1 / 25

Terapia hormonala in ginecologie

Terapia hormonala in ginecologie. ESTROGENII. Estrogenii reprezintă una din grupele de hormoni steroizi sub al căror control se află dezvoltarea organelor sexuale , cât şi dezvoltarea caracterelor sexuale feminine.

fern
Download Presentation

Terapia hormonala in ginecologie

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Terapiahormonala in ginecologie

  2. ESTROGENII • Estrogeniireprezintăuna din grupele de hormonisteroizi sub al căror control se aflădezvoltareaorganelorsexuale, câtşidezvoltareacaracterelorsexualefeminine. • Principaliihormoniestrogenisunt: estradiolul, estronaşiestriolul. • Hormoniiestrogenisuntsintetizaţiîn principal de cătreovare. Cantităţimicisuntproduseşi de cătrecorticosuprarenale, testicule, iarprinconversieperiferică, înţesutulsubcutanat, înficatsaupulmoni (hormoniiandrogenisunt ”convertiţi“ înestrogeni). Peparcursulsarcinii, estrogeniisuntsintetizaţiînplacentă din precursoriandrogenici, de provenienţamaternăşi, mai ales, fetală.

  3. ESTROGENII Proprietăţileestrogenilorutilizaţiînterapeutică • Estrogeniiposedă o serie de efectedatorităcărorasuntutilizaţiînterapeuticaendocrinăginecologicăşi o serie de alteefectesecundare, nedorite: - acţiunetroficălocalăasupratractului genital şiasupracăilorurinarejoase: asupravulvei, vaginului, glereicervicale, mucoaseitrigonuluivezicalşi a uretrei; - stimuleazăcreşterea(proliferarea) endometrială, iarîmpreună cu proges-teronul, parcurgereastadiului secretor; - efecte feed-back centrale: feed-back negativasuprahormonilorgonadotropi (şipozitiv,exclusivasupra LH); - efectegenerale: inhibăfenomeneleneuro-vegetative din climacteriu. - asuprametabolismuluilipidic, a coagulăriişi a metabolismuluiosos; Estrogeniidetermină o scădere a nivelurilorsanguine ale LDL şi VLDL. Determinăşi o creştere a nivelurilor HDL. Prinacesteefecte, estrogeniidi-minueazărisculaterosclerozeişi al accidentelorvascularearterialecoro-nariene.

  4. ESTROGENII • Estrogenii de sintezăadministraţi per oral, câtşipreparateleinjectabile, pot să determine modificări ale hemostazei. • Îndozeleutilizatecurentînscopcontraceptiv (30 microgrameetinil-estradiol), estrogeniidetermină: creştereanivelurilorfactorului VII, ale fibrinogenuluişiscădereaantitrombineiIII. Diminuareaantitrombinei III comportăriscultrombozeivenoase, iarcreştereafactorului VII, aicoagulăriiriscultrombozeiarteriale. • Asuprametabolismuluiglucidicefectulestrogeniloreste minor - pre-zintăefectehiperglicemianteminime, corectateprincreştereaproducţiei de insulină. • Înperioadapremenopauzicăestrogeniifavorizeazăinstalarea HTA. Creştereamoderată a PA estereversibilă, dispărând o dată cu întrerupereatratamentului. • Alteefectesecundaresunt la origineaunorcomplicaţiihepatobiliare: icterecolestatice, litiazabiliară, adenoamehepatice. Icterelecolestaticesuntsemnalatemaifrecvent la femei cu antecedente de colestazăhepaticăgravidică (icter, prurit), anomaliiereditare(sd. Dubin-Johnson sau Rotor), cu hepatităviralăacută, hepatităcronicăsauciroză. Estrogenoterapiadubleazăriscullitiazeibiliare.

  5. Subclase ale estrogenilor: a. Estrogeninaturalişisemisinte-tici (seminaturali): - 17 b-estradiolul, estriolul, estrona; - săruri ale estradiolului: valerianat, undecilat (asigurăefectul de lungădurată); - estrogeniconjugaţi de origineecvină = asociere de diferiţiestrogenisulfoconjugaţi, extraşi din urina de iapăgravidă, în principal sulfatul de estronăşiequilin-sulfatul; b. Estrogeni de sinteză: - etinilestradiol, mestranol; - estrogeni de sintezănesteroidieni: dietilstilbestrol, clorotrianisen (TACE).

