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Tiroide e gravidanza

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Tiroide e gravidanza. In gravidanza la tiroide subisce mutamenti che possono essere considerati tra i più significativi quali conseguenza di uno stato fisiologico. Ipertiroidismo e gravidanza. Pochi studi hanno valutato l’incidenza dell’ipertiroidismo in gravidanza.

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Presentation Transcript
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Tiroide e gravidanza

In gravidanza la tiroide subisce mutamenti che possono essere considerati tra i più significativi quali conseguenza di uno stato fisiologico

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Pochi studi hanno valutato l’incidenza dell’ipertiroidismo in gravidanza.

Si stima che questa patologia complichi lo 0.05-0.2% delle gravidanze e che il 5-9% delle donne presentino alterazioni della funzione tiroidea nel postpartum

Progr Obstet Gynecol, 1994

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Ipertiroidismo e gravidanza: etiologia

Sindrome di Graves

Tiroidite

Tiroidite di Hashimoto (fase ipermetabolica)

Gozzo multinodulare tossico

Adenoma tossico

Mola idatiforme/corioncarcinoma

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Ipertiroidismo e gravidanza: etiologia

Patologia autoimmune

  • Lo stato immunosoppressivo che caratterizza la gravidanza induce un miglioramento delle condizioni
  • Con il procedere della gravidanza gli anticorpi stimolati diminuiscono determinando la remissione della patologia
  • Nel postpartum si ha un significativo peggioramento del quadro clinico
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Ipertiroidismo in gravidanza: etiologia

Tiroidite acuta

L’ipertiroidismo transitorio che caratterizza la tiroidite è una delle cause più frequenti

Transitorio aumento di, T3, T4, FT3 e FT4 che nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente senza terapia

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Ipertiroidismo in gravidanza: etiologia

Patologie del trofoblasto

La bhCG stimola la produzione di ormoni tiroidei. Parallelamente all’aumento della bhCG si ha una diminuzione del TSH

Mola idatiforme e corioncarcinoma sono caratterizzati da eccesso di bhCG che si accompagna nel 50% dei casi segni biochimici di ipertirodismo raramente amanifestazioni cliniche

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Ipertiroidismo in gravidanza: etiologia

  • Iperemesi gestazionale

Talvolta si associa ad un transitorio ipertiroidismo con ritorno dei valori ormonali nella norma nel secondo trimestre

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Perdita di peso

(frequente nel primo trimestre)

Ipertiroidismo in gravidanza

  • Diagnosi

Spesso difficile poiché sintomi simili a quelli della gravidanza normale

Irritabilità, nervosismo

Tachicardia

Intolleranza al caldo

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Ipertiroidismo in gravidanza

  • Diagnosi: si deve sospettare in presenza

Anamnesi positiva Tachicardia persistente Aumento PA sistolica Tiroide palpabile

Il TSH è il miglior indicatore della funzione tiroidea benché la bhCG, nel primo trimestre, può determinarne la diminuzione

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Ipertiroidismo: complicanze materne

La più seria complicanza dell’ipertiroidismo non trattato è rappresentat dal danno cardiaco

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Ipertiroidismo: ripercussioni sulla fertilità

Irregolarità mestruali nel 20% dei casi infertilità anche con cicli ovulatori H. Thyroid. 2002

Esagerata risposta al GnRH che altera la secrezione gonadotropinica

Aumento della SHBG

dati poco convincenti in caso di

ipertiroisdimo subclinico/moderato

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Ipertiroidismo: complicanze ostetriche

In presenza di ipertiroidismo non compensato e morbo di Graves

Aborto spontaneo (26%)

Pre-eclampsia

Parto pretermine

Tireotossicosi fetale con aumento della mortalità fetale al 24% se non trattato

Plos Med 2005

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Ipertiroidismo: ripercussioni fetali

Aumentata incidenza di anomalie strutturali e cromosomiche

In donne con malattia di Graves 6% di anomalie congenite in ipertiroidismo non trattato, 1.7% in presenza di ipertiroidismo resistente al trattamento, normale incidenza in condizioni di eutiroidismo

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Ipertiroidismo: ripercussioni fetali

Aumentata incidenza di ritardo di crescita intrauterino

Il ritardo di crescita sembra sia legato all’ipertiroidismo non compensato ed alla presenza di elevati livelli di anticorpi anti recettore per il TSH

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Ipertiroidismo: complicanze postpartum

80% dei casi peggioramento delle condizioni

Monitoraggio dei livelli ormonali

Utilizzare farmaci antitiroidei durante l’allattamento (Pediatrics 2001)

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Ipertiroidismo: obiettivi terapeutici

Controllare l’ipertiroidismo fino al parto, utilizzando la dose minore di farmaco, quindi istituire la terapia definitiva

Prevenire il danno cardiaco

Proteggere quanto più possibile il feto da eventuali effetti collaterali della terapia

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Ipertiroidismo: terapia

Farmaci antitiroidei quali metimazolo, carbimazolo, propiltiouracile vengono ampiamente utilizzati in gravidanza con trascurabili effetti collaterali materni (rush cutanei nel 5% dei casi, agranulocitosi nello 0.4% delle pazienti) e fetali

