I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia:
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I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: “ANTIDEPRESIVOS”. Óscar Herreros Hospital Universitario de Canarias La Laguna - Tenerife. 1.- Antidepresivos tricíclicos. Antidepresivos tricíclicos: utilidad clínica.

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I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia: “ANTIDEPRESIVOS”

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Presentation Transcript


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

I Curso de intervenciones terapéuticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia:“ANTIDEPRESIVOS”

Óscar Herreros

Hospital Universitario de Canarias

La Laguna - Tenerife


1 antidepresivos tric clicos

1.- Antidepresivos tricíclicos


Antidepresivos tric clicos utilidad cl nica

Antidepresivos tricíclicos: utilidad clínica


Fobia escolar y ansiedad de separaci n

Fobia escolar y ansiedad de separación

  • Imipramina:

    • Gittelman-Klein and Klein (1973) (estudio a 6 semanas doble ciego, signif. frente a placebo)

    • Klein et al. (1992) (doble ciego, no signif.)

    • Bernstein et al. (1990) (doble ciego con alprazolam y placebo, no signif.)

  • Clorimipramina:

    • Berney et al. (1981) (doble ciego, no signif.)


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

TDAH

  • Imipramina:

    • Winsberg et al. (1972) (frente a dextroanfetamina y placebo: ambos signif.)

    • Rapoport et al. (1974) (frente a metilfenidato y placebo: ambos signif.)

    • Werry et al. (1979) (frente a metilfenidato y placebo: ambos signif., e IMI superior a MPH)

  • Desipramina:

    • Garfinkel et al. (1983) (frente a clorimipramina, metilfenidato y placebo: MPH superior en stms. conductuales, ATC en afectivos)

    • Biederman et al. (1989) (superior frente a placebo)

    • Singer et al. (1995) (frente a clonidina y placebo en TDAH y Tourette, superior a ambos)


Tdah inconvenientes

TDAH: inconvenientes

  • Posible disminución de la eficacia y aumento de la hostilidad con el tiempo (Quinn and Rapoport, 1975)

  • Casos descritos de muerte súbita con el uso de desipramina


Depresi n mayor

Depresión Mayor

  • Imipramina:

    • Resultados negativos frente a placebo (Puig-Antich et al., 1987)

  • Nortriptilina:

    • Resultados negativos frente a placebo (Geller et al., 1992)

  • Desipramina:

    • Resultados negativos frente a placebo (Boulos et al., 1991; Kutcher et al., 1994; Klein et al., 1998)

  • Amitriptilina:

    • Resultados negativos frente a placebo (Kye et al., 1996; Birmaher et al., 1998)


Atc e ineficacia en depresi n

ATC e ineficacia en depresión

  • Alta tasa de respuestas a placebo

  • Sesgos muestrales (casos graves, resistentes, crónicos)

  • Alta comorbilidad

  • Dificultades para tipificar un inicio de Trastorno Bipolar


Trastorno obsesivo compulsivo

Trastorno Obsesivo Compulsivo

  • Clorimipramina:

    • DeVeaugh-Geiss et al. (1992): resultados significativos frente a placebo

    • Flament et al. (1985): resultados significativos frente a placebo


Trastorno autista

Trastorno Autista

  • Clorimipramina: eficaz para las conductas ritualistas (Gordon et al., 1993) frente a desipramina y placebo


Enuresis nocturna

Enuresis nocturna

  • Múltiples estudios doble ciego certifican su utilidad en este trastorno, sobre todo de Imipramina (Poussaint y Ditman, 1965; Rapoport et al., 1980)


Antidepresivos tric clicos efectos adversos

Antidepresivos tricíclicos: efectos adversos


Efectos cardiovasculares

Efectos cardiovasculares

  • Muertes súbitas inexplicables (Abramowicz, 1990; Biederman, 1991; Riddle et al., 1993; Varley et al., 1997)

  • Cambios en el ECG en los tratamientos a largo plazo (Leonard et al., 1995) que recomiendan monitorización periódica del paciente


Sistema nervioso aut nomo

Sistema nervioso autónomo

  • Disminución de la tasa de latido cardíaco (Walsh et al., 1994; Mezzacappa et al., 1998)


