TONSİLEKTOMİ ve ADENOİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI

1. TONSİLEKTOMİ ve ADENOİDEKTOMİ KOMPLİKASYONLARI Prof. Dr. Mehmet ADA Dr. Yalçın ALİMOĞLU

2. ADENOTONSİLEKTOMİDE YÜKSEK RİSK GRUBUNDAKİ HASTALAR • Bronşiyal astımı olanlar • Down sendromlular • OUAS olanlar • Kanama ve kan hastalıkları olanlar • Üç yaşından küçük hastalar • Oral beslenemeyenler

3. SINIFLAMA • İNTRAOPERATİF • ANESTEZİYE BAĞLI • CERRAHİYE BAĞLI • POSTOPERATİF ERKEN • POSTOPERATİF GEÇ KOMPLİKASYONLAR

4. İNTRAOPERATİF ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI • Premedikasyona Bağlı • Entübasyona Bağlı • Lokal Anesteziye Bağlı

5. İNTRAOPERATİF ANESTEZİ KOMPLİKASYONLARI • Ağır premedikasyon solunum obstrüksiyonu fazla ise solunum depresyonu veya hipoventilasyona sebep olabilir. • Lokal anestezik karotis içine kaçarsa total sağırlık ve hemipleji ortaya çıkabilir. • Alerji reaksiyonlar, anafilaksi ile dolaşım aresti oluşabilir.

6. ENDOTRAKEAL TÜPÜN ÇIKMASI • Entübasyon sonrası hastaya pozisyon verilirken • Ameliyat sırasında tüp bir taraftan diğer tarafa çekilirken yerinden kayabilir, kıvrılabilir, ağız açacağı ile sıkışabilir.

7. HİPOKSİ • Obstrüksiyon, • Tüpün çıkması, • Aşırı kanamada hipoksi ortaya çıkabilir • Fazla hipnotik narkotik ajan verilmesi hipoventilasyona ve hipoksiye yol açar.

8. MALİN HİPERTERMİ • Asidoza bağlı kardiyak aritmi ve yüksek ateş olur. • Hipertermide kanamalar durdurularak operasyon hemen sonlandırılır. • Soğutma işlemine başlanır. • IV dantrolen kullanılır.

9. ARİTMİ • Ağız açacağı asılırken superior laringeal sinirin uyarılması sonucu ortaya çıkar. • Karotis sinüs stimülasyonu bradikardiye sebep olur. • Anestezi derinleştiğinde düzelir.

10. LARENGOSPAZM • Derin anestezide iken ekstübe edilenlerde kan veya tükrük aspirasyonu sonucu larengospazm olabilir. • Hasta tam uyanınca ekstübe edilmeli, tonsil pozisyonunda yatırılmalı ve böylece dilin arkaya düşmesi önlenmelidir. • Larengospazm riski şuur tam açılıp refleksler düzelene kadar vardır. • Ekstübasyondan önce IV lidokain yapılmışsa öksürük refleksi inhibe olur. • İntraoperatif IV magnezyum verilenlerde larengospazm oranının azaldığı bildirilmiştir.

11. HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU • Ameliyattan önce indüksiyon sırasında veya ameliyattan sonra ortaya çıkar. • Güç entübasyonda hastalarda hipoksiye dikkat edilmelidir. • Hasta ekstübe edilmeden önce farenks ve hipofarenks laringoskopla kontrol edilmelidir. • Pıhtı, sekresyon, diş, tonsil, adenoid doku parçası, iğne veya gazlı bez bulunmamalıdır. • Ekstübasyondan sonra hasta tonsil pozisyonuna getirilmelidir. Dilin arkaya kayma tehlikesi vardır.

12. HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU • Uvula, yumuşak damakta ödem, plikaların birbirine dikilmesi durumunda oluşabilecek aşırı hematom hava yolunu tıkayabilir. • Farenks zedelenmişse, retrofaringeal hematom ve ödem ortaya çıkabilir. Hava yolu tıkanabilir. • Ödemli mukoza insize edilir, etkili olmazsa eksize edilebilir. Hematom boşaltılır. • Koritkosteroid ve oksijen verilir.

13. HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONU • Entübasyon bağlı uygun çapta tüp koyulmaması ve larenksin travmatize edilmesi durumunda glottik, subglottik ödem oluşabilir. • Postoperativ tonsil lojundan kopan pıhtı, larenkse kaçarak aspirasyona ve ölüme yol açabilir. Her öğürme ile pıhtının kopma riski artar. • 3 yaşından küçük çocuklarda ve OUAS olan hastalarda postop hava yolu obstrüksiyonu riski vardır.

14. DENTAL VE ALVEOL YARALANMALARI • Operasyon sırasında dişler, gingiva ve alveol travmatize olabilir. Parsiyel veya tam protezler kırılabilir. • Travma en çok maksiler insisiv dişlerde olur. Bu yüzden ağız açacağı basıncı kanin ve premolar dişlere olmalıdır. • Özellikle 4-8 yaş arası çocuklarda dişler sallanabilir ve dikkatli olunmalıdır. • Ameliyat öncesi ve sonrası dişler kontrol edilmelidir. Çok oynak dişler çekilebilir. Operasyon öncesi bu aileye söylenmelidir.

15. DENTAL VE ALVEOL YARALANMALARI • Diş yerinden çıkarsa aspire edilebilir veya yutulabilir. • Diş bulunamazsa radyolojik inceleme ile araştırılmalıdır. • Eğer aspire edilmişse bronkoskopi yapılarak diş çıkarılmalıdır. • Kopan kalıcı dişler deneyimli diş hekimi ile danışılarak yerine yerleştirilmelidir. • Ağız açacağının fazla açılmasına bağlı olarak mandibula kondil kırığı ve alveol kırığı ortaya çıkabilir.

16. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSLOKASYONU • Kas gevşeticilerin de etkisiyle ağzın fazla açılmaya çalışılması nedeniyle oluşur, hasta ağzını kapatamaz. • İki baş parmak mandibula molar dişlere yerleştirilir, iki işaret parmağı ağız dışında mental bölgede mandibula alt kenarına bastırılır. Mandibula aşağıya ramus arkaya doğru itilerek redüksiyon yapılır.

17. ÖLÜM • Ölüm oranı 1:16000-35000 arasında, sıklıkla anestezik komplikasyonlar ve kanama sebebiyledir. • Timus solunum obstrüksiyonu yapacak kadar büyükse ani ölüm olabilir. • Konjenital bronşektazi, kronik öksürük, wheezing, reküren solunum yolu enfeksiyonları ile karakterize olan Williams-Campbell sendromunda ani ölüm ortaya çıkabilir.

18. AMELİYATA BAĞLI KOMPLİKASYONLAR • Kanama • Farenks mukozasının zedelenmesi • Arka ve ön plikaların kesisi • Dil kesisi • Uvula komplikasyonları • İğne kırılması • N.hipoglossus kesisi • N.lingualis paralizisi • Yabancı cisim aspirasyonu

19. FARENKS MUKOZASININ ZEDELENMESİ • Larengoskop, entübasyon tüpü, ağız açacağı veya aspiratör manipulasyonları ile mukoza travmatize olabilir. • Tonsil üst kutbunda yırtılmaya bağlı kanama başlayabilir. • Mukoza zedelenmesi postoperatif dönemde retrofaringeal ve lateral faringeal bölgede enfeksiyon ve abse oluşumuna yol açabilir.

20. ÖN VE ARKA PLİKALARIN KESİSİ • İnsizyon veya tonsilin sinerle çıkartılması sırasında plikalar kesilebilir. • Tonsiller çıkartıldıktan sonra rekonstrüksiyon yapılmalıdır.

