Antidepresivos

1. Antidepresivos Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV

2. Antidepresivos • Surge desde la década de los 50, con la Iproniacida • Desde este descubrimiento, se inicia la era moderna de los antidepresivos

3. Antidepresivos • En un principio, derivan del antipsicotico Clorpromazina (estructura química) • El primero en ser descubierto fue la Imipramina, primer antidepresivo triciclico • Triclicos, aminas terciarias y secundarias: grupo amino unido a tres o dos carbonos, forman una cadena de 3 o 2 anillos

4. Antidepresivos Triciclicos • Desde un principio mostraron mayor eficacia antidepresiva que antipsicotica • Inhiben la recaptación de norepinefrina, serotonina y, en menor medida, dopamina (efectos terapéuticos en su mayoría) • Bloquean receptores colinérgicos muscarínicos, receptores histamínicos H1 y receptores alfa 1 adrenérgicos (efectos secundarios)

5. Antidepresivos triciclicos (aminas terciarias) • Clomipramina • Amitriptilina • Imipramina • Doxepina Antidepresivos triciclicos (aminas secundarias) • Amoxapina • Nortriptilina • Desipramina

6. Su uso a disminuido desde los años 80 debido a la importante cantidad de efectos secundarios que poseen • Sin embargo, se usan en los casos de depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a los agentes serotoninérgicos • Acción principal: impiden la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, lo que da lugar a un aumento de sus niveles en el encéfalo

7. Farmacocinética y farmacodinamia • poseen una estrecha ventana terapéutica, poniendo de manifiesto que existe una variabilidad interindividual en la concentración plasmática • Por ello, es importante la monitorización plasmática de estos fármacos

8. Farmacocinética y farmacodinamia • Importante absorción intestinal • metabolismo de primer paso hepático • Por ello alcanza la circulación sistémica un 50-60% de la dosis administrada • Proceso de biotransformacion hepática da lugar a monoaminas, moléculas inactivas que se eliminan en forma renal • Las aminas terciarias y secundarias son compuestos de por si, muy tóxicos

9. Por lo anterior, las aminas secundarias son mejor toleradas que las terciarias, tienen menor vida media y menor gama de efectos secundarios • Su excreción fecal es insignificante (circulación enterohepatica, agrava la toxicidad). Excreción principalmente urinaria • importante acumulación tisular, que predomina en hígado y corazón(hasta 40 veces mas que la plasmática)

10. Efectos secundarios Anticolinergicos: Comunes: sequedad bucal, constipación, retención urinaria, visión borrosa y taquicardia Menos comunes: íleo paralítico, dilatación del tracto urinario, glaucoma ADULTO MAYOR: confusión y déficit cognitivo

11. Cardiovasculares: Hipotensión ortostatica y retrasos en la conducción miocárdica (prolongación del espacio PR, de la duración del QRS, aplanamiento de la onda T) Disminuye la velocidad de conducción, aumenta el umbral de excitabilidad y deprime el miocardio

12. Sedación por afinidad a receptores histaminergicos • Aumento de peso no dosis-dependiente • Neurológico: efectos extrapiramidales temblor, convulsiones con dosis toxica SOBREDOSIS: hipotensión, arritmias cardíacas y convulsiones son los riesgos vitales

13. Contraindicaciones ABSOLUTAS infarto agudo de miocardio reciente, trastornos graves en la conducción cardíaca, glaucoma de ángulo cerrado, hipersensibilidad RELATIVAS trastornos del ritmo cardíaco, hipertrofia prostática, glaucoma de ángulo abierto, dificultad respiratoria, epilepsia, trastornos hepáticos o renales, hipertensión arterial, cuadros confusionales e íleo paralítico.

14. Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina (ISRS) • Desde la década de los 80, constituyen el tratamiento preferente para el trastorno depresivo • El menor perfil de efectos colaterales, la baja toxicidad y una eficacia similar son las causas principales

15. Mecanismo de acción • inhiben a la bomba de recaptación presináptica de serotonina • aumenta inicialmente la disponibilidad de serotonina en el espacio sináptico, lo que posteriormente produce una regulación de los mismos receptores • Finalmente, se incrementa la transmisión neta serotoninérgica

16. La estimulación de receptores 5-HT 1A ocurre en cuatro vías básicas que parten de los núcleos del rafe 1- Corteza prefrontal: depresión 2- Ganglios Basales: TOC 3- Corteza Límbica: trastornos de ansiedad y pánico 4- Hipotálamo: TCA

17. Carecen del efecto de bloqueo muscarínico, del bloqueo de receptores histaminérgicos H1 y de las propiedades de bloqueo alfa 1 • Por ello, también tienen un perfil de toxicidad mucho mas bajo (selectividad serotoninergica)