Antidepresivos tric clicos enfoques futuros

Antidepresivos tricíclicos: enfoques futuros


Atc enfoques futuros

ATC: enfoques futuros

  • Valorar su seguridad y eficacia frente a los nuevos antidepresivos

  • Valorar la incidencia real de muertes súbitas

  • Valorar su utilidad en relación al momento madurativo del SNC


Antidepresivos tric clicos relevancia cl nica

Antidepresivos tricíclicos: relevancia clínica


Atc relevancia cl nica

ATC: relevancia clínica

  • Con los datos actuales disponibles, no deben considerarse de primera elección en las intervenciones psicofarmacológicas en niños y adolescentes.

  • En todo caso, su prescripción debe implicar el control ECG periódico


2 inhibidores selectivos de la recaptaci n de serotonina

2.- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina


Isrss utilidad cl nica

ISRSs: utilidad clínica


Isrss ventajas sobre los atc

ISRSs: ventajas sobre los ATC

  • Mayor seguridad

  • Menor toxicidad

  • Menos efectos secundarios

  • Mayor espectro de acción (teórico)


Isrss peculiaridades

ISRSs: peculiaridades

  • Es posible que, para alcanzar niveles plasmáticos similares que en adultos, la dosis relativa por kilo de peso sea mayor, por lo que la dosis total en niños y adolescentes podría ser similar (o incluso mayor) que en adultos


Depresi n

Depresión

  • Fluoxetina: dos estudios doble ciego frente a placebo en pacientes “resistentes” (Boulos et al., 1992; Ghaziuddin et al., 1995) y un tercero en depresión mayor en niños y adolescentes (Emslie et al., 1997) significativos, más un estudio de seguimiento a largo plazo (Emslie et al., 1998)

  • Sertralina: estudios doble ciego significativos (Wagner et al., 2003)

  • Paroxetina: estudios doble ciego y abiertos significativos (Miranda et al., 2003; Rey-Sánchez y Gutiérrez-Casares, 1997)

  • Citalopram: estudios abiertos favorables


Trastorno obsesivo compulsivo 1

Trastorno Obsesivo Compulsivo (1)

  • Fluvoxamina: estudios multicéntricos doble ciego frente a placebo positivos (Riddle et al., 2001; Riddle et al., 1996)

  • Sertralina: estudios doble ciego frente a placebo y de seguimiento a largo plazo signifs. (Wagner et al., 2003; Cook et al., 2001; March et al., 1998; Wolkow et al., 1997)

    AMBOS APROBADOS PARA ESTE USO EN NIÑOS

  • Fluoxetina: estudios doble ciego frente a placebo y de seguimiento a largo plazo signifs. (Liebowitz et al., 2002; Geller et al., 2001; Geller et al., 1995)


Trastorno obsesivo compulsivo 2

Trastorno Obsesivo Compulsivo (2)

  • Fluoxetina: estudio doble ciego frente a placebo signif. (Riddle et al., 1992)

  • Citalopram: estudios abiertos significativos (Mukaddes et al., 2003; Thomsen, 1997; Thomsen et al., 1995)

  • Paroxetina: estudios ciegos y abiertos significativos (Geller et al., 2003;


Trastornos del espectro obsesivo

Trastornos del espectro obsesivo

  • Rituales en autismo

  • Conductas autolesivas

  • Tricotilomanía

  • Tics / Tourette


Mutismo selectivo

Mutismo selectivo

  • Fluoxetina: dos estudio dobles ciego (Black et al., 1992; Black y Uhde, 1994) con un total de 21 pacientes, más un estudio abierto (Dummit et al., 1996) y varios “case report”

  • Sertralina: estudio doble ciego significativo (Carlson et al., 1999)


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

TDAH

  • Fenfluramina: ineficaz (Donnelly et al., 1989)

  • Fluoxetina: posible utilidad en síntomas afectivos fundamentalmente (Barrickman et al., 1991; Gammon and Brown, 1993)


Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos generalizados del desarrollo

  • Inciden fundamentalmente en ansiedad, síntomas afectivos, impulsividad, agresividad y esterotipias

    • Citalopram: Namerow et al. (2003), Couturier y Nicolson (2002)

    • Sertralina: McDougle et al. (1998), Steingard et al. (1997)

    • Fluvoxamina: Martin et al. (2003), McDougle et al. (1996)

    • Fluoxetina: DeLong et al. (2002, 1998)


Otras posibles utilidades

Otras posibles utilidades

  • Impulsividad conductual y agresividad

  • Ansiedad de separación (fluoxetina)

  • Ansiedad social (fluoxetina)

  • Fobia escolar (fluoxetina)

  • Trastorno de estrés postraumático

  • Enuresis nocturna monosintomática (fluvoxamina)

  • Tics / Síndrome de Tourette (¿?)


