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ENDOCARDITE AIGUË

ENDOCARDITE AIGUË. Magali Bisbal DESC 2 ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009. Endocardite non infectieuse. Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle

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ENDOCARDITE AIGUË

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  1. ENDOCARDITE AIGUË Magali Bisbal DESC 2ème année DES anesthésie réanimation Marseille Saint Etienne juin 2009

  2. Endocardite non infectieuse • Endocardite de Libman-Sacks SAPL, Lupus systémique • Endocardite fibroblastique Hyperéosinophilie essentielle • Endocardite marastique Adénocarcinome métastasé Letranchant RevMedInt 2005;26:189

  3. Historique 1945 1852 1885 1960

  4. Epidémiologie et Microbiologie

  5. Epidémiologie de l’endocardite infectieuse • Incidence stable 1300 cas/an (7500 suspicions) • Mortalité 10 à 25% • Modification des facteurs prédisposants • Modification du profil microbiologique

  6. Pourquoi en réanimation • Choc cardiogénique (6% des EI) • Choc septique • Accidents cérébrovasculaires (10 à 40%) • Infarctus emboliques • Hémorragie cérébrale • Insuffisance rénale aiguë • Autres complications emboliques périphériques ou pulmonaires Mortalité des EI en réa = 45% Mourvillier ICM 2004,30:2046

  7. Microbiologie: Streptocoques et Entérocoques = 60% EI • Streptocoques oraux17% des EI:S. sanguinis, S. mitis, S. gordonii, S. oralis, S. parasanguinis, S. mutans, S. salivarius, S. milleri • Streptocoques à croissance difficile, dits «déficients» 2 à 4% des EI: Abiotropha, Granulicatella • Streptocoques gpe D 20 à 25% des EI: S. bovis(S. gallolyticus, S. infantarius et S. pasteurianus) • Entérocoques: Enterococcus faecalis, E. faecium • Streptocoques bêtahémolytiques gpes A, B, C et G 5 % des EI: S. agalactiae

  8. Microbiologie • Staphylocoques 17 à 30% des EI: S.Aureus, SCN 3 à 8% (S. Epidermidis, S. Lugdunensis) • Bactéries à développement intracellulaire: Coxiella 5% des EI, Bartonella 3% (quintana,henselae), Chlamydia. • Groupe HACEK 3% des EI: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella et Kingella. • Champignons 1% des EI: Aspergillus, Candida

  9. EI compliquée sur valve native gauche (n=513) Germes n (%) Streptocoques 240 (47) S. aureus 143 (28) Entérocoques 58 (11) SCN 38 (7) Autres 21 (4) Hémocultures négatives 29 (6) HasbunR et al. JAMA 2003; 289:1933

  10. Endocardite n=1779 dans 16 paysStaphylococcus aureus 1ère cause d’EI • Facteurs de risque: • Hémodialyse chronique • Diabète • Matériel intravasculaire Fowler JAMA 2005;29:3012

  11. Mortalité hospitalière des EI à S.Aureus « liées aux soins » 29%vs 11% Mortalité EI communautaire avec injection de drogues 21% Mortalité EI communautaire sans inj. de drogues Fowler JAMA 2005;29:3012

  12. Diagnostic

  13. Diagnostic positif • Clinique • Hémocultures • 1 série de 3 hémocultures sur 24h • Avertir le laboratoire • Echographie • Végétation, abcès, fuite périprothétique • Sensibilité ETT 50%, ETO 90% • Répéter l’examen • Létalité accrue végétation>15mm Thuny Circulation2005;112:69

  14. Diagnostic étiologique: EI à Hémocultures négatives • Négativées par antibiotiques • Souvent négatives: micro-organisme à croissance lente ou difficile • Toujours négatives: Bactéries à développement intracellulaire

  15. Diagnostic étiologique • Hémocultures: prolonger durée d’incubation, résines spéciales • Sérologies: intracellulaires, fongiques • Cultures cellulaires: sang, valves • Biologie moléculaire: PCR sur valves • Analyse histologique avec coloration spéciale Diagnostic étiologique négatif: - 25 à 30% des cas il y a 25 ans - 7% aujourd’hui

  16. Critères de la Duke University modifiés par Li Sensibilité 80% Spécificité 95% Classification: EI CERTAINE – EI POSSIBLE – EI REJETEE Li Clin Infect Dis 2000;30:633

  17. Limites des critères de DUKE • « Outil épidémiologique » • Sensibilité des critères échographiques : 24 % de faux négatifs Habib JACC 1999;33:446 • « Pas de substitution au discernement clinique » Hoen Revue Med Interne 2007;28:s22 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  18. Traitement

  19. Traitement médical • Traitement de l’insuffisance cardiaque • Proscrire: • Anticoagulants sauf FA, prothèse mécanique • Aspirine Chan JACC 2003;42:775 • Corticothérapie • Surveillance du malade (Biologie, ECG, Echo, Imagerie) • Cure du foyer infectieux