18. Fármacos • Citalopram • Sertralina • Paroxetina • Fluoxetina • Fluvoxamina • Escitalopram

19. Efectos Secundarios Dosis dependiente náuseas, malestar gastrointestinal, ansiedad, cefalea, insomnio, sudoración y taquicardias (disminuyen habitualmente luego de la primera semana de tratamiento)

20. Disfunción sexual/perdida de la libido Es prolongada y no dosis dependiente, ocurre principalmente disminución de la libido, anorgasmia o eyaculación retardada Síndrome Serotoninergico Es una reacción potencialmente mortal, ocurre por elevación de la cantidad de serotonina a nivel cerebral

21. Ocurre: • 1. cambios en el estado mental (nerviosismo, confusión, agitación, estupor o coma), • 2. hiperactividad autonómica (diarrea, escalofríos, fiebre, sudoración, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la presión arterial, hipertensión en casos moderados e hipotensión en los graves, dilatación pupilar, náusea y vómito) • 3. anomalías neuromusculares (acatisia, ataxia, rigidez, mioclonias, hiperreflexia, temblor e incoordinación motora y convulsiones). puede variar desde temblor y diarrea en casos leves hasta confusión mental, rigidez muscular e hipertermia en los más graves. Este síndrome ocurre aproximadamente en 15% de los pacientes que ingieren sobredosis

22. SIADH (síndrome inadecuado de secreción de hormona antidiuretica) • Hemorragias y sangrado: principalmente a nivel gastrointestinal y equimosis en la piel, aumenta el riesgo entre 1,5 a 3,5 veces. • Síndrome de descontinuación: caracterizado por náusea, dolor de cabeza, parestesias, congestión nasal y malestar general

23. Antidepresivos Noveles VENLAFAXINA Usada desde 1994, es potente y su perfil de uso similar al de los ISRS (se usa en combinación o cuando el ISRS no es efectivo) Es un inhibidor potente de la recaptacion de serotonina y noradrenalina En dosis altas también se convierte en un inhibidor de la recaptacion de dopamina

24. Efectos Secundarios • Posee la misma gama de efectos secundarios que los ISRS • No existe evidencia de alteraciones a nivel miocárdico , tampoco disminuiría el umbral convulsivante • La sobredosis describe efectos tóxicos similares a los antidepresivos triciclicos

25. Hipertensión arterial Existen pacientes con aumento de la presión diastólica media durante el tratamiento con este fármaco (monitorizar PA) Otros En ocasiones Puede observarse insomnio (con disminución del sueño REM y aparición de pesadillas), cefaleas, nerviosismo, agitación, astenia y vértigo

26. Antidepresivos Noveles BUPROPION No esta bien definida su mecanismo de acción Su metabolito activo, el hidroxibupropión, inhibe la recaptación de norepinefrina y dopamina Posee muy pocos efectos secundarios y amplia actividad antidepresiva

27. Las ventajas de su prescripción son: Ausencia de efectos colaterales sexuales Probable menor riesgo de gatillamiento de manías en bipolares depresivos. La facilitación de la transmisión dopaminergica: uso en enfermos de Parkinson Muy destacado para el tratamiento del tabaquismo (relacionado con la facilitación dopaminergica)

28. Efectos Secundarios Convulsiones no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes o sospecha de bajo umbral convulsivante Psicosis Idealmente no usar en trastornos psicóticos, ya que puede producir delirios y alucinaciones de tipo paranoide principalmente

29. CONTRAINDICACIONES El bupropión no debe ser utilizado en pacientes con trastornos convulsivos. A su vez, es recomendable evitar su uso en los pacientes con una historia de traumatismo encefalocraneano, tumor del sistema nervioso central y en los pacientes con antecedentes de un trastorno de la alimentación.

30. FIN

31. Antipsicoticos Sergio Ramírez León Enfermero Docente UPV

32. Antipsicoticos o neurolépticos • Constituyen la base de la psicofarmacología, y constituyen el inicio de la revolución farmacológica en la psiquiatría • Existe un antes y un después de la aparición de estos fármacos e la disciplina • En un antes, los tratamientos eran pobres y de escasos resultados a corto y largo plazo

33. 1952: introducción de la clorpromazina, es el evento fundador y mas importante (fenotiazinas neurolépticas) • Su acción mas tranquilizante que sedativa fue la causal del control conductual de los primeros pacientes psicóticos • desde 1952 hasta 1970, más de 250 millones de personas fueron medicadas con CPZ, logrando un resultado asombroso

