Racion ln p e o pacienty s diabetem v podm nk ch r
Download
1 / 53

Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR - PowerPoint PPT Presentation


  • 118 Views
  • Uploaded on

Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR. Milan Kvapil. Glukóza. Inzulín a jeho receptor. Diabetes mellitus. Syndrom Základním a společným příznakem je hyperglykémie Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Racionální péče o pacienty s diabetem v podmínkách ČR' - shanae


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Racion ln p e o pacienty s diabetem v podm nk ch r

Racionální péčeo pacienty s diabetemv podmínkách ČR

Milan Kvapil




Diabetes mellitus
Diabetes mellitus

  • Syndrom

  • Základním a společným příznakem je hyperglykémie

  • Chronické endokrinní a metabolické onemocnění vznikající v důsledku nedostatečného inzulínového působení

  • 90% tvoří diabetes 2. typu


Diabetes mellitus m konstantn d sledek
Diabetes mellitus má konstantní důsledek…………………………

  • vaskulární komplikace


Osnova p edn ky
Osnova přednášky důsledek…………………………

  • Diabetes jako problém

  • Strategické cíle léčby diabetu 2. typu (DM2T)

  • Současné prostředky pro terapii DM2T

  • Moderní taktika terapie DM2T

  • Předpoklady úspěšné taktiky terapie DM2T

  • Závěr


I diabetes jako probl m

I. Diabetes jako problém důsledek…………………………

(problém = dosud nerozřešená otázka)


Ii strategick c le l by diabetu 2 typu

II. Strategické cíle léčby diabetu 2. typu důsledek…………………………

Strategie = řízení činnosti k dosažení základních cílů


Strategick c le terapie diabetu 2 typu
Strategické cíle terapie důsledek…………………………diabetu 2. typu

  • Snížení mortality pacientů s diabetem

  • Snížení morbidity pacientů s diabetem

Jaké je přání pacienta?


Efekt asn kompenzace dm2t

Na konci důsledek…………………………medianu 8.5 let post-trial sledování

Endpoint19972007

endpoint vztažený k DMRRR: 12% 9%

P: 0.029 0.040

Mikrovaskulární komplikaceRRR: 25% 24%

P:0.0099 0.001

Infarkt myokarduRRR: 16% 15%

P:0.052 0.014

Celková mortalitaRRR: 6% 13%

P:0.44 0.007

RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank

Efekt časné kompenzace DM2T

UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359


Ukpds v znam intervence hyperglyk mie

60 důsledek…………………………

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS: význam intervence hyperglykémie


VADT důsledek…………………………


Advance mortalita

Roční výskyt ( důsledek…………………………%)

2.01

2.3

1.94

2.1

1.75

1.9

1.7

1.65

Placebo

Standardní

1.5

Intenzivní

Per-Ind

Glukózová větev

Tlaková větev

P pro interakci =0.90

ADVANCE (MORTALITA)

RRR 18%, P=0.04


Strategick c le terapie diabetu 2 typu1
Strategické cíle terapie důsledek…………………………diabetu 2. typu

  • normo -

    • glykémie

    • tenze

    • lipidémie


Iii sou asn prost edky pro terapii diabetu 2 typu

III. Současné prostředky pro terapii diabetu 2. typu důsledek…………………………


Intervence na n je shoda ebm vs realita
Intervence, na níž je shoda: důsledek…………………………EBM vs. realita

  • edukace – základ, efektivní dlouhodobě

  • dieta – základ, dlouhodobě nedodržovaná

  • pohyb – základ, dlouhodobě nedodržovaný

  • redukce hmotnosti – základ, neschůdné bez farmakoterapie

  • metformin – základ, efektivní, prevence KVO

  • terapie komorbidit

    • dyslipidémie - efektivní

    • hypertenze - efektivní


Co je t
Co ještě? důsledek…………………………

  • sulfonylurea

    • glibenklamid, gliklazid, glipizid, gliqiudon

  • glinidy - repaglinid

  • glitazony - rosiglitazon, pioglitazon

  • gliptiny - sitagliptin

  • akarbóza

  • agonisté GLP 1 - exenatid

  • inzulín - bazální, mix, prandiální, IIT

    • HM vs. analoga

  • orlistat

  • sibutramin


Iv modern taktika terapie diabetu 2 typu

IV. Moderní taktika terapie diabetu 2. typu důsledek…………………………

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů


K rozhodnut je t eba zn t
K rozhodnutí je třeba znát důsledek…………………………

  • glykémii

    • nalačno

    • postprandiálně

    • (selfmonitoring)