  6. ESTROGENII • Indicaţiileestrogenoterapiei a. Tratamentulsubstitutiv al unorstăripatologiceşiînmenopauză: • sindromul de castrare, impuberism, menopauzăprecoce; • tulburăritroficevulvo-vaginale din climacteriu; • înmenopauzanaturală, combatereatulburărilor de ”deprivareestrogenică“: - atrofiavulvo-vaginală; -”îmbătrânirea“ cutanată - ridareapieliiînprimulrând; - osteoporoza (prevenireademineralizării); - riscurilecardiovascularepetermen lung. b. Contracepţiahormonală,înasociere cu un progestativ.

  7. PROGESTERONUL SI PROGESTATIVELE • Compuşiiprogesteronicisauprogestativelereunescsubstanţechimice care posedăurmătoareledouăproprietăţi: - luteomimetică = de a face ca endometrulsăsuferetransformareasecretorie, dupăce a parcursînprealabilstadiulproliferativ, sub acţiuneaestrogenilor. - progestagenă = de a permitemenţinereasarcinii la femela de şobolangravidăovariectomizată.

  8. PROGESTERONUL • Progesteronulestesecretat de corpulgalben, de cătreplacentăşicorticosuprarenale. • Progesteronulnatural poatefiadministrat per osşiparenteral. • Înadministrarea per os, progesteronuleste rapid absorbit, darprintr-un singurpasajprinmucoasaintestinalăşiprinficatestemetabolizat integral. Administrat per osşiîn doze mici, din acestmotiv, esteputineficace. • Progesteronulnatural administratintramuscular are un timp de injumatatire de pana la 90 min sirealizeazănivelurisanguine comparabilecelor din fazalutealămijlocie.

  9. PROGESTATIVELE • Compuşiiprogesteronicisintetici, spredeosebire de progesteronul natural, pot fiadministraţi per osşiposedă o activitate cu duratămultmailungă. • Se deosebescmaimultecategorii de progestative: - derivaţiiprogesteronici, pregnanii; - derivaţii 19-norprogesteronului saunorpregnanii; - derivaţii 19-nortestosteronului saunorsteroizii.

  10. Indicaţiileterapeutice A. Progesteronul naturalposedăproprietăţiluteomimeticeşiprogestative. Prezintăşiactivităţiantiestrogenice(manifeste la niveluluteruluişisânilor), antialdosteronice (natriuretice); maiposedăefecteantiandrogenice (ce se manifestă la nivelulfoliculilorpiloşişi al pieliiîn general); nu prezintăefect inhibitor asuprasecreţieiendogene de gonadotrofine. Progesteronulnatural esteutilizat sub formă de: - preparateinjectabileintramuscular, cetindsădisparăînsă din farmacopee; - progesteron cu administrarepecaleorală. Pentru a evitadegradareamasivăînficat, se utilizează forma microcristalină (micronizată), Utrogestancapsule a 100 mg. Este indicatînsindroamelepremenstruale, hemoragiifuncţionaleprinpatologie a corpuluigalben, mastodinii, premenopauză. La femeile cu infertilităţi la care esteimplicatădeficienţacorpuluigalben, singurulautorizatpentrucorectareaacesteiaesteprogesteronul natural; - preparate cu administraretranscutană(transdermică). Suntutilizatepentruefectele locale ale progesteronului. Progestogelul - înafecţiunilemamarebenignepentrucombatereamai ales a mastodiniilor, sauProgestosolulcu aplicaţiecutanatălocală, pentrutratareaacneeiseboreice, câtşi a seboreeipieliipăroase a capuluişi a feţei; - înadministrarepecalevaginală (resorbţiavaginală a progesteronuluiestebună) esterecomandatîndeficienţelefuncţionale ale corpuluigalbensauînavortul habitual.