34. Neurolépticos típicos • Luego de la CPZ, aparecieron mas medicamentos con perfiles de acción similar • Su acción era poderosa, pero englobaban eventos adversos similares • La elevada cantidad de síntomas extrapiramidales como efecto adverso, los engloba en este grupo

35. ¿Porque típicos y atípicos? UBICACIÓN D2 EN VIAS ESTRIATALES (MOVIMIENTO) AUMENTO DE SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES MENOS SINTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

36. Los antipsicóticos atípicos, al ser antagonistas D2 mas débiles y selectivos, hace que sean menores los efectos extrapiramidales y menor la liberación de prolactina • Tanto antipsicoticos típicos como atípicos también bloquean receptores H1, a1 y M

38. Antipsicoticos típicos • Clorpromazina • Tioridazina • Sulpiride • Decanoato de flufenazina (deposito/Modecate) • Palmitato de pipotiazina (deposito/Piportil) • Haloperidol

39. Farmacodinamia ABSORCION Buena absorción oral, efecto de primer paso hepático, peak plasmático entre 2-4 horas Por vía parenteral, mayor biodisponibiidad, peak plasmatico entre 30-60 minutos (IM)

40. DISTRIBUCION Alta unión a proteínas, alto volumen de distribución, Pasan a la circulación fetal, a la leche materna y atraviesan la barrera hematoencefalica METABOLISMO Exclusivamente hepático, biodisponiblidad oral de 60-70% (parenteral casi 100%) Los antipsicoticos alcanzan por lo general niveles plasmáticos estables entre 7-10 dias

41. EXCRECION Casi exclusivamente renal, su vida media oscila entre las 18 y 40 horas

43. Efecto Terapéutico • El efecto antipsicotico se alcanza pocas semanas después de iniciado el tratamiento • Se dará de acuerdo a la rapidez en que se bloqueen los receptores y/o en que se alcancen niveles plasmáticos estables • El efecto sedante y/o tranquilizante habitualmente es a dosis altas o en asociación con algún ansiolítico

44. Efectos Secundarios Precoces (hasta 3 meses iniciado el tratamiento) Distonia aguda : mas frecuente en hombres jóvenes, destacan por ser muy dolorosas (2,3-10%), se trata con anticolinergicos centrales (trihexifenidilo) Acatisia (23-25%): agitación motora con sensación de intranquilidad, se manifiesta por movimientos constantes sin finalidad o por movimientos constantes estereotipadas (uso de ansiolíticos y revisión de antipsicotico)

45. Parkinsonismo (60-80%): efecto extrapiramidal precoz mas frecuente. Abarca desde temblor, rigidez, acinesia y bradicinecia. Se trata con dismiucion de neuroleptico o con anticoliergicos centrales • Síndrome neuroléptico maligno: es el mas grave, asociado comúnmente con haloperidol. Su letalidad es del 20%

46. Síndrome neuroléptico maligno (SNL) • Es idiosincratica, su prevalencia va del 0,2 al 1,4% de los tratados con NLA • Síntomas: Rigidez primeramente, luego hipertermia sobre 40 grados que no cede con antipiréticos, inestabilidad autonómica y delirium • Debido a la rigidez extrema se produce rabdomiolisis, mioglobinemia, mioglobiuria y posterior daño renal (causa principal de muerte) • También se agregan arritmias mortales.

47. Efectos Secundarios Tardíos (después de 3 meses) Disquinesia tardía: se da mayormente en mujeres jóvenes, también en presencia de un daño orgánico cerebral. Son habitualmente irreversibles e involucran una serie de movimientos musculares involuntarios y anormales. Se trata con BZP y/o B- bloqueadores. Antipsicotico se debe reemplazar por clozapina

48. Otros efectos adversos • Extrema sedación (se puede hacer tolerancia) • Rash cutaneo (hipersensibilidad) • Hiperprolactinemia • Disminución del umbral convulsivo (con neurolépticos menos potentes) • Hipotensión ortostatica • Arritmias y alteraciones el EKG (con tioridazina) • Neutropenia: es muy grave, se da con la clorpromazina

49. Antipsicoticos de acción prolongada • Se indican en pacientes con poco cumplimiento de la terapia o incapaces de mantener un autocuidado optimo en esta • Efectos adversos: duran mas en el tiempo • Son de deposito, se administran vía intramuscular, se almacenan en el tejido muscular y poco a poco se liberan al torrente sanguíneo

50. Antipsicoticos de acción prolongada • En chile se usan principalmente 2: decanoato de flufenazina y palmitato de pipotiazina, conocidos comunmente como (Modecate y Piportil, respectivamente) • Su administracion es periodica, habitualmente cada un mes. En pacientes mas sintomaticos cada 15 dias o se aumenta la dosis