  • glykovaný hemoglobin

    • iniciuje změnu léčby

    • je kontrolou správnosti terapie


Metformin
Metformin důsledek…………………………

  • Doposud nejlepší farmakologická intervence od začátku diabetu 2. typu

  • dlouhodobá zkušenost

  • pozitivní poměr bezpečnost/účinnost

  • pozitivní účinek kardiovaskulární

  • výborný do kombinace


Co k metforminu
Co k metforminu? důsledek…………………………

  • sulfonylurea?

    • a která?

  • glinidy?

  • glitazony?

  • gliptiny?

  • akarbóza?

  • agonisté GLP 1?

  • inzulín?

  • orlistat?

  • sibutramin?

Kritériem správnosti výběru je

nepřítomnost nežádoucích účinků

výsledné zlepšení kompenzace

subj. pocity pacienta


V p edpoklady sp n taktiky terapie diabetu 2 typu

V. Předpoklady úspěšné taktiky terapie důsledek…………………………diabetu 2. typu

Taktika = volba dílčích, časově omezených úkolů


Hypoglyk mie je limitem dosa en c le
Hypoglykémie důsledek…………………………je limitem dosažení cíle

Incidence

komplikací

Incidence

hypoglykémie

max.

A1c

min.


Organizace p e
Organizace péče důsledek…………………………

  • Praktický lékař

    • aktivní depistáž pacientů s DM

    • základní terapie komorbidit

    • terapie vybraných pacientů s DM pod kontrolou diabetologa

  • Diabetologická ambulance

    • dispenzarizace pacientů s DM

    • metodické vedení jejich terapie

  • Diabetologické centrum

    • metodické vedení spádové oblasti

    • terapie komplikovaný pacientů s diabetem


Kontrola syst mu
Kontrola systému důsledek…………………………

  • glykovaný hemoglobin

  • komplikace

    • laserokoagulace

    • manifestní nefropatie/ESRD

    • amputace

    • akutní koronární příhody

  • mortalita


Celkový přehled léčby pacientů s diabetem mellitem v datech VZP

v letech 2002-2006

Podíl pacientů s danou léčbou v letech 2000-2006

Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP:

2002: N=618 011

2003: N=606 090

2004: N=599 006

2005: N=591 025

2006: N=582 120

% pacientů zaznamenaných celkem v daném roce

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

2002

2003

2004

2005

2006

A10AB - inzulin, rychle účinkující

A10AC - inzulin, středně dlouze účinkující

A10AD - inzulin, komb. středně a rychle účinkující

A10AE - inzulin, dlouhodobě účinkující

A10BA - biguanidy

A10BB - SU, deriváty sulfonylmočoviny

A10BD - biguanidy a sulfonamidy v kombinaci

A10BF - inhibitory alfa-glukosidázy

A10BG - thiazolidinediony

A10BX - jiná perorální antidiabetika

Zdroj: data VZP


Pacienti s diagnózou diabetes mellitus v datech VZP datech VZP zemřelí v roce 2006

N = 32 663 pacientů

Věková struktura zemřelých s diabetem

Věk úmrtí diabetiků

Muži

Ženy

%

Střední doba dožití v české populaci

v roce 2006 dle ČSÚ

Věk

Zdroj: data VZP, Český statistický úřad


Mortalita ze v ech p in r
Mortalita ze všech příčin (ČR) datech VZP

Roční výskyt (%)


Mortalita ze v ech p in
Mortalita ze všech příčin datech VZP

2.0

1.5

1.0

Roční výskyt (%)

