III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS - SBPT AGOSTO 2008 – BH/MG

1. III CURSO NACIONAL DE INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS - SBPTAGOSTO 2008 – BH/MG ASPIRAÇÃO PULMONARVia aérea única nas doenças aspirativas Luiz Fernando Ferreira Pereira Coordenador da Residência de Pneumologia do H. das Clínicas-BH Coordenador dos Serviços de Pneumologia do H. Biocor e Lifecenter

2. “O nariz é a parte do pulmão acessível ao dedo” Lithenstein 1982

3. “ O grande rio em que navegamos flui desde as cabeceiras (os alvéolos) até o desaguadouro comum (fossas nasais e narinas). Alguns médicos observam suas nascentes e cuidam de sua integridade .... pneumologistas .... Outros se ocupam do curso do rio, .... repleto de cascatas e sumidouros que nos mantém muito atentos. Este setor caberia aos viarelogistas. Junto à foz, os otorrinolaringologistas estão sempre a postos, armados de múltiplos equipamentos de alta tecnologia.” Livro Viaerologia 2001. Palombini BC e Elisabeth A.

4. Inter-relações entre vias aéreas superiores e inferioresMelhores evidências na asma e riniteAssociação muito comum* Causa e efeito?* Expressão mesma doença?Melhor denominação?rinite e asma, rinobronquite,rinossinusite e asma, rinoconjuntivosinofaringobronquite,sinusobronquite, caras,vias aéreas unidas • FISIOPATOGENIA • reflexo nasobronquial • drenagem retronasal • perda da função nasal • propagação inflamação • através da via aérea • via sistêmica

5. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite MORFOFUNCIONAL Semelhanças: células, citocinas, glândulas, e. ciliar, IGE Diferenças: vasodilatação x broncoespasmo EPIDEMIOLOGIA Asma atópica - 99% rinite alérgica Busse W. Respir Rev 1997 Prevalência asma 3 vezes maior no grupo c/rinite Settipane RJ. Allergy Proc 1994 40% pacientes com rinite têm asma Estelle F. JACI 1999 Rinite fator de risco independente para asma (OR 3,2) Caso-controle de Tucson. Guerrra S. JACI 2002

6. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite Bachert C. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2006

7. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite 8 PACIENTES COM RINITE PÓLEN, SEM ASMA Broncoprovocação segmentar aumenta eosinófilos em brônquio não desafiado, aumenta IL5 e marcadores de eosinófilos na mucosa nasal. Busse W. Respir Ver 1997. 9 PACIENTES COM RINITE ALÉRGICA, S/ASMA 24 hs após provocação nasal: aumento ICAM, VCAM e eosinófilos na mucosa nasal e brônquica. Braunstahl GJ. JACI 2001

8. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite RESPOSTA AO TRATAMENTO Asma-rinite perene. Beclometasona nasal reduz HRB e sintomas de asma sem melhorar PFE. Deposição pulmonar < 2% Watson WTA. JACI 1993. Budesonida turbuhaler reduz aumento sazonal inflamação nasal e HRB de pacientes com rinite. Grefiff L. Eur Respir J 1998 Coorte/retrospectivo. 13844 asmáticos. 31% rinite Corticóide nasal reduz risco crise asma c/ida PS Adams RJ. JACI 2002.

9. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinossinusite

10. EVIDÊNCIAS VIA AÉREA ÚNICAAsma e rinite e polipose Endotoxina S. aureus - super-antígeno de vias aéreas Bachert C. Curr Opin Allergy. Clin Immunol. 2006

11. HRB na sinusite crônicaOkayama M. Respiration 1998 1o estudo HRN na sinusite crônica Baseado em estudos prévios não relaciona com aspiração

12. VIA AÉREA ÚNICAPalombini. Viaerologia. Revinter 2001 Genética + Exposições ambientais (alérgenos, tabaco, agentes infeciosos) Variações individuais: HRB + STB + bronquiectasias Sintoma básico – TOSSE DISCINESIA CILIAR FIBROSE CÍSTICA PANBRONQUIOLITE BRONQUIECTASIAS DIFUSAS ASMA + RINOSINUSOBRONQUITE DPOC + SINUSOBRONQUITE

13. Vias aéreas unidas - exacerbação da DPOCHurst J. AJRCCM 2006 1o estudo que avaliou amostra sangue, escarro e nasal (N = 41) Exacerbação é associada com inflamação de toda a via aérea Inflamação sistêmica relacionada apenas com inflamação via aérea inferior e foi maior na presença de bactérias mieloperoxidase r – 0,50

14. SINUSITE E EXACERBAÇÃO DA DPOCDewan N. Chest 2000 • N = 107. 232 EXCERBAÇÕES • COMPAROU PACIENTES COM • FALÊNCIA DO TRATAMENTO (28) X SUCESSO (79) • FATORES DE RISCO INDEPENDENTES: • Vef1 < 35%, uso de O2, frequência exacerbações • História de pneumonia e uso de corticosteróides • História de sinusite – 29% X 9% (p – 0,009)