21. DİL KESİSİ • Seyrek de olsa dil kökü kesisi ortaya çıkabilir. • Dilin ön 1/3 kısmının ampütasyonu da bildirilmiştir.

22. UVULA KOMPLİKASONLARI • Uvula Amputasyonu • Aşırı kanama sırasında dikkat edilmeden sinerin içinde kalması sonucu oluşabilir. Çoğunlukla fonksiyonel bozukluk yapmaz. Nazal regurjitasyon, konuşma bozukluğu olabilir. • Uvula Ödemi • Keskin aletler, aspiratör travması, uvulanın venöz dönüşünün plika kesisi ve koter sebebiyle bozulması sonucu ortaya çıkabilir. • Postoperatif 12-24 saat sonra ses değişiklikleri, “hot potato” ses, yutma güçlüğü ortaya çıkabilir. Uvulaya vertikal insizyon yapılmalıdır. Çok elonge ise parsiyel uvula rezeksiyonu yapılır. Solunum güçlüğü olursa nazofaringeal hava yolu gerekebilir. • Uvula Nekrozu • Uvulanın arteryel beslenmesini bozacak geniş insizyonların arteryel beslenmeyi bozması sebebiyle oluşabilir.

23. İĞNE KIRILMASI • Dikiş ligasyon veya arka plika mukozasının dikilmesi sırasında iğne kırılabilir. • Yutkunma hareketleri ile iğne derinlere kaçabilir. • Kas dokusunun içinde bulunması zordur • Karotis arteri zedelenme riski vardır.

24. NERVUS HİPOGLOSSUS KESİSİ • Operasyon sırasında bistüri ucunun dil kökünü kesmesi sonucu, veya diseksiyon sırasında oluşabilir. • Sinir eksplore edilerek uç uca anastamoz yapılmalıdır.

26. NERVUS LİNGUALİS KESİSİ • Lingual sinir medial pterigoid kas ve mandibula arasından submandibular bölgeye girer. • Lingual sinir zedelenrse dilin aynı yarısında tat kaybı olur. • Alt kutba lokal anestezik verilmesi sup. Laringeal sinir blokajına ve postop aspirasyon problemlerine yol açabilir.

28. YABANCI CİSİM ASPİRASYONU • Kan, yabancı cisim, tonsil, adenoid parçası, diş, lokal hemostatik bizmut galeat, gazlı bez tampon aspirasyonu seyrek de olsa ortaya çıkabilir. • Şüphe varsa akciğer grafisi çekilir. Akciğerlerde bazal veya segment havalanmaz azlığı atelektazi şeklinde görülür. • Gerekirse bronkoskopi ile muayene yapılır.

29. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR • ERKEN DÖNEM KOMPLİKASYONLAR(İLK 24 SAAT) • Kanama • Ağrı • Solunum yolu obstrüksiyonu(larengospazm, uvula, dil yumuşak damak ödemi) • Deri altı, mediastinal anfizem • Körlük • Total işitme kaybı • 9, 10, 12. kranyal sinir/bilateral vokal kord paralizisi

30. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR • GEÇ DÖNEM KOMPLİKASYONLAR(24 SAATTEN SONRA) • Kanama • Enfeksiyon(derin boyun enfeksiyonu, bronşit, pnömoni, akciğer absesi, menenjit, beyin absesi, artrit, peritonsiler, retrofaringeal, peritonsiler abse, servikal osteoartrit) • Solunum yolu obstrüksiyonu • Nazofarenks, hipofarenks stenozu • Velofaringeal yetmezlik • Atlantoaksiyal subluksasyon • Rinolali klausa • Psikolojik bozukluklar • Otitis media, östaki tüpü ağzının fibrozla kapanması sonucu efüzyonlu otit

31. KANAMA • Kanama ciddi komplikasyonların başında gelir. En çok ilk 24 saatte görülür ve oranı %0,6-10 oranında görülür. Fatal kanamalar ilk 24 saat içinde meydana gelir. • Palatin tonsillerin kanlanması kolaterallerden zengindir ve hem eksternal karotis (fasyal, lingual, asendan faringeal, internal maksıler arter) hem de internal karotis arterden(oftalmik, orta meningeal ve infraorbital arter dalları) beslenirler. • Kolateraller karşı taraf fasyal ve lingual arterlerden gelir.

