Racion ln p e o pacienty s diabetem v podm nk ch r
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 53

Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR PowerPoint PPT Presentation


  • 87 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR. Milan Kvapil. Glukóza. Inzulín a jeho receptor. Diabetes mellitus. Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

Download Presentation

Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Racionální péčeo pacienty s diabetemv podmínkách ČR

Milan Kvapil


Glukóza


Inzulín a jeho receptor


Diabetes mellitus

  • Syndrom

  • Základním a společným příznakem je hyperglykémie

  • Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

  • 90% tvoří diabetes 2. typu


Diabetes mellitus má konstantní důsledek…………………………

  • vaskulární komplikace


Osnova přednášky

  • Diabetes jako problém

  • Strategické cíle léčby diabetu 2. typu (DM2T)

  • Současné prostředky pro terapii DM2T

  • Moderní taktika terapie DM2T

  • Předpoklady úspěšné taktiky terapie DM2T

  • Závěr


I. Diabetes jako problém

(problém = dosud nerozřešená otázka)


II. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu

Strategie = řízení činnosti k dosažení základních cílů


Strategické cíle terapie diabetu 2. typu

  • Snížení mortality pacientů s diabetem

  • Snížení morbidity pacientů s diabetem

Jaké je přání pacienta?


Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování

Endpoint19972007

endpoint vztažený k DMRRR:12%9%

P: 0.029 0.040

Mikrovaskulární komplikaceRRR: 25%24%

P:0.00990.001

Infarkt myokarduRRR:16%15%

P:0.0520.014

Celková mortalitaRRR:6%13%

P:0.440.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Efekt časné kompenzace DM2T

UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359


60

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS: význam intervence hyperglykémie


VADT


Roční výskyt (%)

2.01

2.3

1.94

2.1

1.75

1.9

1.7

1.65

Placebo

Standardní

1.5

Intenzivní

Per-Ind

Glukózová větev

Tlaková větev

P pro interakci =0.90

ADVANCE (MORTALITA)

RRR 18%, P=0.04


Strategické cíle terapie diabetu 2. typu

  • normo -

    • glykémie

    • tenze

    • lipidémie


III. Současné prostředky pro terapii diabetu 2. typu


Intervence, na níž je shoda:EBM vs. realita

  • edukace – základ, efektivní dlouhodobě

  • dieta – základ, dlouhodobě nedodržovaná

  • pohyb – základ, dlouhodobě nedodržovaný

  • redukce hmotnosti – základ, neschůdné bez farmakoterapie

  • metformin – základ, efektivní, prevence KVO

  • terapie komorbidit

    • dyslipidémie - efektivní

    • hypertenze - efektivní


Co ještě?

  • sulfonylurea

    • glibenklamid, gliklazid, glipizid, gliqiudon

  • glinidy - repaglinid

  • glitazony - rosiglitazon, pioglitazon

  • gliptiny - sitagliptin

  • akarbóza

  • agonisté GLP 1 - exenatid

  • inzulín - bazální, mix, prandiální, IIT

    • HM vs. analoga

  • orlistat

  • sibutramin


IV. Moderní taktika terapie diabetu 2. typu

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů


K rozhodnutí je třeba znát

  • glykémii

    • nalačno

    • postprandiálně

    • (selfmonitoring)

  • glykovaný hemoglobin

    • iniciuje změnu léčby

    • je kontrolou správnosti terapie


Metformin

  • Doposud nejlepší farmakologická intervence od začátku diabetu 2. typu

  • dlouhodobá zkušenost

  • pozitivní poměr bezpečnost/účinnost

  • pozitivní účinek kardiovaskulární

  • výborný do kombinace


Co k metforminu?

  • sulfonylurea?

    • a která?

  • glinidy?

  • glitazony?

  • gliptiny?

  • akarbóza?

  • agonisté GLP 1?

  • inzulín?

  • orlistat?

  • sibutramin?

Kritériem správnosti výběru je

nepřítomnost nežádoucích účinků

výsledné zlepšení kompenzace

subj. pocity pacienta


V. Předpoklady úspěšné taktiky terapie diabetu 2. typu

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů


Hypoglykémieje limitem dosažení cíle

Incidence

komplikací

Incidence

hypoglykémie

max.

A1c

min.