  11. Indicaţiileterapeutice B. Pregnanii au efecteapropiate cu cele ale progesteronului natural. Ceimaimulţisuntlipsiţi de efectesecundare de tip androgenic (virilizante). Pregnaniisuntutilizaţipentruacţiunilelorluteomimetice, iaruniipentruefectulgestagen: - dydrogesteronul (Duphaston) estecelmaiasemănător cu progesteronul, cu efectemaireduseînsădecâtacesta. Este indicatîninsuficienţa de corpgalben, sindromul premenstrual saudismenoree. Înterapiasubstitutivă din menopauză se asociazăestrogenilor, pentru a le contrabalansaunele din efectelesecundare. Uniiîlutilizeazăîntratamentulavortului habitual; - derivaţii17-a-hidroxiprogesteronului = medroxiprogesteronacetat (Provera, Prodafem, Farlutal, Medroxiprogesteron). Suntutilizaţi sub formă de comprimateorale, iaruniişiinjectabili.m., înamenoreelesecundare, hemoragiilefuncţionale, endometrioză. Medroxiprogesteronulacetatposedă, în plus, activităţiandrogeniceşiantigonadotropice. Preparateleinjectabile (Depo-Povera) se utilizeazăîncancereleendometrialeşimamare; C. 19-Norpregnaniiprezintăproprietăţiluteomimetice, inclusiv de suprimare a pic-uluipreovulator al gonadotropinelor. Suntuşorantiestrogeni, determinând o atrofie a endometrului. Pot fiutilizaţi din aceste motive încontracepţieşiîntratamentulunora din hemoragiilefuncţionale. D. Derivaţii 19-nortestosteronului se prescriuîn : - tratamentulsubstitutiv din insuficienţelefuncţionale ale corpuluigalben; - completareaunuitratamentestrogenic substitutiv la: adolescente cu impuberism, dupăcastrareachirurgicalăsaupentrucorectareaunorefectenedorite ale menopauzeinaturale(osteoporoză, tulburăritroficevulvovaginale, tulburărineurovegetative). Efectuldorit se obţine, de fapt, prinadministrareaestrogenului. Progestativulare rolul, încircumstanţeleutilizăriiestrogenilorpentruperioademailungi de timp, săcontracarezestimularea de cătreestrogeni a mucoasei uterine şi a ţesutuluimamar; - hemoragii uterine funcţionale; - endometrioză; - contracepţie. La femeicărora le sunt contraindicate estroprogestativele se utilizeazăprogestativelemicrodozate.Numeroşiderivaţiai19-nortestosteronului intrăînalcătuireacontraceptivelorestroprogesteronice.

  12. Printreefectelesecundare ale tratamentului cu progestative derivate ale 19-nortestosteronului se numără: - efectulhiperglicemiant. Hiperglicemianu apareînsăîn mod normal, efectulprogestativuluifiindcompensatprintr-o producţiecrescută de insulină. Efectulpoatefi important înasocierile cu estrogenii (care la rândullorsunt slab hiperglicemianţi); - diminuareaHDL-colesterolului, creşterea LDL-colesteroluluişi a trigliceridelor. Efectulasupra HDL-colesteroluluieste opus celuipe care îlprezintăestrogenii. Înpreparateleestroprogestativeutilizate la femeileînmenopauză, 19-nortestosteronii anuleazăefectulbenefic al estrogenilorasupralipoproteinelorplasmatice; - creştereacifrelortensionale.

  13. Incidenteşiaccidente Mai frecventîntâlnitesunt: - icterelemedicamentoasesilitiazabiliarăestemaifrecventă la femeilesupuseterapiei cu progestative; - suprimareahemoragiei de privaţie (amenoreedeci), cândsuntutilizatepeaproapeîntregparcursulciclurilormenstrualesau nonstop. Alteoriantreneazămetroragiiintermenstruale, celmaiadesearedusecantitativ (spotting), deranjanteînsăprinpersistenţalor. (Ambele au la origineatrofiaendometrului.); - accidente acute vascularearterialeşitromboflebite. Patogeniaaccidentelorarteriale nu estecunoscută. Înproducerealorsunt implicate: naturaprogestativului (aparmaifrecventîncazul 19-nortestosteronilor), doza (mai ales încazuladministrăriipreparatelormacrodozate cu efect de lungădurată), existenţaunorfactori de risc. Aceştia din urmăreprezintă de faptcontraindicaţii ale utilizăriiprogestativelor: tromboflebite, trombembolii, accidentevascularecerebrale, trombozeretinieneînantecedentelefemeii; - alteefectesecundare pot fiîntâlnitemai ales întratamenteleîndelungate: nervozitate, stăridepresive; acnee, seboree, hipertricoză; retenţiehidrosodată, efecteanabolizante.