Isrss efectos adversos

ISRSs: efectos adversos


Isrss efectos adversos1

ISRSs: efectos adversos

  • Escaso impacto en el ECG

  • Seguridad en sobredosis (Riddle et al., 1989; Feierabend, 1995)

  • Agitación/desinhibición conductual, acatisia

  • Riesgo suicida

  • Manía (Riddle et al., 1990; Geller et al., 1993; Peet, 1994): ¿”revelador” de Trastornos Bipolares?

  • Efectos gastrointestinales transitorios

  • Insomnio


3 otros antidepresivos

3.- Otros antidepresivos


Venlafaxina

Venlafaxina

  • Ineficaz en depresión en un pequeño estudio frente a placebo (Mandoki et al., 1997), aunque a dosis probablemente bajas

  • Efecto favorable en fobia social y ansiedad de separación

  • TGDs: efecto favorable a dosis bajas en inatención e hiperactividad, conductas repetitivas e intereses restringidos, déficits sociales, funciones comunicativas (Hollander et al., 2000).


4 antidepresivos y tdah

4.- Antidepresivos y TDAH


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

  • Bupropion

  • Venlafaxina

  • Reboxetina

  • Atomoxetina


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

DEX: dextroanfetamina; MPH: metilfenidato; CL: clonidina; PL: placebo; NT: nortriptilina; BUP: bupropión;

VEN: venlafaxina; PT: protriptilina; DIM: desipramina; FLX: fluoxetina;

NP: no procede; DE: desviación estándar; ICG: Escala de Impresión Clínica Global;

ADHDRS: ADHD Rating Scale-IV de DuPaul.


Tdah y reboxetina

TDAH y reboxetina

  • Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

  • Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico

  • Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico

  • Vida media en plasma de 4 a 19 horas


Herreros et al 2003

12th Meeting – European Society for Child & Adolescent Psychiatry

Herreros et al., 2003

N = 23 niños entre 5 y 14 años

Estudio abierto con reboxetina, prospectivo, de dosis variable (ascendente)

Inclusión: no respondedores a metilfenidato o efectos adversos

Pauta: inicio con 1 mgr/24 horas y ascensos quincenales de 1 mgr según clínica y efectos secundarios (en una o dos tomas/día) hasta 8 mgrs.

Evaluación: ADHD-RS-IV

4 retiradas: ninguno por efectos secundarios


Reboxetina y tdah resultados finales 1

Reboxetina y TDAH: resultados finales (1)

p<0,001

Herreros et al., 2003

Herreros et al., 2003


Reboxetina y tdah resultados finales 2

Reboxetina y TDAH: resultados finales (2)

SUBESCALAS

Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entre la puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas)

Herreros et al., 2003

Herreros et al., 2003


Atomoxetina

Atomoxetina

  • Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina

  • Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico

  • Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α1 y 2 adrenérgico

  • Vida media en plasma de 4 a 19 horas

  • Metabolización mediante el citocromo P450 2D6

  • Un metabolito activo (4-hidroxiatomoxetina)


Michelson et al 2001

Michelson et al., 2001

  • N = 297 niños de 8 a 18 años

  • Estudio multicéntrico de 8 semanas, randomizado

  • Evaluación: ADHD-RS-IV y CPRS-R:S para padres, ICG y CHQ

  • 4 grupos de tratamiento:

    • Placebo (n = 84, 12 abandonos)

    • Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n = 44, 10 abandonos)

    • Atomoxetina 1,2 mg/kg/día (n = 84, 15 abandonos)

    • Atomoxetina 1,8 mg/kg/día (n = 85, 12 abandonos)