32. KANAMA • Kanama, şiddetine göre sınıflandırılabilir(Windfuhr-Seehafer 2001) • Grade 1: Taburcu edildikten sonra oluşan aktif olmayan ve basit yöntemlerle, buz tatbiki, tampon, pıhtının giderilmesi vs ile spontan duran kanamalar. • Grade 2: Lokal anestezi altında %1 lidokain+1:250000 infiltrasyonu veya bipolar koter ile duran kanamalar • Grade 3: Genel anestezi altında sütür ligasyon gerektiren ve difüz olanlarda plikaların birbirine dikilmesi ile duran kanamalar • Grade 4:Genel anestezi altında lokal yöntemlerle durmayan ve ekternal karotis arterinin bağlanmasını gerektiren kanamalardır. • Grade 5:Yapılan tüm işlemlere rağmen durmayan fatal kanamalardır

33. KANAMA-PREOPERATİF ÖNLEMLER • Herhangi bir metabolik, hematolojik, kardiyovasküler, akciğer, renal hastalık sorgulanır. Spontan kanama, morluklar, peteşi, eklem veya kas içine kanama, daha önce kan verilip verilmediği, sünnet ve diş çekimlerinde uzamış veya geç başlayan kanama, menstrüasyon miktarı ve süresi, ailedeki herhangi bir kanama hastalığı, aspirin kullanımı anamnez ile araştırılır. • Rutin KBB ve sistemik muayene yapılmalıdır. • Hemogram, PT, aPTT görülmelidir.

34. KANAMA-PREOPERATİF ÖNLEMLER • Viral enfeksiyon geçirenlerde antifosfolipid antikorları ile aPTT uzaması olabilir bu yüzden 4-6 hafta sonra test tekrarlanmalıdır. • Akut enfeksiyongeçirenlerde hemen operasyon yapılmamalıdır. Kapiler dilatasyona bağlı olarak kanama diyatezi oluşmaktadır. • Kanama pıhtılaşma bozukluğu olan hastalar da hematolog ile danışılarak opere edilebilirler.

35. KANAMA-İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER • Lokal anestezi ile kanama miktarı daha az olur. Venöz dönüş daha iyidir, ayrıca tonsil lojuna vazokonstriktör infiltre edildiği için diseksiyon daha kolay yapılır, daha az kanama olur. Ancak epinefrin geçici taşikardi yapar. • Genel anestezide vazodilatasyona bağlı olarak kanama daha fazladır. Loja vazokonstriktörlü lokal anestezik infiltre edilerek kanama azaltılabilir. Halotan kanamayı arttırır. • Genel anestezi altında Rose poziyonu ile yapılan ameliyatta başın 1/3 alt kısmındaki damarlar loja yaklaşır. Venöz dönüş azalır. A. fasialis tonsil alt kutbuna 7mm uzaklıkta iken daha fazla yaklaşır. Alt pole sütür konulurken artere zarar verme ihtimali vardır bu yüzden alt pole sütür koyulmamalıdır.

36. KANAMA-İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER • Tampon: Loja uygun boyuttaki gazlı bez tampon izotonik ile ıslatılarak 2-3 dakika yara üzerinde bekletilir, kanama varsa değiştirilir. Devam ederse adrenalin emdirilmiş tampon 1-2 dakika bekletilir. Küçük sızıntı şeklindeki kanamalar durdurulur. Tampon alınınca kanayan damar daha kolay lokalize edilir. • Tonsil loju serum fizyolojik ile yıkanarak aspire edilir. • Kanayan bölgeye lokal anestetik ve vazokonstriktör enjeksiyonu yapılabilir(lidokain %0,5+1:400000 adrenalin veya izotonikle) • Kement ligasyonu. İntraoperatif veya primer kanamalarda küçük damar ve sızıntılarda kanayan bölge tutularak ipek veya katgüt iplik ile kement atılarak bağlanır. Fazla kısa kesilirse gevşer, uzun bırakılırsa ise öğürmeye sebep olur.

