Borrelia burgdorferi

1. Borrelia burgdorferi Jan Weel 14 maart 2011

2. Inhoudsopgave • Vragen en Geschiedenis • Vector • Klinische verschijnselen • Proces binnen Izore • Diagnostiek • Resultaten en interpretatie • Behandeling • Innovatie • Case

3. Geschiedenis • 1975 Old Lyme, Conneticut, Verenigde Staten • Veel inwoners last van acute reuma-achtige klachten • Klachten na het oplopen van een tekenbeet • Vaak een rode ring in de buurt van de beet  Dr. Steere: nieuwe ziekte! Lyme-arthritis. • 1982 geïsoleerd door Willy burgdorfer  B. burgdorferi Eigenlijk niet meer dan een herontdekking van de ziekte. In Europa al in 1883 melding gemaakt van verschijnselen van wat vanaf 1975 de ziekte van Lyme genoemd zou worden.

5. Vector • Harde teek: • In Amerika: Ixodes scapularis • Kan ook babesiosis en anaplasmose veroorzaken • Pas overdracht na ≥ 24 uur aanhechting huid • Borrelia ss (bijna 100%) • In Europa: Ixodes ricinus • Borrelia ss (<5%) en Borrelia sl: B. garinii, B, afzelii, B. spielmannii, B. vaisiliana, B. lusitania ?? • Overdracht (Borrelia s.l.mogelijk overdracht na ≥ 6 uur aanhechting huid B. duttoni

6. Hengge et al., Lancet Infect Dis 2003

7. De teek Ixodes ricinus • 3 stadia • Larve • Nimf • Volwassene Gewervelde gastheer: vogels, knaagdieren, grotere zoogdieren (reeën).

8. Levenscyclus

9. Ixodes ricinus: proportie besmet met Borrelia burgdorferi s.l. In Nederland: • Larve: 0% hecht niet aan mensen • Nymfe: circa 10% aanhechting wordt vaak niet opgemerkt • Adult: 15 – 40% aanhechting wordt vaak snel bemerkt

10. Lyme Borreliose Spirocheet Borrelia burgdorferi senso lato

11. Prevalentie van verschillende subspeciesvan B.burgdorferi senso lato in besmette teken in Nederland • Borrelia afzelii: 50-80% • Borrelia garinii: 20-40% • Borrelia spielmannii ? • Borrelia vaisiliana ? • Borrelia lonestarii (USA) ? • Borrelia bavonensis ? (recent beschreven vanuit wageningen) • Borrelia onbekendii ? • Borrelia burgdorferisensu stricto: < 5% In USA 100%!

12. ECM

13. Klinische verschijnselen

15. Jongen, 6 jaar 5 december 2009 29 december 2009

17. Erythema migrans (EM) • Dagen tot weken na infecterende tekenbeet • Kliniek: • Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm zonder vesiculae, papulae, schilfering of infiltratie, ongeacht of een tekenbeet is opgemerkt. Egaal rood (vooral initieel) of met centrale opheldering (vooral in later stadium) óf • Een centrifugaal zich uitbreidende rode macula of ring > 5 cm met vesiculae, pulae, schilfering of infiltratie na een tekenbeet.

18. Acrodermatitis Chronicum AtrophicansACA

19. Foto: Drs.D.J.Tazelaar (dermatoloog), stichting SAAGuit: CBO-richtlijn 2004

20. Krol et al. NTvG 2010; 154: 1415 – 1420 Man 71 jaar, sinds enkele maanden opgezette ‘lauwe’ hand, geen pijn, sinds jaren regelmatig tekenbeten  Borrelia burgdorferi IgG positief (Elisa en immunoblot) Na doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 28 dagen: afname klachten en zwelling.

21. Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA) • Maanden tot jaren na infecterende tekenbeet • Kliniek: • Chronische huidaandoening beginnend met roodheid en zwelling, meestal van het distale gedeelte van het been of arm, met centrifugale uitbreiding en eindigend met atrofie. • Bij niet acute roodheid en zwelling van 1 of meer extremiteiten wordt aanbevolen ACA in de differentiaaldiagnose op te nemen. Daarbij soms lokaal pijn en/of ‘gevoelsensaties’ c.q. tintelingen (mononeuritis).

22. Lymfocytoma

24. Borrelia lymphocytoma • Weken na infecterende tekenbeet • Kliniek: • gladde blauwrode pijnloze nodulus of plaque van één tot enkele cm • Voorkeurslocaties: oorlel en –helix bij kind, tepelhof bij volwassenen

25. Vroege gedissemineerde Lyme-borreliose • in het algemeen enkele weken tot een jaar na de infectie (maar het kan ook binnen een week!) • Kliniek: • De bacterie kan geruime tijd na de tekenbeet in de bloedbaan terechtkomen en zich verspreiden naar alle organen: -huid (multipele ECM) -gewrichten -zenuwstelsel (HZ vooral N VII soms VI). -hart (AV-block)

26. Lyme-carditis: - 1e graads AV-block of 2e of 3e graads AV-block (passagere, soms tijdelijk pacemaker nodig) - Zelden progressie naar cardiomyopathie • Lyme arthritis: - recidiverende kortdurende aanvallen met objectieve zwelling van één of enkele grote gewrichten soms overgaand in chronische artritis - meestal grote gewrichten (knie) • Lyme meningitis, encephalitis, polyneuritis - sensibel - motorisch

27. Late neuroborreliose • Enkele tot vele maanden na infecterende tekenbeet • Zeldzaam • Kliniek: • een lang bestaande encephalomyelitis, • meningoencephalitis, radiculomyelitis

28. Andere manifestaties (heel erg zeldzaam) • Uveitis • Panoftalmitis • Myositis • Hepatitis • Orchitis • Cerebellaire ataxie • Mononeuritis multiplex • Chronische axonale polyneuropathie

29. Begeleidende aspecifieke klachten en symptomen (‘viral syndrome’) • Vermoeidheid • Anorexie • Hoofdpijn • Stijve nek • Spier en/of gewrichtspijn • Concentratiestoornis • Cognitieve stoornis • Slapeloosheid • Depressiviteit • In << 50% van de gevallen, voornamelijk in de eerste weken van infectie

31. Actieve surveillance onder alle artsen van Zuid-Zweden; mei 1992 – april 1993 Resultaat: 1471 patiënten met Lyme Borreliose Incidentie: circa 69/100.000/jaar Manifestaties aantal % Erythema migrans 1139 77 Neuroborreliose 235 16 Arthritis 98 7 Acrodermatitis 47 3 Lymphocytoma 41 3 Carditis 7 0.5 1567 107*) Totaal *) 6% van de patiënten had 2 of 3 manifestaties Berglund J et al. N Eng J Med 1995;333;1319 - 24

32. MDO Borrelia Start 01-01-2010 Neuroloog Reumatoloog Dermatoloog Internist-infectioloog Microbioloog

34.   arts patiënt Sero/Viro Admin/ Pre-anal Lab Bacteriologie Autorisatie Resultaat & Advies Moleculair in ziekenhuis of bij huisarts Het proces binnen Izore  Materiaal afname Intern transport Extern transport Zonder klinische info geen serodiagnostiek

35. Diagnostiek: • serologie • moleculair (PCR) • pre en post-analyse

36. Serologie: Immunogene antigenen B. burgdorferii

37. serologie • EIA (semi-kwantitatief, C6) • Western blot (IgM/IgG/productie)

38. Moleculaire of PCR techniek • PCR op Osp A-gen • Osp A codeert voor het membraan-eiwit A en ligt op een multicopy plasmide) • PCR wordt uitgevoerd op liquor, gewrichtsvocht, synovia, weefsel of huidbiopt (vers en gefixeerd) • goed gevoelig in huidbiopten van EM, lymphocytoma, ACA en in gewrichtskapsel-biopt van Lyme arthritis. • matig gevoelig in liquor in vroege fase van vroege neuroborreliose • zeer matige gevoelig in liquor bij chronische neuroborreliose