Pediatrics, 108 (5): E83


Cambios medios en adhd rs iv

Cambios medios en ADHD-RS-IV

p < 0,05

Michelson et al., 2001


Cambios medios en cprs r s

Cambios medios en CPRS-R:S

p < 0,05

Michelson et al., 2001


Efectos adversos en m s del 5 de los sujetos

Efectos adversos en más del 5% de los sujetos

Michelson et al., 2001


Kratochvil et al 2001

Kratochvil et al., 2001

  • N = 228 niños de 7 a 15 años

  • Estudio de 10 semanas, randomizado, abierto, multicéntrico

  • Evaluación: ADHD-RS-IV y CPRS-R:S para padres e ICG

  • Dosis flexibles según respuesta y efectos secundarios

  • 2 grupos de tratamiento:

    • Metilfenidato (n = 44)

    • Atomoxetina 0,5 mg/kg/día (n = 184)

AACAP Meeting, Honolulu, 2001


Finalizaciones abandonos

Finalizaciones/abandonos

Kratochvil et al., 2001


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Cambios (puntuaciones T) en ADHD-RS-IV

Kratochvil et al., 2001


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Cambios en CGI y CPRS

Kratochvil et al., 2001


Weiss et al 2003

Weiss et al., 2003

Am Acad Child Adolesc Psychiatry 50th Annual Meeting, Octubre 2003

N = 153 niños entre 8 y 12 años

Estudio doble ciego controlado con placebo, randomizado 2:1, prospectivo, de dosis variable según clínica (0,8-1,8 mg/kg/día)

Dosis única diaria (en la mañana)

Evaluación: ADHD-RS-IV, CTRS (para profesores), ICG

21 abandonos, 6 por efectos secundarios

Duración: 7 semanas


Resultados finales

Resultados finales

ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES

Weiss et al., 2003


Efectos adversos

Efectos adversos

Weiss et al., 2003


5 continuidad de los trastornos depresivos en la vida adulta

5.- Continuidad de los trastornos depresivos en la vida adulta


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

  • En general, hay más similitudes que diferencias entre la depresión infanto-juvenil y la del adulto (de orden fenomenológico, genético y biológico), por lo que sería de esperar, a falta de estudios suficientemente demostrativos, una evolución a la continuidad en la vida adulta


6 continuidad de los trastornos ansiosos en la vida adulta

6.- Continuidad de los trastornos ansiosos en la vida adulta


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

  • Asociación entre ansiedad de separación y trastorno de pánico (Pine et al., 1996)

  • Asociación entre mutismo selectivo y fobia social (Black and Uhde, 1992)

  • Continuidad del TOC (March and Leonard, 1996)


7 antidepresivos no tric clicos enfoques futuros

7.- Antidepresivos no tricíclicos: enfoques futuros


Enfoques futuros

Enfoques futuros

  • Describir su farmacocinética/dinámica

  • Determinar dosis adecuadas

  • Valorar su seguridad y eficacia

  • Valorar su utilidad en relación al momento madurativo del SNC

  • Determinar su utilidad e impacto neuromadurativo en el uso a largo plazo

  • Aclarar las consideraciones éticas respecto a su uso


8 casos cl nicos

8.- Casos clínicos


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 1 ___________

  • Paciente varón de 5 años remitido a consulta desde Pediatría (AP) por inhibición/rechazo social, lenguaje escaso y rabietas frecuentes

  • Sin historia familiar ni personal releventes

  • Se solicita evaluación psicométrica y valorar/descartar Trastorno Generalizado del Desarrollo

  • Demandas escolares en línea similar


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 1 ___________

  • En la evaluación psicopatológica del paciente, se objetivan síntomas similares desde los 2-3 años, entre los que destacan:

    • “Rabietas”, sin una finalidad clara sino ligadas a situaciones de estrés (aglomeraciones de gente, separación de la madre, etc)

    • Dificultades de adaptación desde la guardería (tuvieron que quitarle), que persisten ahora en el colegio

    • Excesivo apego físico a la madre

    • Episodios críticos en el domicilio en relación con temores fantasmáticos, soledad, oscuridad, etc.