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Ipertiroidismo: terapia

Evidenze inconsistenti circa il rischio di aplasia cutis, atresia esofagea, anomalie facciali minori e ritardo psicomotorio in seguito all’utilizzo di metimazolo

Rischio ridotto con l’uso di PROPILTIOURACILE

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Ipertiroidismo: terapia (PTU)

Attraversa la placenta in minor misura rispetto al metimazolo

Escreto in maniera ridotta nel latte (10% delle concentrazioni sieriche)

E’ comunque un potente soppressore della funzione tiroidea fetale e può causare in epoca neonatale ipotiroidismo, ritardo nell’accrescimento fisico e mentale

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Ipertiroidismo: terapia

Mantenere i livelli ormonali ai livelli superiori o di poco superiori alla norma utilizzando la minor quantità di farmaco

Controllare la frequenza cardiaca fetale: una tachicardia persistente potrebbe indicare tireotossicosi fetale. Si può aggiustare la terapia monitorando la risposta cardiaca fetale

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Fino a pochi anni fa si riteneva

che l’ipotiroidismo fosse una condizione raramente

presente in gravidanza poiché

si ipotizzava causa di

infertilità e aborto

Obstet Gynecol, 1987

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Attualmente un numero sempre più elevato

di donne in gravidanza presenta

un’anomala funzione tiroidea

1-2% delle gravide è in terapia con levotiroxina per una patologia tiroidea preesistente alla gravidanza

Mestman, 1995

2.5% delle pazienti asintomatiche presenta nel primo trimestre valori di THS elevati

Glinoer, 1994, Klein 1991

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La presenza di un defict anche subclinico della funzione tiroidea è in grado di compromettere il successo dell’impianto, si correla con un aumentato rischio di aborto e può avere effetti significativi sullo sviluppo intellettuale del nascituro

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Ipotiroidismo subclinico

Anticorpi

antitiroide

TSH

elevato

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Ipotiroidismo e fallimento dell’impianto

Donne con ripetuti fallimenti dell’impianto dopo riproduzione assistita presentano una più elevata prevalenza di ipotiroidismo subclinico rispetto ad un simile gruppo di donne fertili

Europ J Obstet Ginecol, 2005

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9%

46%**

Ipotiroidismo e fallimento dell’impianto

Presenza di anticorpi antitiroide e/o ipotiroidismo subclinico

CTR

IVF

Prevalenza aumentata rispetto al gruppo di controllo (p<0.01)

Europ J Obstet Ginecol, 2005

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Ipotiroidismo e fallimento dell’impianto

Nel 20% dei casi si trattava di una condizione di ipotiroidismo subclinico in assenza di anticorpi antitiroide

Europ J Obstet Ginecol, 2005

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Pazienti con un deficit anche subclinico della funzione tiroidea presentano un aumentato rischio di complicanze materno-fetali la cui gravità si correla con:

Entità del deficit

Momento della diagnosi

Adeguatezza della terapia

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Ipotiroidismo e complicanze materne

Aborto: rischio due volte più elevato

Ipertensione

Preeclampsia

Mortalità perinatale

Disterss respiratorio

Anomalie congenite

Tiroidite postpartum

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Anche in condizione di eutiroidismo la presenza di anticorpi antitiroide si associa con un aumentato rischio di aborto e complicanze ostetriche

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Anticorpi antitiroide

  • Malattia autoimmune più frequente
  • (5-10% delle donne in età fertile)
  • Costituiscono il fattore che più frequentemente determina o si associa con una inadeguata funzione tiroidea
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Anticorpi antitiroide e gravidanza

Pazienti con anticorpi antitiroide nel primo trimestre presentano valori di TSH nei limiti ma superiori rispetto al controllo

In assenza di terapia si ha un progressivo deterioramento della funzione tiroidea anche in presenza di una riduzione del titolo anticorpale (immunosoppressione indotta dalla gravidanza)

Glinoer, 1994

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Pazienti (%) con anticorpi antitiroide e TSH >3 mU/L

Postpartum

30°

20°

10°

Settimane di gravidanza

Glinoer, 2003

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1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Valori medi di FT4 al termine della gravidanza in pazienti con anticorpi positivi e negativi

FT4 (ng/dl)

TPO

pos

TPO

neg

Glinoer, 2003

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“When the serum TSH

was >2.0 mUI/l and/or TPO-Ab titre >1250 U/ml before 20 weeks, these markers were indicative of the propensity to develop hypothyroidism before the end of pregnancy”

Glinoer, 2003

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Meccanismo di azione degli anticorpi

Anticorpi

antitireoglobulina

Cellula follicolare

Tireoglobulina

MIT DIT

T3 T4

Perossidasi

Iodio

inorganico

Danno diretto

sulla cellula

Anticorpi

antitireoperossidasi

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Patologia autoimmune della tiroide

Agiscono danneggiamdo

direttametela ghiandola

attivando il complemento

Anticorpi

antitireoperossidasi

Anticorpi

antitireoglobulina

Interagiscono con

la tireoglobulina

La presenza di questi anticorpi è indice di

patologia tiroidea in atto o che verosimilmente

si sta sviluppando

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Tiroidite postpartum

  • Affascinante teoria patogenetica

Il microchimerismo fetale: migrazione di cellule fetali in grado di colonizzare i tessuti materni nel circolo materno

