Existe um modelo de gestão capaz de garantir a sustentabilidade do setor?

1. Existe um modelo de gestão capaz de garantir a sustentabilidade do setor? Gabriel Palne CEO – Diretor Executivo – Grupo Geriatrics

2. Desafio Global • Conter custos com serviços de saúde • Elevar níveis de qualidade, atualmente, heterogêneos Panorama da Gestão de Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro XIII Fórum Mineiro de Relações do Trabalho, 2013 Impacto do envelhecimento nos Gastos com Saúde no Brasil Luiz Augusto Carneiro CONAHP, 2013

3. No Brasil • Envelhecimento populacional e o aumento da prevalência de portadores de doenças crônicas; • “Judicialização” (perversa) da saúde; • Adoção de novas tecnologias; • Cobertura de procedimentos não previstos – aumento do rol (“cobertura mínima”); • RN 259, NIPs, ...

4. UNIDAS População > 60 anos 11,3% ANS 12,6% Brasil (IBGE) 16,1% Rio (IBGE) Fonte: Pesquisa Unidas 2012

5. O Caminho … Em todo o mundo, as soluções tomadas trouxeram melhoras, mas não reverteram o cenário: Combate à fraudes Redução de erros Alinhamento de protocolos clínicos Prontuários eletrônicos Avanço na qualificação dos serviços e na gestão dos custos, mas ...

6. FaltaSinergia Foco no custo leva a escolha de piores parceiros, e, fatalmente, a piores resultados clínicos Piores resultados clínicos, que levarão a maiores custos assistenciais

7. Consequências • Aumento da sinistralidade • Aumento dos custos com internações; Fonte: ANS Entre 2007 e 2011: Autogestão: 47,94% | Cooperativas Médicas: 69,01% Filantropia: 7,85% | Medicina de Grupo: 61,02% Seguradora em Saúde: 33,79% IGPM: 36,05% | IPCA: 30,03% Fonte: IESS – Notas de Acompanhamento do Caderno de Informações da Saúde Suplementar – Dez/12

8. ModeloSustentável “Bons resultados são conseguidos com menor custo, porque o que determina o custo é o quão doente as pessoas estão. Quanto mais saudáveis elas estão, menos custos elas trazem para o sistema” Michael Porter

9. Valor Michael Porter definiu VALOR, em saúde como: Valor = Resultados para o paciente Custo total Aumentar valor significa entregar melhores resultados clínicos ao mesmo custo, reduzir os custos sem comprometer os resultados ou ambos. Esse papel é dos médicos e dos prestadores de serviços de saúde, pois o valor é determinado pelo “como” a medicina é praticada

10. The Strategy That WillFix Health Care Segundo Porter, a solução passa por 6 etapas interdependentes e que se reforçam mutuamente: • Organizar os serviços em Unidades de Prática Integrada; • Medir resultados e custos para cada paciente; • Mover para pagamentos em pacotes de ciclos de cuidados; • Integrar a prestação do serviço de saúde entre as localidades e prestadores; • Expandir serviços excelentes geograficamente; • Construir uma plataforma de TI que permita o desenvolvimento da estratégia;

11. Unidade de PráticaIntegrada (UPI) • UPI é organizada ao redor de uma condição clínica ou um conjunto de condições intimamente relacionadas. • O cuidado é realizado por uma equipe multidisciplinar, que responde por todo o ciclo de cuidado, incluindo: • ambulatório, internação, reabilitação e serviços de suporte (nutrição, serviço social,...); • educação, motivação e acompanhamento dos pacientes; • medição dos resultados, custos e processos para cada paciente, através de uma plataforma de medida única; • reuniões formais e informais, regulares, para discutir os casos, processos e resultados; • A unidade possui uma única estrutura administrativa e de agendamento; • Um responsável clínico acompanha o processo de cuidado de cada paciente;

12. Unidade de PráticaIntegrada (UPI) Dor Lombar na Virgínia Mason Medical Center (Seattle, EUA) 206-41-SPINE – agenda para o mesmo dia O paciente recebe a primeira consulta conjunta de um médico certificado em fisiatria e reabilitação e de um fisioterapeuta Os casos mais graves são triados rapidamente → processo específico | Os casos cirúrgicos → processo específico. Todavia, na maior parte dos casos, a fisioterapia é a intervenção mais efetiva, e o tratamento geralmente inicia no dia seguinte. Resultados: Redução do absenteísmo (4,3 x 9 dias por episódio), redução da necessidade de sessões de fisioterapia (4,4 x 8,8 sessões), redução do uso de ressonâncias magnéticas em 23%. Aumento da receita através do aumento de produtividade, passando a assistir 2.300 novos pacientes por ano, comparados a 1.404 no sistema antigo. Emtodososcasosestudados de UPIs, osachadosforamosmesmos – tratamentosmaisrápidos, resultadosmelhores, menorescustos, e, geralmente, aumento do market share para aquelacondiçãoclínica.