  14. Contraindicaţiileprogestativelor Înprincipal suntreprezentate de: - antecedentevasculare (amintite); - afecţiunihepatice; - canceresauleziunisuspecte de a fimaligne ale sânilorşisfereigenitale; - hemoragiivaginale a căroretiologienu a fostîncăprecizată; - ameninţarea de avort (cu excepţiaprogesteronului); - ca test diagnostic al sarcinii (la femeiamenoreice care dorescsămenţină o eventualăsarcină).

  15. ALTE PREPARATE HORMONALE UTILIZATE ÎN TERAPEUTICA GINECOLOGICA • Inductoriiovulaţiei

  16. Citratul de clomifen(Clomid, Clostilbegyt) • Este un derivat al stilbestrolului(estrogende sinteză). • Prezintăproprietăţiantiestrogenice. • Acţiuneasa de inhibiţiecompetitivă a estrogenilor, prindispariţia feed-back-uluinegativ la nivelhipotalamo-hipofizar, antreneazăsecreţia de gonadotrofine. La nivel ovarian esterestabilităcreştereafolicularănormalăşiovulaţia. • Întratamentulsterilităţiiprinanovulaţiesaudisovulaţie, Clomidul se administreazăîndoză de 50 mg (1 tb./zi, din ziua a 5-a a ciclului menstrual, cincizilesuccesiv = înzilele 5-9). Dacănu survinesarcina, tratamentul se continuă 3 cicluri consecutive. La nevoie, dozapoatefimărită la 2 tb./zi. Peparcursuladministrăriistimulatorului de ovulaţie, femeiavafiurmărită clinic şi biologic (dozareaestradiolului). Efectele de hiperstimulareovarianăsunt rare. Rata sarcinilorgemelarecreştedupăutilizareaclomifenului.

  17. Gonadotrofinelenaturale a. Gonadotrofinele cu efecte tip FSHsuntextrase din urina de femeieaflată la menopauză. Suntcomercializatesub formă de: - preparateconţinând FSH purificat; - un amestec de FSH şiLH; Se administreazăpeparcursulprimeijumătăţi a ciclului menstrual, pentru a restabilicreştereafoliculară, urmatesau nu de injectarea a 5 000 u.i. Pregnyl (HCG) x 2-5 zile. Este posibilăhiperstimulareaovariană, utilizarea de gonadotrofinenaturaleîntratamentulsterilităţiianovulatorii, presupunând un control strict clinic şiparaclinic. Sarcinilegemelaresuntfrecvente. Hiperstimulareapoatefi de diverse grade: - apariţia de chisturiluteinice (funcţionale) ovarienebilaterale; - uneoriascităsau abdomen acut, prinrupturachisturilor de hiperstimulare; - sindrom de deshidratareextracelulară. Supraveghereaconstăînexamenul clinic general şiurmărireacreşteriiîndimensiuni a ovarelor, printuşeul vaginal. Supraveghereaecograficăpresupuneapreciereanumăruluişi a dimensiunilorchisturilor de hiperstimulare, iarsupraveghereabiologică, dozareaestradiolului plasmatic. b. Gonadotrofinele de tip LH.Gonadotrofinacorială (HCG) posedăefecteasemănătoarecelorinduse de către LH. Este comercializată sub denumirile de Pregnyl (fiole a 100, 500, 1500, 5 000 u.i.) sauPrimogonyl (250, 1 000, 5 000 u.i.). Indicaţiileprincipale la femeiesuntreprezentate de: hipogonadismulhipogonadotrop (insuficientadezvoltarea caracterelorsexuale de cauzăhipofizară), amenoree, metroragii juvenile şimetroragiifuncţionaleîn general, sterilitateanovulatorie. Însterilităţile de cauzăanovulatorie se utilizează de obiceiîncontinuareagonadotrofinelormenopauzice, dupăce a fostrestabilităcreştereafolicularănormală (a se vedeamaisus).