39. Studie Brandenburg 2003 • 6 serologische testen vergeleken • Gekeken naar sensitiviteit en specificiteit per Lyme presentatie • C6 (Behring) was de meest specifieke maar niet meest sensitieve

40. Serologie • Izore: IgTotaal op C6-peptide • LvI: IgM/IgG op het flagel-eiwit • C6 specifieker dan flagel-eiwit • Flagel-eiwit iets sensitiever dan C6 • Laboratoria hebben nog wel wat werk te verrichten!

41. Laboratorium diagnostiek: antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. • Afhankelijk van klinische informatie • Twee-staps methodiek: 1. EIA (C6 IgG) 2. Immunoblot (IgM-IgG) altijd bij huidbeelden altijd bij EIA pos

42. antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l. (I) • Typisch EM is pathogomonisch en behoeft geen lab-diagnostiek; bovendien > 30% (nog) seronegatief • In alle andere gevallen: serum-antistof-bepalingen noodzakelijk • In geval van ziekteduur < 2 maanden is vervolgserologie na 2-4 weken nodig als eerste serum negatief blijkt (soms trage immuunrespons) • Als in gepaard serum seroconversie of significante stijging van antistoffen wordt aangetoond is er bewijs van actieve infectie • Intrathecale productie van antistoffen aangetoond:bewijs voor neuroborreliose

43. Antistoffen tegen Borrelia burgdorferi s.l.(II) • Het volledig ontbreken van Borrelia IgG antistoffen bij een patient met > 8 weken klachten/verschijnselen sluit Lyme-borreliose als oorzaak vrijwel uit (behalve bij EM) • “Solitair positief IgM” heeft alleen diagnostisch betekenis bij ziekteduur < 8 weken.

44. Antistoffen tegen Borrelia Burgdorferi s.l. (III) • Er bestaat geen blijvende immuniteit na een doorgemaakte infectie. • IgG-antistoffen tegen Borrelia kunnen (ook na adequate behandeling) jarenlang aantoonbaar zijn in serum. • Beschermen niet tegen een herinfectie!

45. Behandeling Eerste keus: doxycycline 2 dd 100 mg 10 dagen.  Tweede keus: amoxicilline 3 dd 500 mg 14 dagen (bijv. bij kinderen < 9 jaar, zwangerschap).  Derde keus: azitromycine 1 dd 500 mg 5 dagen Voor kinderen jonger dan 9 jaar met EM of lymphocytoom wordt aanbevolen: Eerste keus: amoxicilline 50 mg/kg/dg in 3 doses. Tweede keus: azitromycine 10 mg/kg/dg in 1 dosis. Zie FABEL op www.izore.nl

46. Antibiotische prophylaxe na tekenbeet? • ???????? Officiele standpunt is nee. • Wel de patiënt informeren over (kleine kans op) EM en/of griepachtig syndroom dat 3 tot 30 dagen na tekenbeet kan ontstaan.

47. Website • Vademecum • Verwekker: algemene info over Borrelia, wanneer serologie/PCR • Verzendmaterialen: PCR-transportbuffer, liquor • Bestelformulier (verzendmateriaal, aanvraagform.) • Doorlooptijden (Lyme-serologie: maximaal 4 dgn) • FABEL

48. CASE 1 Lyme ??

49. Case 1 46 jarige vrouw: VG: veel “vage” klachten, rheuma, fibromyalgie ? Terug van heerlijke zomervakantie in Tsjechiё Bemerkte een plekje, papeltje op het bovenarm. Zit er na een week nog. Misschien is de roodheid wel groter geworden. O: roodheid 5-6 cm in doorsnede, centraal mogelijk wat bleek.

50. EIA negatief Wat nu ??