Las diferencias entre los antidepresivos de segunda generación son escasas

1. Las diferencias entre los antidepresivos de segunda generación son escasas Hansen RA, Gartlehner G, Lohr KN, Gaynes BN, Carey TS.Efficacy and Safety of Second-Generation Antidepressants in the Treatment of Major Depressive Disorder. Ann Intern Med 2005; 143: 415-426. AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=111]

2. Antecedentes • Los antidepresivos de segunda generación han desplazado a los de primera. • Existen metaanálisis que muestran que: • su eficacia es comparable a la de los de primera generación, • se toleran mejor. • Existen menos estudios en los que se comparen entre sí.

3. Objetivos • Evaluar la eficacia, efectividad, tolerancia y seguridad de los antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de la depresión mayor.

4. Diseño (1) • Revisión sistemática patrocinada por varias fundaciones y agencias de evaluación de la tecnología médica de EEUU y Canadá. • Un panel de expertos elaboró una serie de cuestiones que debían ser respondidas por el estudio. • Búsqueda en: • principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, PsychLit, Cochrane Library, International Pharmaceutical Abstracts), • listas de referencias de los artículos localizados, • información enviada por laboratorios farmacéuticos.

5. Diseño (2) • Criterios de inclusión: • publicados entre 1980 y 2005, • ensayos clínicos: • en los que se comparasen dos antidepresivos de segunda generación entre sí (o con un placebo en el apartado de seguridad) • en el tratamiento de la depresión mayor, • duración ≥6 semanas, • pacientes pediátricos o adultos, • resultados expresados en términos de respuesta, velocidad de respuesta, capacidad funcional, calidad de vida o ingresos hospitalarios. • Para el apartado de seguridad también se incluyeron estudios observacionales de ≥1 año de seguimiento y debían incluir ≥100 individuos.

6. Diseño (3) • Criterios de exclusión: • pérdidas >40% o con un 15% de diferencia entre los dos grupos, • diferencias basales entre los dos grupos, o • calidad muy baja. • En primer lugar se agruparon los estudios cualitativamente. • Si >3 estudios comparaban las mismas sustancias, se llevaba a cabo un análisis cuantitativo. En éste la principal variable de respuesta fue la tasa de respuesta: reducción ≥50% en las escalas de Hamilton o de Montgomery-Asberg.

7. Resultados (1) • Se detectaron 894 citas de las cuales 46 cumplían los criterios de inclusión. • 3 se habían llevado a cabo en APS. • Un 60% duraron menos de 3 meses. • La mayoría incluía sólo pacientes <60 años y sólo 3 se habían llevado a cabo en <18 años. • El 85% habían sido financiados por la industria farmacéutica y en un 11% adicional algún autor trabajaba para un laboratorio. 

8. Resultados (2) • Eficacia. No se encontraron diferencias importantes entre las diferentes sustancias: • Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en 5 estudios que no fueron confirmadas por otros estudios con metodolgía similar : • venlafaxina > fluoxetina (3), • escitalopram > citalopram (1) y • paroxetina > fluoxetina (1). • En los metaanálisis: • paroxetina = fluoxetina, • pequeña diferencia a favor de la sertralina y venlafaxina frente a la fluoxetina.

9. Resultados (3) • Velocidad de respuesta. • En la mayoría se dio entre las 4 y 6 sem. • En muchos, la mirtazapina fue más rápida que fluoxetina, sertralina y paroxetina, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. • Se detectaron más pacientes que respondieron entre las primeras 1-4 sem. en varios ensayos con la venlafaxina que con los fármacos con los que se comparaba. • Calidad de vida. No se encontraron diferencias significativas.

10. Resultados (4) • Efectos adversos. Las comparaciones fueron difíciles de llevar a cabo. En muchos estudios se utilizaron preguntas abiertas en lugar de formularios específicamente diseñados, de forma que eran muy variables entre ellos. • Las tasas de incidencia global y de interrupción del tratamiento por efectos adversos fueron similares entre las diferentes sustancias. • Las náuseas y vómitos fueron más frecuentes con la venlafaxina que con otros antidepresivos. 

11. Resultados (5) • Efectos adversos sobre la sexualidad. • No se pudo llevar un análisis cuantitativo al no poder agruparse los resultados. • En algunos estudios el bupropion produjo menos efectos sobre la sexualidad que la fluoxetina y que la sertralina. • Tendencia bastante constante a que sertralina, paroxetina y mirtazapina repercutiesen más en este aspecto que los fármacos con los que se comparaban.

12. Resultados (6) • Aumento de peso. • Tampoco se pudo llevar a cabo un metaanálisis cuantitativo al ser muy irregular la forma en que diferentes estudios informaban sobre este aspecto. • Tendencia hacia un mayor aumento de peso en los pacientes que tomaban mirtazapina y paroxetina. • En un estudio, la utilización de bupropion se asoció a una moderada pérdida de peso.

13. Conclusiones • Los autores concluyen que: • existen pocas diferencias entre los antidepresivos de segunda generación en el tratamiento de la depresión mayor y • la selección del agente más apropiado para un paciente en concreto puede ser difícil.

14. Comentario (1) • La depresión mayor en el mundo occidental afecta a lo largo de la vida a una de cada 5 personas. • Otros trastornos depresivos atendidos frecuentemente en APS son los trastornos adaptativos y la distimia. • Se dispone de tres tipos de tratamientos para la depresión mayor: • psicoterapia, • tratamiento farmacológico y • terapia electroconvulsiva.

15. Comentario (2) • El tratamiento farmacológico es el más utilizado por los médicos de APS. • Los antidepresivos han pasado a ser uno de los grupos de fármacos más prescritos. • Los de segunda generación han ido desplazando progresivamente a los de la primera. • Un metaanálisis ha demostrado que: • son igual de eficaces que los más antiguos, • se toleran mejor, • se tienen que interrumpir en menos ocasiones.

16. Comentario (3) • El estudio tiene varias limitaciones: • Muchos de los análisis cuantitativos deseados no se han podido llevar a cabo porque la cantidad y la calidad de la evidencia no era adecuada. • Estaba previsto diferenciar entre estudios de eficacia y de efectividad. • En éstos, los rangos de resultados, de pacientes y de tratamientos incluidos debería ser más amplio que en los primeros. • Sólo se locallizaron 3 estudios que pudiesen clasificarse como tales. • Sus resultados no fueron demasiado diferentes a los de los estudios de eficacia. • La mayor parte de las publicaciones estaban patrocinadas por la industria farmacéutica, lo que hace posible que se haya dado un sesgo de publicación.

17. Comentario (4) • Resultados concretos: la eficacia y la seguridad de los distintos fármacos ha sido similar. • La elección inicial de uno u otro medicamento tal vez deba ser guiada por el precio.