    • Escasas relaciones con pares

    • Afectación del rendimiento académico


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 1 ___________

  • Estudios psicométricos normales

  • Se diagnostica de un Trastorno Ansioso, con sintomatología compatible con:

    • Ansiedad de separación

    • Crisis de pánico con agorafobia

    • Fobia social


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 1 ___________

  • Se inicia tratamiento psicofarmacológico con SERTRALINA a dosis crecientes según clínica y efectos secundarios desde 25 mg/día

  • Dosis máxima alcanzada: 50 mg/día, sin efectos adversos significativos

  • Remisión completa de los síntomas en 2 meses, manteniéndose estable con dicha dosis durante 3 años

  • En el intermedio se ha ensayado una retirada del ttº, con posterior recaída y reinstauración con buena respuesta


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 2 ___________

  • Paciente varón de 15 años remitido por trastornos de conducta externalizantes hasta la agresividad física en su domicilio, fracaso escolar en los últimos 2 años con rendimiento previo bueno y pequeños robos en el medio familiar

  • Sin antecedentes personales ni familiares relevantes

  • Separación de los padres 3 años antes


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 2 ___________

  • Estudios psicométricos normales

  • En la evaluación psicopatológica del paciente destacan: pasividad y desmotivación, baja autoestima, negativismo y desafíos constantes e inquietud motora fina en la consulta

  • Refiere el paciente un sentimiento de culpa por la separación de los padres (aunque sus trastornos de conducta se iniciaron después), y sentimientos de abandono y desvalimiento


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 2____________

  • Se concluye un diagnóstico de Episodio Depresivo Moderado, y se inicia tratamiento con SERTRALINA (50 mg/día y a los 15 días 100 mg/día)

  • Se objetiva una respuesta inicial positiva desde el primer control a las dos semanas.

  • Tras dos meses, han remitido los trastornos conductuales, el afecto del paciente se ha normalizado y el rendimiento académico inicia una recuperación


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 2____________

  • Pasados otros dos meses, el paciente ha abandonado el tratamiento, se niega a volver a consulta y ha reaparecido la sintomatología conductual

  • Refiere por teléfono que el abandono se ha debido a que “no servía para nada”, “le seguían tratando igual”, “no le hacían caso”


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 3____________

  • Paciente mujer de 11 años diagnosticada de Autismo

  • Acude remitida desde su USM por presentar conductas repetitivas y trastornos comportamentales con agresividad

  • La madre refiere también hiperorexia


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 3____________

  • Se inicia tratamiento con FLUOXETINA, de forma progresiva hasta llegar a 30 mgrs/día en dos meses, con lo que el comportamiento en los medios social, escolar y familiar se ajusta notablemente.

  • Persisten algunas conductas obsesivoides, pero no interfieren con la vida de la paciente ni de su familia y tolera su corrección

  • Ha remitido la hiperorexia


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 4 ___________

  • Paciente mujer de 12 años remitido desde su USM por “depresión grave resistente” de 6 meses de evolución

  • Sin antecedentes personales relevantes

  • Hermano diagnosticado de Trastorno de Conducta


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 4 ___________

  • Tras su evaluación psicopatológica se concluye un diagnóstico de Episodio Depresivo Grave y se inicia tratamiento con CITALOPRAM hasta 20 mg/día

  • Se habían ensayado antes tratamientos farmacológicos, siempre a dosis ineficaces y durantes tiempos muy cortos


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 4 ___________

  • Pasado un mes, hay una remisión completa del episodio depresivo.

  • Pasado otro mes, la paciente inicia sintomatología compatible con un episodio maniaco, por lo que se retira el tratamiento.

  • Tras 3 semanas de evolución hipomaniaca, se reformula el diagnóstico: Trastorno Bipolar


I curso de intervenciones terap uticas en los trastornos mentales de la infancia y la adolescencia antidepresivos

Caso Clínico 4 ___________

  • Actualmente, tras 4 años de tratamiento con LITIO en rango terapéutico (0,9 mEq/lt con dos comprimidos/día de PLENUR), la apciente se ha mantenido estable y sin nuevos episodios maníacos ni depresivos.

  • El hermano ha evolucionado a un Trastorno Esquizoafectivo


Muchas gracias por su atenci n

Muchas gracias por su atención


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