0.5

0.0

UKPDS

ADVANCE

ACCORD

NEJM 2008


Vi z v r

VI. Závěr datech VZP

Strategie = umění koncepčně dosahovat základních cílů


P m n klady na l bu dm
Přímé náklady na léčbu DM datech VZP

  • ČR: 25 857 Kč/pacienta/rok = 19 366 893 000 Kč/rok

  • Celkové náklady v ČR = 210 mld Kč

DoležalT et al. DAČR2008


Struktura nákladů datech VZP

na léčbu diabetu

DoležalT et al. DAČR2008


Ukpds

60 datech VZP

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Ukpds1

60 datech VZP

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


D sledek
Důsledek datech VZP


Ukpds2

60 datech VZP

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Modern koncepce l by diabetu 2 typu
Moderní koncepce datech VZP léčby diabetu 2. typu

  • Cílem je bezpečné dosažení a udržení normoglykémie

  • Prostředkem je důsledná edukace, intervence životosprávou a farmakoterapie

  • Podmínkou úspěchu je extenze farmakologické intervence podle stádia vývoje nemoci

  • Zárukou bezpečnosti je individuální přístup

  • Nutná je terapie komorbidit


D kuji za pozornost

Taktika = způsob vedení a datech VZP promýšlení

určité činnosti v dané situaci

Děkuji za pozornost


Nutnost asn intervence

Konvenční léčba datech VZP

Intenzivní léčba

9

8

1c

Median HbA (%)

7

6

0

0

3

6

9

12

15

Nutnost časné intervence

NEJM 2008


Nov diabetologie ii
Nová diabetologie II. datech VZP

  • Terapie cílená od začátku vzniku resp. od stanovení diagnózy onemocnění na dosažení a udržení normoglykémie

  • Upřednostnění farmakoterapie, která nezvyšuje riziko hypoglykémie (léčba založená na inkretinech), nebo pouze minimálně (metformin,glitazony, gliklazid)

  • Intervence obezity, hyperlipidémie, hypertenze

  • Individualizované cíle terapie stanovených na základě stratifikace rizika cévních komplikací a celkové životní prognózy

  • Časná farmakologická intervence u pacientů s recentním záchytem diabetu


Advance vs accord a1c
ADVANCE vs. ACCORD: datech VZP A1c

10.0

Intenzivní léčba

9.5

9.0

8.5

8.0

7.5

HbA1c (%)

Δ 0.67% (95% CI 0,64 – 0,70); p<0,001

7.0

ACCORD

6.5

6.0

5.5

5.0

0

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

Délka sledování (měsíce)

NEJM 2008


Ukpds3

60 datech VZP

50

Infarkt

40

myokardu

% Incidence per 1000 pacientů/rok

30

Mikrovaskulární

komplikace

20

10

0

<6

6-<7

7-<8

8-<9

9-<10

10+

HbA1c (%)

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-412.

UKPDS


Ukpds po 10 letech

Konvenční léčba datech VZP

Intenzivní léčba

9

8

1c

Median HbA (%)

7

6

0

0

3

6

9

12

15

UKPDS po 10 letech

NEJM 2008


Inten datech VZP zivní (SU/Ins) vs.konvenční terapie

HR (95%CI)

UKPDS: kompenzace a mortalita

NEJM 2008


Ukpds kompenzace a im

(fat datech VZP álnía non-fatální infarkt myokardučináhlá smrt)

Intenzivní (SU/Ins) vs.konvenčníterapie

HR (95%CI)

UKPDS: kompenzace a IM

NEJM 2008


Accord vs advance

25 datech VZP

Standardní

Intenzivní

20

15

Kumulativní incidence (%)

10

5

0

0

6

18

24

30

36

12

42

48

54

60

66

Délka sledování (měsíce)

ACCORD vs.ADVANCE

NEJM 2008


Riziko hypoglyk mie podle trv n diabetu
Riziko datech VZP hypoglykémiepodle trvání diabetu

Riziko hypoglykémie

Trvání diabetu 2 roky 5 let 15 let

Diabetologia 2007


ad