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PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA

PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA. Gravidanza ectopica Patologia del gestotrofoblasto Aborto Placenta previa Distacco di placenta Parto pretermine Gravidanza protratta. GRAVIDANZA ECTOPICA. Definizione Gravidanza che si sviluppa fuori della cavità uterina Incidenza

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PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA

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Presentation Transcript

  1. PRINCIPALI MALATTIE IN GRAVIDANZA • Gravidanza ectopica • Patologia del gestotrofoblasto • Aborto • Placenta previa • Distacco di placenta • Parto pretermine • Gravidanza protratta L. Savino

  2. GRAVIDANZA ECTOPICA Definizione Gravidanza che si sviluppa fuori della cavità uterina Incidenza • ~2% di tutte le gravidanze spontanee • 5% delle gravidanze indotte con metodi di riproduzione assistita • In aumento per aumento incidenza fattori di rischio e miglioramento diagnosi • Diminuzione mortalità (~9% delle morti materne) L. Savino

  3. Sedi di impianto della gravidanza ectopica % • Tube 98,3 • Ampolla 79 • Istmo 12 • Fimbria 6 • Interstizio 1,3 • Addome 1,4 • Ovaio 0,15 • Cervice 0,15 L. Savino

  4. Fattori di rischio ALTO • Precedente gravidanza ectopica • Precedente chirurgia sulla tuba • Sterilizzazione tubarica • Dispositivo Intra Uterino (IUD) MEDIO • Infezioni genitali • Infertilità • Partners sessuali multipli BASSO • Precedente chirurgia pelvica o addominale • Fumo • Uso di lavande vaginali • Inizio precoce dei rapporti L. Savino

  5. Sintomi e Segni SINTOMATOLOGIA • Amenorrea • Perdite ematiche vaginali irregolari 90-100% • Dolore pelvico • Lipotimia, shock 20% ESAME CLINICO • Dolorabilità addominale 90% • Dolorabilità provocata con la mobilizzazione dell’utero 66% • Massa annessiale 50% L. Savino

  6. Diagnosi di gravidanza ectopica • βHCG dosaggio plasmatico seriato • di norma il livello raddoppia ogni 48 ore • Se >2000 mU/ml la gravidanza deve essere ecovisualizzata in utero • Progesterone sierico • Livello costante nelle prime 8-10 sett. • Se >25ng/ml è esclusa gravidanza ectopica • Se <5 ng/ml: gravidanza non vitale • Ecografia transvaginale • Rileva gravidanza intrauterina con livelli di 1000-2000 mU/ml • Gravidanza ectopica: massa annessiale extraovarica non cistica in assenza di gravidanza in utero • Raschiamento diagnostico • Se gravidanza non vitale si ricerca la presenza di villi in cavità • Di norma le βHCG devono diminuire del 15% 12 ore dopo il raschiamento L. Savino

  7. Ecografia transvaginale di gravidanza tubarica Ect = gravidanza ectopica B = vescica Ut = utero EC = cavità endometriale L. Savino

  8. Trattamento della gravidanza ectopica Rottura della tuba con emoperitoneo • Laparotomia con salpingectomia Gravidanza ectopica in evoluzione • Chirurgia laparoscopica conservativa o demolitiva • Terapia medica con metatrexato L. Savino

  9. Immagine laparoscopica di gravidanza ectopica L. Savino

  10. Rottura tubarica Aborto tubarico Litopedion Rottura nel legamento largo L. Savino

  11. Raccomandazioni basate sull’evidenza • La laparoscopia è preferibile rispetto alla laparotomia per la minore morbilità e uguale efficacia • La salpingectomia laparotomica è da riservare a pazienti emodinamicamente instabili (evidenza A) • In un bilancio costo/beneficio la terapia medica con MTX è il trattamento di elezione per la gravidanza ectopica in evoluzione (evidenza B) L. Savino

  12. MALATTIA DEL GESTOTROFOBLASTO • E’ una neoplasia del trofoblasto gestazionale caratterizzata da uno spettro che va dal tumore benigno a quello maligno • E’ rara ma può essere rapidamente mortale (1/1500-2000 gravidanze) • L’HCG secreta dalla neoplasia è un marker affidabile della malattia • La chemioterapia è un trattamento efficace L. Savino