  18. AnalogiiGnRH

  19. Structuralorchimicăderivă din cea a Gn-RH. Acţionează direct asupracelulelorgonadotropehipofizare, blocându-le din punct de vederefuncţional. a. AgoniştiiGn-RH.Administraţi de manierăcontinuă (nepulsatilă), prinacţiunealorasuprareceptorilorGn-RH aicelulelorgonadotropehipofizare, antrenează un efectbifazic: - o primăfază de stimulareimportantăa secreţieigonadotrope (efect ”flare-up“), urmată de o a douafază, - de desensibilizare a receptorilor, care se caracterizeazăprindiminuareafoartemarcată a secreţiei de FSH şi LH. Îndecurs de 3-4 săptămâni de la instituireatratamentului cu agoniştiiGn-RH, nivelurileestradioluluisanguinscad sub celeîntâlniteînclimacteriu. Acţiuneaestereversibilă, agoniştiiGn-RH realizândprinurmare o castrare ”chimică“ temporară (doaratâttimpcâtsuntadministraţi). b. AntagoniştiiGn-RHblocheazăacţiuneaGn-RH la nivelulreceptorilorhipofizari. Secreţia de gonadotrofineesteinhibată ”d’emblée“, fără a maiexista o fazăiniţialătranzitorie de hiperstimulare. Înprezent se utilizeazădoarangoniştiaiGn-RH (antagoniştiiantreneazăreacţiiimportante de tip alergic, prinliberaremasivă de histamină). Suntposibilemaimultecăi de administrare a analogilorGn-RH: - subcutanată (Busereline 0,1 mg, Decapeptyl 0,1 mg); - intramuscular = forme retard care asigură o eficacitateeşalonatăpe un interval de 28 de zile (Decapeptyl 3,75 mg, Enanthone3,75 mg); - intranazal (spray nazal). De exempluBusereline 0,1 mg, înadministrărirepetate de maimulteoripeparcursulzilei. IniţialanalogiiGn-RH au fostintroduşiîntratamentulcancerelor de prostatăşiînpubertăţileprecoce. Mai recent suntutilizaţiîntratamentulsterilităţiianovulatoriişipentrustimulareaovarelor, încadrul FIV (fertilizării in vitro). Suntpropuşipentrutratamentulendometriozelor, ovarelorpolichistice, fibromioamelor uterine. Printreutilizărilelorpotenţialesunt de semnalat: cancerelemamare, cancereleovarieneşicontracepţia. Înpubertateaprecoce, analogiiGn-RH frâneazădezvoltareacaracterelorsexualesecundareşiînchidereaprecoce a cartilajelor de creştere. Înfibromatozauterină, dacătumorilesunt de dimensiunimodeste (diametrul sub 4 cm) şi se complică cu menoragii, analogiiGn-RH pot fiutilizaţipentrustopareasângerărilor, dar nu maimult de 6 luni.

  20. Antihormonii

  21. a) Antiestrogenii • Tamoxifenul(Tamoneprim, Nolvadex) este un antiestrogennesteroidian, derivat al stilbestrolului. Acţioneazăcompetitiv cu estradiolul, blocândreceptoriiacestuia. În mod particular esteutilizatîntratamentulcanceruluimamar, darmaipoatefiutilizatîntratamentulinfertilităţiianovulatorii. • Orimeten (Aminoglutetimid)este un inhibitor al sintezeisterolice, blocândîn particular aromatizarea. Se utilizeazăînformeleavansate ale canceruluimamar.