37. KANAMA-İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER • Bipolar koterizasyon: Hafif kanamalarda tek kanayan küçük çaplı damarlarda kullanılır. Masif kanamalarda denenmemelidir. Fazla kullanılırsa yaygın nekroz olur. Postop ağrı fazla olur, iyileşme gecikir. Nekroz fazla olursa derindeki arterler ortaya çıkarak kanamaya sebebiyet verebilirler. • Tonsil lojuna fibrin glue sürülmesi: Intraop ve postop sızıntı şeklindeki kanamalara uygulanır. Sprey şeklinde püskürtülür. Alerjik ve nörotoksik yan etkileri vardır. • Arka plikanın dikilmesi: Tonsil çıkarıldıktan sonra arka plika öne doğru döndürülerek emilebilen sütür ile 2-3 sütür atılarak dikilir. Ağlama, zorlanma yutkunma esnasında gevşememesi için 3-4 kere bağlanmalıdır. Epitelizasyon daha hızlı, postop ağrı daha az olur. Postop hematom oluşmamasına dikkat edilmelidir.

38. KANAMA-İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER • Fibrinolizis inhibitörleri(aminokaproik/traneksamik asit): Fibrin yıkımı önlenir. • Gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyon: Sızıntı şeklindeki kanamalarda faydalıdır. Aspire edilmemesine dikkat edilmelidir. • Bizmut galeat uygulanması: FXII’yi aktive ederek hemostaz sağlamaktadır. Adrenalin ile karıştırılarak yara üzerine sürülür. Ensefalopati yapma, ve aspire edilirse wheezing ve solunum sıkıntısı yapma riski vardır. Eski akciğer hastalığı olanlarda kullanılmaz. Geç kanamalar bildirilmiştir. • Sütür ligasyon: Diğer yöntemlerle durmayan kanamalarda uygulanır. En emin olanıdır. Kanayan böleye yuvarlak iğne ile “8” veya “torba” dikişi atılır. Sütürün fazla derinden geçmemesine dikkat edilir. Çok derinden geçerse damarlar zedelenir psödoanevrizma oluşur. Geç masif kanama orta çıkabilir. Alt pole sütür önerilmez.

39. KANAMA-İNTRAOPERATİF ÖNLEMLER • Surgicell tampon koyulması ve plikaların birbirine dikilmesi. Surgicell hemostatik ve bakteryosidiktir. Kendi kendine 28-77 günde absorbe olur. Sütür ile ön ve arka plikalar arasında tespit edilir. Hematom gelişimine karşı takip edilmelidir. • Tonsil lojuna tampon koyulup sütürlerle tespit edilebilir ve 3 gün sonra sütürler alınarak tampon çıkarılır. Doku nekrozu ve enfeksiyon riski olur.

41. POSTOPERATİF KANAMALARIN ÖNLENMESİ • Bol sulu ve yumuşak gıdalar alınmalıdır • Aşırı fizik egzersiz ve yorulma olmamalı • İntraoperatif kanama olanlarda postoperatif yakın kontrol yapılmalı • Kan basıncı yükseltilmemeli • Ateş, kusma kanamayı provoke etmektedir bunlar önlenmeli • Taburcu olurken acil durumda hastaneye başvurması söylenmelidir. • Hasta 3 gün evden dışarı çıkarılmamalı ve ÜSYE olan insanlarla temas ettirilmemelidir.

42. POSTOPERATİF KANAM İÇİN ÖENMLİ RİSK FAKTÖRLERİ • İntraoperatif kanamanın fazla olması • Düşük hematokrit, anemi • Postoperatif kan basıncının yüksek olması • Hipertrofik tonsil • Büyük yaş • Kronik tonsilit, geçirilmiş peritonsiler abse

43. POSTOPERATİF DÖNEMDE KANAMA İLE GELEN HASTA • Kan genellikle tükrük ile bulaşık gelir. Dil ve ağız mukozasında kan bulaşığı olur. Tonsil lojunda pıhtı görülebilir. • Hastada kanlı kusma, solukluk, terleme, taşikardi, hipotansiyon, huzursuzluk, solunum sıkıntısı olabilir. • Pıhtı aspiratör veya hastaya ağzını çalkalatarak temizlenir. • Arteryel kanamalar fışkırır tarzda olur. • Aktif kanama yoksa vital bulgular sabitse hasta gözlenir. • Sızıntı varsa efedrin emdirilmiş pamuk loja 2 dakika bastırılır. Hgb takibi yapılır. • Kanama devam ederse antifibrinolitik, K vitamini verilir. • AgNO3 ve bipolar koter ile koterizasyon yapılır.