13. Medir resultados e custos para cada paciente A medição rigorosa de valor é o passo mais importante na melhora do cuidado. • Meça os resultados que importam para o paciente! • Os resultados devem ser medidos por diagnóstico (não setor ou procedimento); • Essa medição permitirá comparar o desempenho de processos de cuidado distintos, auxiliando na busca pelo melhor caminho Camada 1 Condição de Saúde Obtida Sobrevivência Grau de saúde / recuperação Camada 2 Processo de Recuperação Tempo até a recuperação ou retorno às atividades normais Hierarquia de Medidas de Resultados Processo de Tratamento (ex. desconforto, complicações, efeitos adversos, ...) Camada 3 Sustenta-bilidade da Saúde Manutenção da saúde ou recuperação e natureza das recorrências Consequências de longo prazo da terapia (ex. doenças motivadas pelo cuidado) Michael Porter

14. Medir resultados e custos para cada paciente • Meça os custos por paciente (não setor); • Utilize a metodologia de custeio ABC direcionado pelo tempo (TDABC); • Tendemos a medir o custo por unidades de medida erradas, baseadas em faturamento, perdendo oportunidades importantes de reduzir os custos com melhoras nos processos; • O TDABC permite enxergar o tempo gasto por cada profissional ao longo de um processo de cuidado. Etapas menos complexas do processo poderão ser treinadas a profissionais menos onerosos, reduzindo o custo do todo;

15. Pagamentos em pacotesde ciclos de cuidados • Nos moldes atuais, gera-se receita em um prestador com: diárias, taxas, gases, honorários, materiais e medicamentos; • Isso faz que quanto maior a permanência hospitalar e maior o consumo de quaisquer insumos, maior a receita gerada no cuidado; • Ao pagar-se por ciclo de cuidado, um menor tempo de permanência, com menos complicações e custos, beneficiaria a todos;

16. Pagamentos em pacotesde ciclos de cuidados • O modelo de pagamento deve premiar a geração de valor, cobrindo o completo ciclo de cuidado de um paciente com uma determinada condição clínica. • Os provedores se beneficiarão da melhora da eficiência, enquanto melhoram os resultados clínicos. • Menos complicações → Menor Tempo Médio de Permanência → Maior eficiência + Menores custos

17. Integrar a prestação do serviço de saúde • Definir o escopo dos serviços – unidades focadas no que elas podem ser excelentes; • Concentrar volume em menos localidades – estudos comprovam que volume traz impactos em resultados clínicos e em eficiência; • Escolher adequadamente a localidade de cada “linha” de serviço – procedimentos menos complexos podem ser realizados em unidades de menor porte, a um menor custo; • Integrar o cuidado entre as unidades – evitar a duplicidade de cuidados; Parte mais difícil! Os prestadores estão prontos para abrir mão de parte da receita como forma de melhorar o valor que entrega aos pacientes?

18. Narayana Hrudayalaya • Alto volume de cirurgias – 30 cirurgiascardíacas/dia(maiorvolume do mundo), a um ponto de equilíbrio de US$ 1.800 – a meta é chegar a US$800 em 10 anos; • Oscentroscirúrgicosoperamdesde as primeirashoras da manhãatétarde da noite, seisdiasporsemana– máximautilização e eficiência da estrutura; • Resultado: Taxa de Mortalidadeemtorno de 2 por cento e taxa de infceçãohospitalarde 2,8 por 1.000 dias de UTI, comparávelaosmelhoreshospitais do mundo. Taxa de mortalidadeaté 30 diasapóscirurgia de revascularização do miocárdio de 1,4% x 1,9% nos EUA x 1,8% naInglaterra e 2,4% na Europa. A taxa de complicações é de 1,7% x 4.9% naInglaterra

19. Expandir geograficamenteserviços excelentes • Expansões geográficas devem focar na melhora do valor, não apenas no aumento do volume; • Modelos: • Hub-and-Spoke – Uma unidade principal (UPI), com os recursos mais custosos a serem otimizados e unidades satélites que a alimentam e complementam o processo de cuidado com os procedimentos menos complexos; • ClinicalAffiliation – Uma UPI se associa a uma unidade local, utilizando sua estrutura, ao invés de construir uma nova unidade. A UPI provê supervisão do cuidado, e contrata parte da equipe. A unidade local ganha em reputação e experiência e a UPI coparticipa das receitas geradas