15. VIAS AERODIGESTIVAS INTERAÇÃO MAIS COMUM DO QUE PENSAMOS Via aérea superior Faringe Laringe Esôfago BRONCOPNEUMOPATIAS ASPIRATIVAS Via aérea inferior

16. neurológicos disfunção mecânica glote esogágicos gástricos BRONCOPNEUMOPATIA ASPIRATIVA FATORES DE RISCO - Shigenitsu H. Curr Opin Pulm Med 2007 iatrogênias baixa imunidade outros

17. DEGLUTIÇÃOMartin B. Semin Respir Crit Care Med 1995 Evento fisiológico complexo Contração simultânea e sequencial de 30 pares de músculos orofaciais, faringe, laringe e esôfago Coordenação com respiração

18. ASPIRAÇÃO DEVIDO DISFAGIA OROFARÍNGEA CONCEITOS IMPORTANTES PENETRAÇÃO Material na laringe acima das cordas vocais verdadeiras ASPIRAÇÃO Material abaixo das cordas vocais verdadeiras - traquéia e brônquios ASPIRAÇÃO SILENCIOSA Aspiração antes, durante ou após a deglutição na ausência de tosse Hammond C. ACCP Guidelenes. Chest 2006

19. Manifestações da DRGE DIGESTIVAS Pirose Regurgitação Dor torácica Halitose Eructação Disfagia Saciedade precoce EXTRA-DIGESTIVAS Refluxo e/ou reflexo - Maioria sem pirose PULMONARES Dispnéia Tosse Broncoespasmo Asma Fibrose Bronquiolite Bronquiectasia Pneumonia Apnéia sono Morte súbita OTL Rouquidão Pigarro Laringoespasmo Globus Sinusite Faringite Laringite L. corda vocal Câncer

20. PNEUMONIA ASPIRATIVA Pikus L. AJR 2003. N = 381 deglutogramas Probabilidade pneumonia é 4, 10 e 13 vezes maior se penetração laríngea, traqueobrônquica ou silenciosa de bário em relação a estudo normal ou distúrbio sem penetração na via aérea Kilikuchi R. AJRCCM 1994. Idosos Prevalência aspiração silenciosa: pnm 70%/controles 10% Shigemitsu H. Curr Opin Pulm Med 2007 10% PAC são aspirativas Maior colonização orofaríngea em idosos redução saliva (medicamentos), má higiene oral, distúrbios deglutição, drge

21. Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003 • Aspiração orofaríngea, devido anormalidades da deglutição e reflexos das vias aéreas superiores, é um dos importantes mecanismos de PAC • Idade não reduz reflexo da tosse, mas doenças neurovasculares e degenerativas sim, e esta redução aumenta pneumonia • Disfagia orofaríngea • 40 a 70% dos pacientes logo após AVC - 50% aspiram • 100% ao longo da evolução de d. degerativas do SNC

22. Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003 • PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA • Dificuldade de manejar secreções • Revirar secreções ou alimentos na boca • Retardar a deglutição • Tossir ou sufocar antes, durante ou após a deglutição • Alteração da voz após deglutir • Redução/ausência elevação tireóide/laringe ao deglutir • Saída de liquido ou alimento pelo nariz

23. Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003 • PISTAS DE DISFAGIA OROFARÍNGEA • Múltiplas deglutições por bocado de alimento • Reter alimento na boca • Lentidão ou alta velocidade de entrada de alimento na • boca • Prolongar a preparação do alimento • Aumento significante da duração da refeição • Postura não usual de pescoço ou cabeça ao deglutir • Dor ao deglutir • Redução da sensibilidade oro/faríngea

24. Aspiração orofaríngea e pneumonia em idososMarik P. Chest 2003 • Avaliação • Clínica completa – SEN 80% e ESP 70% • história detalhada, avaliação sensorial e motora, análise da • deglutição de alimentos/líquidos várias consistências e volumes • Propedêutica • Vídeodeglutograma – padrão • Cintilografia • Broncoscopia • Manejo multidisciplinar • Modificações - postura, consistência alimentos • orientações de técnicas compensatórias • Dieta por sondas – momento exato? • Higiene oral – reduz colonização e aumenta subst. P • Inibidor ECA – aumenta substância P (reflexo tosse/deglutição)

25. ASPIRAÇÃO CONTÍNUA E REDUÇÃO DE PAVBousa E. Chest. Epub julho 2008 Pacientes ventilados em PO cardíaco Estudo com maior N - aspiração sub-glótica contínua

26. VIAS AERODIGESTIVAS NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS VIA AÉREA ÚNICA NAS DOENÇAS ASPIRATIVAS Avaliação global do paciente Óbvia! Mas em geral relegada a plano secundário! A RS DRGE PNM BQC DPOC SAOS D ASP IVAS

27. sbpt.org.br