  13. Aspetti clinico-patologici • Mola idatiforme • Mola invasiva • Gestocoriocarcinoma L. Savino

  14. Malattia del gestotrofoblasto L. Savino

  15. Mola idatiforme • Parziale Rara, corredo cromosomico triploide • Completa 46xx di origine paterna ANATOMIA PATOLOGICA • edema dei villi • iperplasia del trofobalsto • assenza dei vasi L. Savino

  16. MOLA IDATIFORME DIAGNOSI • Si presenta come una gravidanza • Aumento di volume dell’utero > amenorrea • Assenza di embrione • Perdite ematiche vaginali • Iperemesi, ipertiroidismo, ipertensione • Cisti ovariche teca-luteiniche (20%) • Immagine ecografica e “tempesta di neve” L. Savino

  17. Cisti teca-luteiniche L. Savino

  18. Immagine ecografica di mola vescicolare L. Savino

  19. Mola invasiva • Ha le stesse caratteristiche clinico-patologiche della mola vescicolare • Invade il miometrio • Viene diagnosticata dopo circa 6 mesi da un raschiamento per mola vescicolare • Conduce a perforazione uterina con emorragia • Può dar luogo a metastasi L. Savino

  20. Gestocoriocarcinoma • Malignità altamente anaplastica, che fa seguito a: • mola (50%) • gravidanza a termine (25%) • aborto o gravidanza extrauterina (25%) • Non sono visibili villi • Rapidamente invade il miometrio, i vasi e dà luogo a metastasi • Sedi di mestastasi: • Polmoni -Reni • Vagina -Fegato • Sistema nervoso centrale -Apparato digerente L. Savino

  21. Tumore del sito placentare • Rara neoplasia localmente invasiva • È composta da cellule del citotrofoblasto • Produce ormone lattogeno placentare (HPL) e scarsa gonadotropina (HCG) • Dà invasione miometriale locale e rare metastasi • È resistente alla chemioterapia • Il trattamento è l’isterectomia L. Savino

  22. Trattamento Mola vescicolare • Svuotamento della cavità con aspirazione e curettage • Controllo settimanale delle HCG sieriche • Contraccezione per 6 mesi • Trattare con metatrexate se HCG stabili o in crescita L. Savino

  23. Andamento della HCG sierica dopo evacuazione della mola vescicolare L. Savino

  24. STADIAZIONE: HCG ed es. ematochimici Rx torace TC encefalo, addome Eco pelvica FATTORI PROGNOSTICI Età Prec. Gravidanza Livelli HCG Dimensioni tumore Sede e n. metastasi Prec. chemioterapia MALATTIA NON METASTATICA MALATTIA METASTATICA Basso rischio Alto rischio GESTOCORIOCARCINOMA L. Savino

  25. Terapia CHEMIOTERAPIA • MONOCHEMIOTERAPIA con METATREXATE • POLICHEMIOTERAPIA con EMA-CO: • Etoposide • MTX • Actinomicina-D • Ciclofosfamide • Vincristina (Oncovin) L. Savino

  26. Aborto % aborto ed età materna % alterazioni cromosomiche e aborto DEFINIZIONE Interruzione della gravidanza prima della vitalità del feto (~20 sett) INCIDENZA 15% L. Savino

  27. Eziologia • Cause embrionali 50% Uovo cieco 30% • Cause materne e paterne 15% • Genetiche (traslocazioni) • Anatomiche uterine (malformazioni, miomi) • Infezioni (rosolia, toxoplasmosi, brucellosi, lue, ecc) • Videoterminali • Fumo • Caffè • Alcool • Agenti chimici • Farmaci • Incontinenza cervicale • Traumi • Psichiche • Altro 35% L. Savino

  28. Aspetti clinici • Minaccia d’aborto • Aborto inevitabile • Aborto incompleto • Aborto completo • Aborto interno • Aborto settico • Aborto ricorrente (3 +) 1% L. Savino

  29. L. Savino

  30. Cause di Aborto ricorrente • Anatomiche 10-15% • Endocrine (deficit luteinico) • Cromosomiche 5% • Autoimmuni 4% • Trombofilia • Idiopatiche 70% L. Savino

  31. Curettage per aborto L. Savino

  32. Cerchiaggio cervicale L. Savino

  33. Placenta previa DEFINIZIONE Inserzione della placenta nel segmento uterino inferiore, al davanti della parte presentata del feto INCIDENZA 5% FATTORI FAVORENTI Pluriparità Pregresso taglio cesareo fibromiomi L. Savino