  20. Antibiothérapie: les contraintes • Site d’accès difficile (exopolysaccharide) • Peu de moyens de défense locale • Activité métabolique ralentie • Risque de récidive si traitement trop court • Localisations extra-cardiaques

  21. En conséquence • Concentrations sériques élevées • Traitement bactéricide • Association avec un Aminoside • Voie IV (biodisponibilité) • Durée prolongée Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.Heart1998;79:207 Rubinstein Clin Microbiol Infect 1998;4:s27 Hordtkotte. European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:267 Baddour. AHA. Circulation 2005;111:e394

  22. Les streptocoques Peni G ou A + gentamicine • Posologie et durée pénicilline fonction de la CMI: • Sensibilité réduite: 0,1≤CMI≤0,5mg/l • Entérocoque, streptocoques déficients, strepto CMI>0,5mg/l • EI valve native, non compliquée= 4s monothérapie • EI compliquée / Prothèse = 6 semaines • Haut niveau de résistance aux Aminosides= 8s de monoT. • Valve positive: J0 = jour de la chirurgie 2 semaines de bithérapie + x semaines de monothérapie

  23. Les staphylocoques Peni M (SAMS) ou vancomycine (SAMR,SCN) + gentamicine • S. Aureus : embolies systémiques, métastases infectieuses, gravités des complications neurologiques. • EI sur valve native: 4-6 semaines, 5j d’association • EI sur prothèse: ≥ 6s de traitement (aminoside ≤15j) 50% de mortalité Vancomycine+Rifampicine+Gentamicine, Remplacement de prothèse

  24. Les autres • Coxiella: Doxycycline + Chloroquine ≥ 18 mois • Brucella: Doxycycline + Rifampicine > 6s • Bartonella: Amoxicilline + Aminoside > 6s • EI fongique: Amphotéricine B ou Ambisome + 5FU ± caspofungine, 6 à 8 semaines, Remplacement valvulaire Intérêt d’une collaboration étroite entre bactériologiste et clinicien

  25. Traitement chirurgical • 40 à 55% des endocardites seront opérées pendant la période aiguë • Problématique du « bon moment » • Prise en charge des complications neurologiques Piper J Heart Valve Dis 2001;10:703 Ruttmann Stroke 2006;37:2094

  26. Indications opératoires Recommandations 2005 Société française cardiologie • Formelles: • Insuffisance cardiaque sous traitement médical • Syndrome infectieux non contrôlé • EI fongique (valve natives) • Admises: • Végétation > 15mm après un épisode embolique • Abcès • EI fongique ou à S.Aureus (prothèse) • Discutées: • EI non compliquée,sans insuffisance cardiaque, végétation mobile sans embolie, petit abcès

  27. IC sévère: preuve bactériologique non obligatoire • Sans délai • En l’absence de pronostic neurologique défavorable • En l’absence de comorbidités compromettant la survie à court terme « if the patient has reasonable prospects of recovery with satisfactory quality of life after the operation » Robert Circulation 2008:118;e523

  28. Le « bon moment » = évaluation des risques • Risque hémodynamique 60 à 70% • Risque infectieux 20 à 30% • Risque lié aux lésions cardiaques • Risque lié aux complications extracardiaques • Risque lié à la localisation de la greffe infectieuse Mortalité périopératoire: 4 à 13% Récidive d’EI: 1 à 3% par an Survie à 5 ans: 60 à 90%

  29. Spécificités post-opératoires • Vasoplégie • Insuffisance rénale aiguë, 20% HDF • Déficit neurologique au réveil • Saignement intracérébral • Adaptation des doses d’antibiotiques

  30. EI en réanimation Facteurs pronostic : valves natives Mourvillier ICM 2004,30:2046

  31. EI en réanimation Facteurs pronostic : prothèses Mourvillier ICM 2004,30:2046

  32. Mortalité globale après accident neurologique p=0.02 Facteurs prédictifs de mortalité neurologique après un premier accident : - Score de Glasgow - EI sur valve mécanique Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

  33. Chirurgie de l’EI chez patients avec complication cérébrovasculaire Pas de diminution de la survie si chirurgie >72h 6,3% d’aggravation neurologique post-op Aucune complication chez AIT et AVC silencieux Thuny EurHeartJ 2007;28:1155

  34. Conclusion • Diagnostic difficile: s’acharner • Savoir recourir rapidement à la chirurgie • Antibiothérapie prolongée • Le modèle idéal existerait-il?

  35. Prise en charge multidisciplinaire • Kit microbiologique systématique à l’admission sur 4h • Analyse systématique des valves explantées • Protocoles antibiotiques simples • Indications chirurgicales précises • ETO Casalta Antibiotiques 2009;11:81

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