Microchimerismo a livello della tiroide potrebbe essere alla base della patologia autoimmune della tiroide

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Ipotiroidismo: ripercussioni fetali

Morreale de Escobar e collaboratori hanno dimostrato che T4 attraversa la placenta in quantità tali da normalizzare la concentrazione di T3 nel cervello di ratto ipotiroideo

In feti incapaci di sintetizzare T4 sono state evidenziate notevoli quantità di T4 di origine materna

Hormone Research,87

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“Maternal hypothyroidism during pregancy raises a serious concern about long-lasting psychoneurological consequences for the progeny, due to the risk of an insufficient placental transfer of maternal thyroid hormones to the developing fetus during the first half of gestation; that is, before the fetal thyroid becomes functional.”

Hum Reprod 2003

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Ipertiroidismo: ripercussioni fetali

  • La tiroide fetale diviene realmente funzionante nella seconda metà della gravidanza
  • Il passaggio transplacentare di T4 è fondamentale per proteggere il feto dai danni secondari ad una condizione di ipotiroidismo anche dopo l’inizio della funzione tiroidea fetale
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Ipotiroidismo e sistema nervoso fetale

Per lo sviluppo del cervello fetale nel secondo trimestre di gravidanza è cruciale la presenza di ormoni tiroidei di origine materna

Nelle ultime fasi dello sviluppo del cervello la supplementazione tiroidea è di origine fetale

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Ipotiroidismo e sistema nervoso fetale

Una condizione di ipotiroidismo grave nel primo-secondo trimestre è causa di danni neurologici irreversibili

Un deficit tiroideo nelle fasi finali della gravidanza determina danni neurologici meno gravi e parzialmente reversibili

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Ipotiroidismo e sistema nervoso fetale

Uno studio condotto su bambini di 7-9 anni nati da madri con vario grado di ipotiroidismo ha rilevato:

QI più basso dei controlli tra i bambini nati da madri ipotiroidee non trattate

QI simile al gruppo di controllo tra i bambini nati da madri ipotiroidee adeguatamente trattate

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Ipotiroidismo e ritardo di crescita

Feti con ritardo di crescita da insufficienza placentare presentano valori di TSH più alti e di FT4 più bassi dei feti di controllo in rapporto al grado di ipossia

Ipoperfusione placentare?

Meccanismo di

adattamento?

Deficit tiroideo

secondario a ipossia?

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Ipotiroidismo e sindromi cromosomiche

La sindrome di Down in epoca postnatale si correla con un’elevata incidenza di ipotiroidismo (13-54%). Il deficit cognitivo si correla con la sua gravità

I feti Down presentano livelli

più elevati di TSH

L’incidenza di ipotiroidismo nei neonati Down risulta 28 volte aumentato

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Un adeguato trattamento di

suppelemtazione riduce l’incidenza

di complicanze ostetriche pur

non riportandola a quella della

popolazione generale

Liu, 1994

Pazienti con ipotiroidismo non ben compensato presentano un’elevata incidenza di aborto (60%) e parto pretermine

Abalovich, 2002

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Terapia adeguata

Terapia inadeguata

Parto

pretermine

Parto

termine

Parto

pretermine

Parto

termine

Aborto

Aborto

Ipotiroidismo

Ipotiroidismo subclinico

Abalovich, 2002

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Risultati

Am.J.Reprod.Immunol. 2000

Levothyroxin

100

%

IVIG

**

**

50

0

Abortions

Term pregnancies

Thyroid hormone replacement therapy was more effective in preventing a new miscarriage than IVIG (81% vs 54%)

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Risultati

Am.J.Reprod.Immunol. 2000

Levothyroxin

100

%

Previous

untreated pregnancies

**

50

**

0

Abortions

Term pregnancies

85% of patients had a full term pregnancy

significant improvement compared to previous

untreated pregnancies

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“…this study remains of interest and importance. We believe, as these authors, that a careful evaluation of thyroid function should be performed in all women with a reduced fecundity or a history of past miscarriage”

Glinoer, Am. J. Reprod. Immunol.

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Considerazioni terapeutiche

  • L’incremento del dosaggio di LT4 dovrebbe avvenire preferibilmente entro il primo trimestre
  • Ripetere dosaggio TSH alla 8°-12°, 20° settimana e nel terzo trimestre
  • L’aumento del fabbisogno dipende dalla patologia di base
  • Dopo il parto ridurre progressivamente il dosaggio
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Considerazioni terapeutiche

  • La supplementazione con LT4 rappresenta una terapia efficace e priva di effetti teratogeni
  • Il protocollo terapeutico va adattato al singolo caso, il dosaggio dipende dalla patologia di base e dai livelli ormonali
  • Somministrare LT4 4 ore dopo preparati polivitaminici (ferro e calcio potenzialmente diminuiscono l’assorbimento),
  • Durante l’allattamento la quantità di ormone escreta nel latte è trascurabile
ad