44. İlk 24 saatteki kanamalar operasyondaki yetersiz hemostaza bağlıdır. Geç kanamaların belli bir sebebi yoktur. Ligasyon yapılanlarda erken kanamalar, koter kullanılanlarda daha çok geç kanamalar ortaya çıkmaktadır. • Postoperatif geç kanamalar en çok 7-12. Günler ortaya çıkmaktadır. Sızıntı şeklinde olan kanamalara önce topikal sonra koter ile müdahale edilir. Eğer bu şekilde durmazsa sütür ligasyonu yapılır. Fasyal arter rüptüre olup kanamaya başlarsa karotisi ligatüre etmek gerekebilir.

45. GEÇ DÖNEM KANAMA İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ • Uzun süre antibiyotik, NSAİİ kullanılması K vitamini eksikliği pıhtılaşma bozuklukları • Derin sütürün açılması • Beslenme yetersizliği • Fazla koter kullanımına bağlı nekroz • Aşırı fiziki efor • Huzursuzluk, ajitasyon, ağlama • ÜSYE sırasında operasyon yapılması • Peritonsiler absede tonsilektomi

46. ŞİDDETLİ KANAMALAR • Seyrek görülen bir komplikasyondur. • 10-20. günlerde görülür. Aralıklı kısa kanamalar masif kanama olabileceğinin belirtisidir. • Masif kanama diseksiyon yöntemi uygulananlarda cerraha bağlı bir komplikasyondur. • Fibrozisten dolayı dokuların içine çok girilmiş, derin diseksiyon yapılmışsa, peritonsiler abse için operasyon yapılmış veya damarın içinden sütür ligasyon yapılmışsa daha büyük risk vardır.

47. ŞİDDETLİ KANAMALAR • Acil cerrahi tedavi uygulanır. Sütür atılır, başarısız olursa asistan tonsil lojuna basarken ekternal karotis arter superior tiroidal arterin üzerinden bağlanır. • Kanama gene durmaz ise vasküler anomali akla gelmelidir. Anjiyografi yapılarak embolizasyon uygulanabilir. • Vasküler olmayan difüz doku kanamasında koagülasyon bozukluğu trombosit problemlerinde akla gelir. Uygun tedavi başlatılır.

48. AĞRI • Ağrıya bağlı olarak hasta ağzını tam açamayabilir. Trismus oluşabilir. • Ağrı sonucu uykusuzluk, yeterli sıvı alamamaya bağlı olarak dehidratasyon ve davranış bozuklukları ortaya çıkabilir. • Tonsil lojunu çevreleyen farinks konstriktör adalelerinin kontraksiyonu lojun boşalmasını, yemek ve debris birikimini önler. Sakız çiğneme buna yardımcı olur, ayrıca arka plikadaki fibrozise engel olur. Hastanın bol su içmesinin lojun temizlenmesine yararı vardır.

49. AĞRI • Erişkinlerde tonsilektomi sonu ağrı daha şiddetli olur, çocuklarda ise beslenememe nedeniyle dehidratasyon daha kolay meydana gelir. • Bazen ağrı şiddeti postoperatif 14-20. güne kadar lojun epitelizasyonu tamamlanıncaya kadar azalmaz. Ağrı kulağa doğru yayılır. • Ağrı devamlı ise otit açısından değerlendirilmelidir.

50. AĞRI • Ağrı sebepleri, • Tonsil loju enflamasyonu, enfeksiyon • Tonsil lojunu oluşturan adalelerin çok fazla travmatize olması • Arka plikanın zedelenmesi • Hemostaz için fazla koter kullanılmasıdır.