerbations. Allergy Asthma Proc 2005; 26:207-9 TERAPIA INALATORIA

36. Messaggi da portare a casa Se il naso del bambino è ostruito è utile eseguire dei LAVAGGI NASALI prima della terapia inalatoria E’ vero che se il bambino piange è meglio??? NO TERAPIA INALATORIA

37. Infatti in caso di pianto l’assorbimento del farmaco a livello polmonare è ridotto Di circa 10 volte se si utilizza il distanziatore Di circa 4 volte se si utilizza il nebulizzatore PERTANTO IN CASO DI PIANTO UTILIZZARE SEMPRE IL NEBULIZZATORE TERAPIA INALATORIA

38. Grazie per l’attenzione …