20. Plataforma de TI • Centrados nos pacientes – acompanha o paciente entre unidades e setores durante todo o ciclo de cuidado; • Definições padronizadas – todos falam a mesma língua; • Abrange todas as informações e dados sobre o cuidado – ampla visão do cuidado para toda a equipe; • Uso de templates – eficiência, padronização e facilita a medição de resultados e custos; • Torna simples a coleta de informações;

21. Geração de Valor

22. ClinicCare • Modelo de assistência com meta predeterminada – foco nos resultados clínicos; • Triagem dos pacientes de acordo com o potencial de reabilitação – gerar valor sempre! • Localidade extra hospitalar – alinhamento do escopo de atuação à estrutura necessária; • Equipe e frequência de acompanhamento dimensionada com foco nos resultados clínicos esperados – reabilitação mais rápida; • Equipe interdisciplinar integrada (round) – encurta o caminho do cuidado, trazendo resultados mais rápidos para o paciente; • Participação da família – Promoção e preparo da alta desde a admissão (banheiros adaptados, treinamentos e reuniões frequentes)

23. ClinicCare Incidência de Rehospitalização (por 1000 internações/dia) Out/20131,66 Nov/20131,51 Dez/20130,00 Jan/20141,55 Fev/20140,00 Resultados: • Atingimento das metas assistenciais: • Retirada de oxigenoterapia (rede de O2): 12h(12-24h) • Retirada de Ventilação Mecânica: 10 dias (7-10 dias) • Cicatrização de Úlceras por pressão: 60 dias(30-90 dias) • Evolução para dieta por VO: 10 dias(20-30 dias) • Ajuste de prescrição medicamentosa com redução de polifarmácia: 7 dias(7 dias)

24. Home Care • Valorização da equipe de ponta, pois “valor é determinado pelo ‘como’ a medicina é praticada” • CEAD – Centro de Excelência em Atenção Domiciliar • “Casa do Técnico” – RH e Escala • Programa “Enfermagem, Profissão de Valor”, que realizou mais de 2.500 módulos de cursos práticos em 2013; • Autossustentável em 2014;

25. Home Care Resultados: Incidência de Rehospitalização (por 1000 pacientes/dia) Out/20131,58 Nov/20132,36 Dez/20132,23 Jan/20142,55 Fev/2014 1,12 1,97 Referência: Média3,5 Incidência média de 3,5 (1,5 a 5,2) Empresas no Programa Farol do SINDHRIO (2011/2012) www.programafarol.com.br Uma das três empresas mais admiradas no RJ Pesquisa – Conexão Home Care

26. Office Care • Redesenho do serviço, optando por não prestar serviços avulsos, que não maximizavam valor; • Maior proximidade do cuidado para casos mapeados com maior risco (Case Management e Pontuais); • A maior proximidade do cuidado nos permite baixar drasticamente a incidência de rehospitalização, gerando valor; • Parceria com a pós-graduação em geriatria da PUC-RJ - qualificação e experiência somadas;

27. Office Care • Taxa de Referência: Média 5% • BOULT, 1993; RAICHE, 2005; LOURENÇO, 2005; RAMOS, 2003. • Acima de 60 anos, apenas 20% se beneficiaporestaremrisco de internação e reinternação • - 20 a 25% sãoportadores de condiçõesclínicasqueosidentificamcomofrágeis, necesitando de cuidadosintensivos e de custoselevados • 60% >60 anosapresenta de 3 a 4 doençascrônicas; • Emtorno de 5% permanecem com risco de internação, mesmoquandoacompanhadosemprogramasespecíficos; • 4% dos 20% (frágeis) consomem 40% dos recursosgastosemsaúde; Resultados: Incidência e Taxa de Rehospitalização Out/2013 1,81 4,97% Nov/20130,80 2,20% Dez/20131,87 5,26% Jan/20142,46 6,91% Fev/20141,61 4,10% 1,71 4,70% Em grupo com maior concentração de pacientes em Case Managenent, incluindo pacientes em Pontual.

28. Conclusão Como atores fundamentais do servir, cabe aos prestadores entender seu papel na construção de um caminho sustentável, e focar suas ações na melhora dos processos de cuidado para entregar valor de volta à cadeia. Para viabilizar essa entrega e acelerar o caminho de melhora, cabem aos players do mercado encontrar um modelo de financiamento que premie a geração de valor, permitindo a sustentabilidade do setor.