发热待查（ FUO ） Fever of Unknow Origin

发热待查（FUO）Fever of Unknow Origin 瑞金医院血液科

FUO 定义 1998年全国发热性疾病学术研讨会： • 体温≥38.5℃ • 持续2~3周以上 • 病史、体检、实验室检查

病因分类 • 感染性疾病：45~55% 结核、感染性心内膜炎病毒：EB、巨细胞病毒，HIV↑ • 肿瘤：15~20% 淋巴瘤、恶组 • 血管——结缔组织疾病 20~25% • 其他：药物热 • 8~10%：原因始终不明。

感染性疾病 • 结核病：血行播散性肺结核、肺外结核抗菌素、激素、免疫功能低下肺——高分辨CT、支气管镜腹——CT、腹腔镜结核抗体腺苷脱氨酶（ADA）活性 PPD皮试 PCR：TB-DNA

感染性心内膜炎 • 诱因：基础心脏病—风心↓ 先心↑ 部分无器质性心脏病心导管或手术—诱因 • 致病菌：金葡菌多于草链菌其他大肠、绿脓、真菌 • 血培养：25~50%（+）需氧、厌氧真菌 • 超声（经胸壁、多平面经食道）赘生物

Still病（变态反应性亚败血症） • 病因：慢性炎症、过敏或自身免疫有关 • 表现：发热，关节肿大，皮疹，淋巴结、肝脾肿大血清免疫指标（－） ASO、RF、ANA • 诊断：WBC↑↑，抗生素无效，激素有效 • 排除：SLE、淋巴瘤

组织细胞坏死性淋巴结炎 • 年轻女性、高热颈部和其他部位淋巴结肿痛淋巴结：1.0~1.5cm 自然病程1~3个月，最长达6个月呈良性自限性过程。 • 病因：病毒—免疫异常 • 确诊：淋巴结穿刺—灶性坏死坏死周围有组织细胞增生和淋巴细胞聚集，无粒细胞浸润。

淋巴瘤 • 无浅表淋巴结肿大，表现为长期发热 • 纵隔 • 后腹膜 • 脾 • B超：低回声型团块 • 纵隔镜 • 腹腔镜 • 包块穿刺 • BM检查：IgH TCR重排

恶组 • 高热，肝脾淋巴结肿大，三系减少 • 肝功能异常 • 脾肿大 • 间歇性发热 • 鉴别诊断：嗜血细胞综合症、T细胞淋巴瘤

病毒 炎症反应综合症细胞因子释放综合症肿瘤（淋巴瘤、恶组）

病例分析

病例一 • 患者俞××，男，44岁。 • 于04年2月初无明显诱因下出现颈、双上肢骨关节疼痛，自服中药，无明显好转。04年3月上旬出现发热，最高达39℃，呈不规则热型。于3月10日就诊于当地医院，血常规全血减少，肝功能异常，即收入当地医院。

治疗及临床经过

其他检查 • （1）3/12：胸部CT：两肺多发结节性病变考虑转移性肺癌可能，脾占位可能，肝右叶小钙化灶。 • （2）3/24：两肺弥漫性病变（非典），脾肿大、脾梗死（对照前片，病变范围扩大）。骨髓象提示病毒感染性骨髓象。 • （3）4/10：脾梗死，余无明显异常。

病史特点 • 青壮年男性，体健 • FUO，抗生素无效 • 伴多脏器—免疫反应：肺、肝、脾、骨髓 • 激素治疗有效 • 排除：细菌、病毒

病例二 • 患者，女，17岁，学生，上海籍人。 • 主诉：发热伴咽痛、咳嗽、咳痰十天。 • 入院日期：2004年1月17日 • 现病史：患者于十天前始，无明显诱因下出现发热，同时伴咽痛，咳嗽，咳痰，体温波动于37.5-39.5℃，热前无畏寒，痰呈白色泡沫状，无胸闷，胸痛，咯血；无腹痛，腹泻；无尿频，尿急，尿痛。

就诊于当地医院，治疗后症状无好转，转诊于市五医院，血常规：Hb 106g/L，WBC 6.05×109/L，其中异型淋巴细胞占23%，PLT 50×109/L；胸片示：右下肺炎。继续给予利巴韦林，青霉素，灭滴灵等抗感染治疗。治疗后复查胸片示：右下肺炎吸收好转，但仍发热 ,治疗期间出现黄疸并呈进行性加重，白细胞降至1.37×109/L，骨髓涂片示：增生性骨髓象，单核样组织细胞易见。

治疗经过 • 住院经过：患者入院后，给予舒普深，灭滴灵抗感染，体温无下降趋势，呈弛张热型，每日最高体温达39.5℃。元月21日始改用美平抗感染，同时予以甲强龙80mg/日治疗，体温仍无下降，元月23日起，甲强龙加量至120mg/日，体温波动于37~38℃之间，元月28日起，停用美平，甲强龙减量至80mg/日，并给予氟康唑（0.2 ivgtt bid）、希克劳（0.5 po tid）抗感染治疗，4天后体温再次升高至39℃以上，