  22. b) Antiprogesteronii • Mifepristone(Mifegyne, RU-486) este un antagonist steroidian al progesteronului. Doza de 600 mg RU-486, administratăînprimele 6 săptămâni de sarcină per os, produce blocareareceptorilorprogesteronului, soldată cu avortulcomplet, în 85-90% din cazuri.

  23. c) Antiandrogenii Ciproteronacetat (Androcur)este un progestativ de sinteză, derivat al 17-hidroxiprogesteronului. Acţiuneasa se realizeazăprindouămecanisme: - împiedicălegareadihidrotestosteronuluide receptoriispecificiaifoliculilorpiloşi; - acţiuneantigonadotropăcentrală. Ca o consecinţă a acesteiacţiuni, diminueazăproducţiaovariană de precursoriandrogenici. Ciproteronacetatul ca atare (preparatulAndrocur) esterezervataproapeexclusivtratăriicancerelor de prostată. Înginecologieesteutilizat un estroprogestativ care conţineciproteron- Diane. Diane - 35 conţineetinilestradiol 0,035 mg şiciproteronacetat 2 mg. Este un produscontraceptivşiantiandrogenic. Se utilizeazăînprezenţaunorsimptome ale virilizării: acneeasociată cu seboree, darşiînformelepapulo-pustuloaseşinodulare. Vindecareanecesită 3-4 luni de administrare. Diane-35 maipoatefiutilizatăînformeleuşoare de hirsutism. Schema terapeuticăesteceautilizatăîncontracepţie. Alţiantiandrogeni: flutamide (Flucinom, Eulexine) şinilutamide (Anandron) suntrezervaţipânăînprezentdoarcancerelor de prostată.

  24. d) Antigonadotropii • Danazolul(Danatrol, Danol) este un steroid androgen de sinteză care exercită un puternicretrocontrolnegativasuprasecreţiei de gonadotro-fine hipofizare. Deprimăînconsecinţăsteroidogenezaovariană, cu efectbeneficînendometrioză. Pelângăatrofiaendometruluimaiprezintă o acţiuneandrogenicămoderatăşi un oarecareefectanabolizant. • Înendometrioză se administrează 400 mg/zifracţionat, timp de 6 luni, sauîn cure mailungi, dupănecesităţi. Dozazilnicăpoatefiredusăsaucrescută la nevoie. • Alteindicaţiisuntreprezentate de: uneleforme de infertilitate, hemoragiifuncţionale, pubertateprecoce, boalafibrochisticămamară. • Printrereacţiilesecundaresunt de semnalat: semne de virilizare (acnee, hirsutism, reducereavolumuluisânilor, hipertrofiaclitorisului), bufeuri, retenţiehidrosalină, foarterarictercolestatic. • Danazolulmaiesteutilizatîncontracepţiapostcoitală. • AnalogiiGnRH, altăcategorie de inhibitoriaigonadotrofinelor, au fostprezentaţimaisus.

  25. e) Inhibitoriisecreţieiprolactinei Inhibitoriisecreţieiprolactinei, pelângăreaducerea la normal a niveluriloracesteia, restabilescşiproducţianormală de hormonigonadotropi, iar, prinaceasta, ovulaţia. Se utilizează un alcaloidderivat de secarăcornută = bromocriptina (Parlodel, Secocryptin) sauLisuride (Dopergin). Ambelepreparatesuntagoniştiputerniciaidopaminei: stimuleazăreceptoriidopaminergicişiinhibăsecreţia de prolactină. Printreindicaţiileinhibitorilorprolactinei se numără: - hiperprolactinemia - inhibarealactaţiei; - atenuarea ”furieilaptelui“; - mastozafibrochistică; - sindromulpremenstrual; - infertilitatea. Bromocriptinamaiesteutilizatăîntratamentulprolactinoamelorşi al acromegaliei. O serie de efectesecundaresunt, în general, înregistrate la începereatratamentului: uşoaregreţuri, uneorivomă, ameţeli, astenie. Pentrucombatereagreţurilorpoatefiasociatocazional un antiemetic. Întratamentele cu doze marisau/şiprelungite pot săaparăconstipaţia, uneoristăriconfuzionale, chiaragitaţiepsihomotoriesauhalucinaţii.

More Related