Organizace péče

  • Praktický lékař

    • aktivní depistáž pacientů s DM

    • základní terapie komorbidit

    • terapie vybraných pacientů s DM pod kontrolou diabetologa

  • Diabetologická ambulance

    • dispenzarizace pacientů s DM

    • metodické vedení jejich terapie

  • Diabetologické centrum

    • metodické vedení spádové oblasti

    • terapie komplikovaný pacientů s diabetem


Kontrola systému

  • glykovaný hemoglobin

  • komplikace

    • laserokoagulace

    • manifestní nefropatie/ESRD

    • amputace

    • akutní koronární příhody

  • mortalita


Celkový přehled léčby pacientů s diabetem mellitem v datech VZP

v letech 2002-2006

Podíl pacientů s danou léčbou v letech 2000-2006

Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP:

2002: N=618 011

2003: N=606 090

2004: N=599 006

2005: N=591 025

2006: N=582 120

% pacientů zaznamenaných celkem v daném roce

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

A10AB - inzulin, rychle účinkující

A10AC - inzulin, středně dlouze účinkující

A10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkující

A10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující

A10BA - biguanidy

A10BB - SU, deriváty sulfonylmočoviny

A10BD - biguanidy a sulfonamidy v kombinaci

A10BF - inhibitory alfa-glukosidázy

A10BG - thiazolidinediony

A10BX - jiná perorální antidiabetika

Zdroj: data VZP


Pacienti s diagnózou diabetes mellitus v datech VZP zemřelí v roce 2006

N = 32 663 pacientů

Věková struktura zemřelých s diabetem

Věk úmrtí diabetiků

Muži

Ženy

%

Střední doba dožití v české populaci

v roce 2006 dle ČSÚ

Věk

Zdroj: data VZP, Český statistický úřad


Mortalita ze všech příčin (ČR)

Roční výskyt (%)


Mortalita ze všech příčin

2.0

1.5

1.0

Roční výskyt (%)

0.5

0.0

UKPDS

ADVANCE

ACCORD

NEJM 2008


VI. Závěr

Strategie = umění koncepčně dosahovat základních cílů


Přímé náklady na léčbu DM

  • ČR: 25 857 Kč/pacienta/rok = 19 366 893 000 Kč/rok

  • Celkové náklady v ČR = 210 mld Kč

DoležalT et al. DAČR2008


Struktura nákladů

na léčbu diabetu

DoležalT et al. DAČR2008


60

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


60

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Důsledek


60

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Moderní koncepce léčby diabetu 2. typu

  • Cílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie

  • Prostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie

  • Podmínkou úspěchu je extenze farmakologické intervence podle stádia vývoje nemoci

  • Zárukou bezpečnosti je individuální přístup

  • Nutná je terapie komorbidit


Taktika = způsob vedení a promýšlení

určité činnosti v dané situaci

Děkuji za pozornost


Konvenční léčba

Intenzivní léčba

9

8

1c

Median HbA (%)

7

6

0

0

3

6

9

12

15

Nutnost časné intervence

NEJM 2008


Nová diabetologie II.

  • Terapie cílená od začátku vzniku resp. od stanovení diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie

  • Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (léčba založená na inkretinech), nebo pouze minimálně (metformin,glitazony, gliklazid)

  • Intervence obezity, hyperlipidémie, hypertenze

  • Individualizované cíle terapie stanovených na základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy

  • Časná farmakologická intervence u pacientů s recentním záchytem diabetu


ADVANCE vs. ACCORD: A1c

10.0

Intenzivní léčba

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

HbA1c (%)

Δ 0.67% (95% CI 0,64 – 0,70); p<0,001

7.0

ACCORD

6.5

6.0

5.5

5.0

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

Délka sledování (měsíce)

NEJM 2008


60

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Konvenční léčba

Intenzivní léčba

9

8

1c

Median HbA (%)

7

6

0

0

3

6

9

12

15

UKPDS po 10 letech

NEJM 2008


Intenzivní (SU/Ins) vs.konvenční terapie

HR (95%CI)

UKPDS: kompenzace a mortalita

NEJM 2008


(fatálnía non-fatální infarkt myokardučináhlá smrt)

Intenzivní (SU/Ins) vs.konvenčníterapie

HR (95%CI)

UKPDS: kompenzace a IM

NEJM 2008


25

Standardní

Intenzivní

20

15

Kumulativní incidence (%)

10

5

0

0

6

18

24

30

36

12

42

48

54

60

66

Délka sledování (měsíce)

ACCORD vs.ADVANCE

NEJM 2008


Riziko hypoglykémiepodle trvání diabetu

Riziko hypoglykémie

Trvání diabetu 2 roky 5 let 15 let

Diabetologia 2007


  • Login