以后加用更昔洛韦（500mg ivgtt qd×5d）及马斯平等抗感染，二周后（2月13日）体温再次下降，波动于37~38℃，直至2月20日自动出院。患者住院期间一直给予甘利欣，TAD等保肝治疗，并给予纤维蛋白原、白蛋白、少浆血、单采血小板和G-CSF等对症支持治疗。患者出院时神清，仍有低热，中度贫血貌，巩膜、皮肤轻度黄染，无出血现象，表浅淋巴结无肿大，胸骨无压痛，心肺（-），腹平软，肝右肋下2cm，脾左肋下刚及，质中，无触痛，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

辅助检查 • 骨髓象： • 入院前（会诊片）：骨髓增生明显活跃，涂片中见异常细胞占3.5%。此类细胞胞体大小不一，呈椭圆形，核染色质粗网状，胞浆量丰富，染兰色，部分可见颗粒。 • 04/1/20：骨髓增生明显活跃，粒/红比例倒置，为0.7∶1。涂片中见异常细胞占2.5%。另可见噬血组织细胞。 • 04/2/7：骨髓增生活跃，粒/红比例倒置，为0.23∶1。骨髓涂片中见异常细胞占8.5%，另可见噬血组织细胞。血片中异常细胞占8%

骨髓病理（04/1/20）： 造血组织占90%，粒系增生活跃伴轻度成熟障碍，淋巴细胞易见。巢式PCR可测到IgH Fr2A、Fr3A克隆性重排，TCRγ（-）。 • 骨髓细胞核型分析（04/1/20）：46，XX

影像学检查： • 腹部B超： 04/1/20 ：肝肿大（上界6肋间，肋下71mm），脾肿大（厚45mm，最大径162mm），胆囊水肿 04/1/30：肝肿大（上界6肋间，肋下20mm），脾肿大（厚47mm，最大径141mm） • 上腹部CT（04/1/20）：提示肝、脾肿大，胆囊模糊密度不均，周围渗出可能

本病特点 • 青年女性，体健。 • 持续发热＞2周 • 抗生素治疗无效 • 伴多脏器反应，尤以网状内皮系统（肝、脾、肺间质） • 激素—一定量 • 肿瘤细胞？

本病例随访情况 • 一直用甲强龙80mg/d ivgtt，至2004-3-5改用泼尼松60mg/d po，一月后逐渐减量，现仍服泼尼松10mg/d。保肝治疗至肝功能正常，抗感染治疗至2004-3-4。体温自2004-3-2开始恢复正常直至现在。目前肝肋下2cm，脾肋下未及。 • 骨髓象（2004-3-2）骨髓增生明显活跃，粒/红比为2.34∶1。粒系增生活跃，嗜酸性、嗜碱性粒细胞可见。红系增生活跃，以中、晚幼红为主，成熟红细胞形态、大小无明显异常。巨系增生活跃，血小板散在可见。

2.20 2.23 2.25 3.1 3.8 4.9 4.23 WBC（×109/L） 2.2 33.4 14.4 9.3 7.8 9.8 8.7 HB(g/L) 71 77 79 81 93 114 131 PLT(×109/L) 64 104 140 154 369 220 280 N(%) 89 88 56 52 73 57 L(%) 5 10 40 43 20 33 M(%) 6 2 4 5 5 7 有核RBC(%) 7 0 2 0 0 0 0 网织红细胞（%） 1.3 1.3 血象变化

2.20 2.23 3.1 3.8 4.9 4.23 正常值 T-Bil 42.6 40.6 18.1 16.2 4.8 4.6 3.4~24μmol/L D-Bil 20.9 15.8 7.9 5.4 0.7 0 0~6.8μmol/L SGPT 129 127 67 54 21 15 10~64IU/L SGOT 173 78 33 28 - - 10~42IU/L r-GT 569 454 253 192 65 52 7~64IU/L AKP 831 575 248 187 78 86 38~121IU/L T-P 50 49 49 52 68 81 60~83g/L ALB 28 29 29 33 43 50 32~55g/L 肝功能指标变化

诊断 • （一）传染性单核细胞增多症？依据： 1．少年 2．起病急 3．发热、咽痛、肝脾肿大 4．外周血异型淋巴细胞占23% EBV感染依据：EA-D-IgG（+）嗜异性凝集试验：1∶28阳性传染性单核细胞增多综合征

（二）噬血细胞综合征（EBV相关？） 根据诊断标准： 1．发热超过1周，高峰≥38.5℃； 2．肝脾肿大伴全血细胞减少（累及≥2个细胞系，骨髓增生低下或增生异常）； 3．肝功能异常（血清LDH一般≥1000U/L）及凝血功能障碍（血纤维蛋白原≤1.5g/L）； 4．噬血组织细胞占骨髓涂片有核细胞≥2%，或/和累及骨髓、淋巴结、肝、脾及中枢神经系统的组织学表现。符合上述条件，且有明确的原发病或病因即可诊断本病。

若干建议 • 发热时间 • 感染—细菌、结核、病毒 • 病毒—免疫反应 • 淋巴瘤：依据（病理） • 全院有一核心组：感染科、肺科、免疫科、血液科

发热待查（ FUO ） Fever of Unknow Origin