  34. Placenta previa marginale Placenta previa centrale parziale Placenta previa centrale L. Savino

  35. Placenta previa Patogenesi • Annidamento nella regione istmica • Annidamento in sede normale ma sviluppo placentare abnorme Patogenesi del sanguinamento Espansione segmento uterino inferiore Distacco parziale di placenta con emorragia nello spazio intervilloso L. Savino

  36. Placenta previa SINTOMATOLOGIA • Metrorragia nella seconda metà della gravidanza • Sangue rosso vivo • Assenza di dolore • Episodi ripetuti L. Savino

  37. Placenta previa COMPLICANZE MATERNE • Anemizzazione, shock • Patologia del secondamento • Atonia post partum COMPLICANZE FETALI • Ridotta superficie di scambio placentare • Rottura vasi fetali • Presentazioni anomale L. Savino

  38. Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita INCIDENZA 1-5% FATTORI PREDISPONENTI • Ipertensione gestazionale • Sovradistensione uterina • Polidramnios • Gravidanza multipla • Età > 35 anni L. Savino

  39. L. Savino

  40. Distacco di placenta FATTORI SCATENANTI IN GRAVIDANZA • Alterazioni emodinamiche improvvise • Aumento pressione venosa organi pelvici • Infarto placentare acuto • Traumi addominali FATTORI SCATENANTI IN TRAVAGLIO • Rapida riduzione volume uterino • Brevità di funicolo • Rivolgimento L. Savino

  41. Distacco di placenta PATOGENESI • Formazione di ematoma retroplacentare • Contrattura tetanica riflessa dell’utero • Il sangue può defluire all’esterno o rimanere nell’area del distacco • Coagulopatia da consumo, attivazione coagulazione e fibrinolisi • Infarcimento emorragico del miometrio (apoplessia utero-placentare) L. Savino

  42. Iinfarcimento emorragico dell’utero L. Savino

  43. Distacco di placenta SINTOMATOLOGIA • Metrorragia (80% esterna, 20% interna) • Dolore • Ipertono uterino • Liquido amniotico ematico • Shock materno • Sofferenza fetale • Coagulopatia da consumo L. Savino

  44. Parto pretermine DEFINIZIONE Parto che avviene prima della 37a settimana INCIDENZA 8% In aumento L. Savino

  45. Mortalità e morbilità nel parto pretermine Mortalità e morbilità per peso neonatale Mortalità per epoca gestazionale L. Savino

  46. Parto pretermine E’ responsabile del 70% delle morti neonatali e della maggior parte delle complicanze: • Distress respiratorio (RDS) (membrane ialine) • Emorragia intraventricolare • Displasia broncopolmonare • Dotto arterioso di Botallo pervio • Retinopatia • Sepsi • Enterocolite necrotizzante • Iperbilirubinemia • Ipoglicemia • Deficit della vista e dell’udito • Paralisi cerebrale • Malattie polmonari croniche • Deficit intellettivi dell’età scolare L. Savino

  47. Parto pretermine FATTORI DI RISCHIO RR • Distensione dell’utero (gemellare) 6-7 • Malformazioni uterine 2-10 • Precedente parto pretermine 2 • Infezioni (urinarie, genitali) 2 • Età • Razza • Stato socio-economico basso • Rottura prematura delle membrane (PROM) • Incontinenza cervicale • Attività sessuale • stress L. Savino

  48. Parto pretermine SINTOMATOLOGIA • Contrazioni uterine • Perdite vaginali di sangue • Dolori lombo-sacrali DIAGNOSI • Contrazioni uterine • Modificazioni del collo L. Savino

  49. Parto pretermine TRATTAMENTO ATTIVO (favorire il parto) • Morte fetale • Preeclampsia • Età gestazionale > 34 settimane • Rottura prematura delle membrane (PROM) • Amniotite PARTO ATRAUMATICO L. Savino

  50. Parto pretermine TRATTAMENTO CONSERVATIVO • Riposo a letto in decubito laterale • Idratazione • Tocolisi con farmaci che inibiscono le contrazioni uterine • Cortisonici per accelerare la maturazione fetale • Antibiotici se documentata infezione • Trasferimento in centro di III livello con terapia intensiva neonatale L. Savino

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