TERAPIA DELL’ASMA IN GRAVIDANZA

1. TERAPIA DELL’ASMA IN GRAVIDANZA

2. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • L’ASMA COMPLICA IL 7% DELLE GRAVIDANZE A.S.Dodds et Al.: Obstet Ginecol, 1998 • MOLTI STUDI (Bahna, 1972; DeMissie, 1998; Kallen, 2000; Perlow, 2000) DIMOSTRANO CHE PER LE DONNE ASMATICHE, RISPETTO ALLE NON ASMATICHE, AUMENTA IN GRAVIDANZA L’INCIDENZA DI ESITI AVVERSI: PREECLAMPSIA, PARTO PRETERMINE E BASSO PESO ALLA NASCITA MA NON MALFORMAZIONI CONGENITE

5. Potenziali meccanismi che possono condizionare il decorso dell’asma in gravidanza • Fattori che potrebbero migliorare l’asma • Broncodilatazione favorita dal progesterone • Potenziamento beta-adrenergico indotto da estrogeni e progesterone • Incremento dell’Istaminasi circolante (riduzione della broncocostrizione indotta dall’istamina plasmatica) • Incremento del cortisolo libero plasmatico • Miglioramento della responsività dei beta-recettori adrenergici indotta dagli steroidi prodotti dal feto • Broncodilatazione mediata dalle Prostaglandine E Liccardi et Al.: Rass. Pat. App resp. 17, 468-86, 2002

6. Potenziali meccanismi che possono condizionare il decorso dell’asma in gravidanza • Fattori che potrebbero peggiorare l’asma • Progesterone (legame competitivo con i recettori per i glucocorticosteroidi, refrattarietà polmonare agli effetti del cortisolo) • Broncocostrizione indotta dalla Prostaglandina F2alfa • Ridotta capacità funzionale residua e alterato rapporto ventilazione/perfusione • Increzione placentare di Proteina Basica Maggiore • Incrementato reflusso gastroesofageo • Incrementato stress Liccardi et Al.: Rass. Pat. App resp. 17, 468-86, 2002

7. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA POSSIBILI MECCANISMI PATOGENETICI • IPOSSIA FETALE PER INSUFFICIENTE CONTROLLO DELL’ASMA • ESPOSIZIONE FETALE A FARMACI ANTIASMATICI

8. Principali anomalie in gravidanze complicate da asma non trattata Vs gravidanze normali • A CARICO DEL FETO E DEL NEONATO • Incremento di parto pretermine • Ritardo della crescita intrauterina • Basso peso alla nascita • > mortalità perinatale • > ipossiemia perinatale • > tachipnea transitoria del neonato • > iperbilirubinemia perinatale • > incidenza di malformazioni congenite Liccardi et Al.: Rass. Pat. App resp. 17, 468-86, 2002

9. Principali anomalie in gravidanze complicate da asma non trattata Vs gravidanze normali • A CARICO DELLA MADRE • > Iperemesi gravidica e pre-eclampsia • > emorragia post partum • > tossiemia • > mortalità materna • > ipertensione gestionale • > frequenza di placenta previa • > frequenza di rottura prematura delle membrane • Più frequente necessità di indurre il parto • Più frequente parto complicato e necessità di taglio cesareo Liccardi et Al.: Rass. Pat. App resp. 17, 468-86, 2002

10. OBIETTIVI DELLA TERAPIA DELL’ASMA IN GRAVIDANZA • CONTROLLO DELLA SINTOMATOLOGIA COMPRESO I SINTOMI NOTTURNI • MANTENIMENTO DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA IL PIU’ POSSIBILE VICINO ALLA NORMA • CONSENTIRE UNA NORMALE ATTIVITA’ QUOTIDIANA COMPRESO L’ESERCIZIO FISICO • PREVENIRE LE ESACERBAZIONI DELL’ASMA • EVITARE GLI EFFETTI SECONDARI DEI FARMACI • CONSENTIRE IL PARTO DI UN NEONATO SANO

11. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Nessun farmaco antiasmatico rientra nella Categoria A di rischio per i farmaci in gravidanza secondo la FDA (Nessun effetto teratogeno in base a indagini ben controllate con esito negativo sull’uomo) e quindi rischio per il feto remoto!

12. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Nei foglietti illustrativi di tutti i farmaci antiasmatici vi è l’avvertenza: “La somministrazione nelle donne in stato di gravidanza dovrebbe essere effettuata solo nel caso in cui il beneficio atteso per la madre sia maggiore dei possibili rischi per il feto. Deve essere impiegata la minore dose efficace necessaria a mantenere un adeguato controllo della malattia”

13. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA REGOLA GENERALE: L’utilizzo del distanziatore è sempre indicato in quanto riduce gli effetti collaterali e la possibilità di penetrazione nei tessuti del feto

14. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • NESSUNA RELAZIONE FRA ESITI AVVERSI PERINATALI E USO DI ICS, BETA-AGONISTI INALATORI, TEOFILLINA, CROMOGLICATO. • AUMENTATA INCIDENZA DI PARTI PRETERMINE PRIMA DELLA 37° SETTIMANA (p=0.007) E DI BASSO PESO ALLA NASCITA (p=0.08) ED USO DI CCS Schartz et Al.: J All Clin Immunol, 2004

15. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Corticosteroidi inalatori: Costituiscono la terapia elettiva a lungo termine dell’asma bronchiale in quanto controllano l’infiammazione, riducono le esacerbazioni e la necessità di usare i broncodilatatori. • Il Beclometasone dipropionato ha dimostrato un soddisfacente profilo di sicurezza, è in commercio da molti anni senza aver mai evidenziato alterazioni neonatali. E’ pertanto indicato come steroide inalatorio di prima scelta in gravidanza. • L’uso di Flunisolide e Triamcinolone non è raccomandato da alcuni autori • Budesonide e Fluticasone possono essere usati in gravidanza in quelle pazienti che ne fanno già uso prima della gestazione con un risultato clinico più soddisfacente rispetto a Beclometasone

17. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Antileucotrieni: Non è consigliato l’uso in corso di gravidanza anche se i dati su animali e di sorveglianza sull’uomo sono rassicuranti. Possono essere usati in quei casi di asma ben responsivi ad essi e resistenti ad altre terapie

18. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Beta-2-agonisti: I dati di letteratura sono insufficienti per indicare una specifica molecola più sicura di altre. • Sconsigliate le formulazioni per os (assenza di dati rassicuranti nel primo trimestre e possibile inibizione del travaglio. • I beta-2-agonisti a breve durata d’azione generalmente consigliati sono Salbutamolo e Terbutalina in quanto entrambi in commercio da molti anni e con studi teratologici su animali rassicuranti. E’ comunque consigliabile utilizzare al minimo tali farmaci se i sintomi dell’asma sono sotto controllo.

19. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Beta-2-agonisti: • I beta-2-agonisti a lunga durata d’azione possono essere prescritti dopo adeguata valutazione del rapporto rischio/beneficio, a paziente asmatica che controlla bene la malattia con tali farmaci o in caso di asma notturno ricorrente nonostante l’uso dei soli ICS.

20. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Metilxantine: questi farmaci hanno una azione rilassante sulla parete delle vie respiratorie. Sono stati associati a travagli pretermine ma, in generale sono considerati sicuri in gravidanza. Non vengono impiegati in larga scala come gli altri farmaci a lunga durata di azione in quanto non sono efficaci per molti pazienti e presentano maggior effetti collaterali.

21. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA • Cromoni: questi farmaci prevengono l’ostruzione delle vie respiratorie e vengono utilizzati per lo più per prevenire gli attacchi scatenati da esercizio fisico, dall’aria fredda o dalle allergie. Sono considerati sicuri in gravidanza per lo scarso assorbimento sistemico ma, non sono efficaci in molte persone al pari degli altri farmaci per il controllo a lungo termine.

22. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci di emergenza • Corticosteroidi sistemici: • Vengono somministrati solo per brevi periodi di tempo per fronteggiare un’asma severa e non controllata. • Usare il minimo dosaggio e per il minor tempo possibile • Monitorare la paziente pere prevenire i possibili effetti secondari (diabete, preeclampsia, riatrdo di crescita intrauterino)

23. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci di emergenza • Anticolinergici: • L’Ipratropium bromuro in gravidanza è considerato sicuro, ma non offre nell’asma particolari vantaggi terapeutici rispetto ai betastimolanti.

24. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci da evitare • Antistaminici e decogenstionanti: sono impiegati per alleviare l’ostruzione nasale, lo sgocciolamento, il prurito nasale, gli occhi rossi o gli altri sintomi allergici di minore rilevanza. La loro sicurezza in gravidanza non è conosciuta. Se possibile, evitare l’uso regolare di adrenalina ed altri farmaci ad essa correlati (alfa-adrenergici) in quanto possono mettere a grave rischio il feto. L’adrenalina può essere somministrata per via iniettiva per trattare un attacco severo di asma o una reazione allergica altrimenti fatale (shock anafilattico). Se si manifestano queste evenienze, il trattamento rapido ed efficace è fondamentale per ridurre il rischio di privazione di ossigeno del feto.

25. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Farmaci da evitare • Aspirina ed altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS): questi farmaci sono utilizzati per alleviare i mal di testa, i dolori muscolari, le infiammazioni e la febbre. Essi non sono raccomandati nelle ultime fasi della gravidanza. Se si rende necessaria l’assunzione di farmaci per il controllo del reflusso gastroesofageo (bruciore di stomaco), evitare l’uso regolare di antiacidi contenenti bicarbonato e magnesio.

26. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Altri Trattamenti • Vaccino antinfluenzale: può aiutare nel prevenire di prendere l’influenza. Il rischio di asma severo è molto alto se si è colti da influenza. Dato che un attacco di asma severo può privare il feto di ossigeno, il vaccino antinfluenzale è raccomandato nel secondo e terzo mese di gravidanza. (La sua sicurezza durante il primo trimestre è più controversa).

27. TERAPIA ASMA IN GRAVIDANZA Altri Trattamenti • Immunoterapia specifica (detto anche vaccino antiallergico): se si era sottoposti ad immunoterapia specifica prima di rimanere incinte e non si sono avute reazioni severe non ci sono motivi per sospendere il trattamento durante la gravidanza. Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un trattamento del genere nel corso di una gravidanza