PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE
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PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE. Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007. Les prothèses VALVULAIRES…. LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses biologiques - autogreffe

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PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

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Presentation Transcript


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Les prothèses VALVULAIRES…

LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES

Les prothèses biologiques

- autogreffe

- hétérogreffe : -prothèses porcines. -prothèses péricardiques.

- homogreffes.

Les prothèses mécaniques

- prothèse à bille.

- prothèse à disque basculant.- prothèse à ailettes.


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

EI sur prothèse : PVE

Prosthetic-Valve Endocarditis.

  • On distingue les PVE précoces des PVE tardives :

  • PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %.

  • PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an.

  • Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée d’intermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusqu’à 12 mois.


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

EI : Epidémiologie …

  • 1500 EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35)

  • 47% pas de cardiopathie préexistante

  • 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour EI précoces)

  • 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie dans le mois précédent.

  • Chirurgie précoce 49%

  • Mortalité hospitalière 16%

  • Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%;

  • 5% micro-organismes non-identifiés.

JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120.


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE, Epidémiologie

Wang & al,Jama,2007.


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

DIAGNOSTIC CLINIQUE:

  • Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive

  • Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite)

  • Autres complications (accidents emboliques)

    • Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques)

    • Rénales, spléniques

  • Défaillance hémodynamique (PVE précoce++)

  • Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

DIAGNOSTIC Microbiologique:

  • HEMOCULTURES+++

    • Avant antibiothérapie

    • 3 séries (aérobie/anaérobie)

    • Gardées 4 semaines en cas de négativité

    • Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK)

    • Antibiogramme et détermination des CMI

  • Sérodiagnostic(Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…)

  • Cultures et examen histologique+/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Diagnostic Echographique

  • ETO >>ETT (abord postérieur du cœur)

  • ETT: sensibilité 60 à 80 %

    (échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées)

  • ETO: sensibilité 90 à 95%

    ETT et ETO -: VPN 95%

  • Lésions élémentaires

    • Végétations (localisation, taille, mobilité, densité)

    • Abcès (racine aortique, trigone…)

    • Fistules

    • Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de l’anneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler.

  • Etude de la fonction cardiaque globale

    • FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Critères de DUKE modifiés

  • Critères majeurs

    • Microbiologique

    • microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées:

    • streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou

    • bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif

    • OU

    • microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante

    • OU

    • 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800

    • Preuve de l’atteinte endocardique

      • ETT ou ETO +

      • Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue

Spécificité = 99%

  • EI certaine =

  • 2 Critères Majeurs

  • 1 Critère Majeur +3 Critères mineurs

  • 5 Critères mineurs

  • EI possible =

  • 1 Critère Majeur +1 Critère Mineur

  • 3 Critères Mineurs

  • Critères mineurs

    • Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV

    • Fièvre

    • Phénomènes vasculaires

    • Phénomènes immunologiques

    • Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Prise en charge INITIALE

PEC éventuelle du choc septique

Remplissage , amines vasopressives, fonction VG

Monitorage hémodynamique + ETO

Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope

ANTIBIOTHERAPIE

CHIRURGIE

PEC de l’ I.Cardiaque

O2

Diurétiques de l’anse

Dobutamine

CPBIA

CHIRURGIE

Recherche et PEC des complications emboliques

PEC des défaillances

Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique.

Cérébrales +++(TDM)

Rénales, hépatiques, spléniques (TDM)

Cutanées

Coronariennes


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

PVE Précoces

PVE Tardives

Hacek :Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

  • Association d’antibiotiques initialement

  • Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire)

  • Prolongée, intraveineuse

  • A hautes doses surtout pour PVE.

  • Diffusant dans les végétations, le biofilm

  • Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R)

  • Adaptation secondaire


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE : Antibiothérapie Probabiliste

  • Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces.

  • PVE précoce:

  • Vanco+Rifampicine+Aminoside.

  • -PVE tardive:

  • Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE précoce à SAMR

Souche Genta-S

Souche Genta-R

 > 6 semaines

Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j

+

Genta 3 mg/kg/j (2 sem)

+

Rifampicine 600 mg x 2/j

Vanco 30 mg/kg/j ou

Téico 10-14 mg/kg/j

+

Rifampicine 600 mg x 2/j

+

Autre selon antibiogramme


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE Tardives à SAMS

Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses

+

Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses

+/

Rifampicine 450-600 mg x 2/j

 > 6 semaines

PVE à Streptocoque

 > 6 semaines


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE à Autres Streptocoques

 > 6 semaines

 > 8 semaines


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE Autres

 > 6 semaines

Avec chirurgie

Car rechutes +++


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE : Traitement chirurgical

  • Excision de la valve et des tissus infectés+++,

  • reconstruction (patch de Péricarde, Dacron)

  • Indications:

    • Insuffisance cardiaque+++DESINSERTIONPROTHESE

    • Sd infectieux non maitrisé

    • S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa

    • Abcès de l’anneau

    • Accidents emboliques

  • PRECOCE +++si indication retenue

  • Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999)

    • Hémodynamiquement stables

    • PEV non-staphylococcique


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE: Traitement chirurgical

Cas particulier du staphylocoque

  • -PVE à Staph Auréus :

    • John et al; Cl.Inf.Dis 1997

      • Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée

      • -PVE à S.aureus en réanimationWolff et al. Chest 1995

      • Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

PVE : SUIVI EVOLUTIF

  • CLINIQUE

    • Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis.

    • Signes d’insuffisance cardiaque

    • Complications emboliques

  • BIOLOGIQUE

    • HC

    • Paramètres inflammatoires

  • ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO)

    • Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès)

    • Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement

  • TRAITEMENT PORTE D’ENTREE


Prise en charge d une endocardite infectieuse sur prothese

CONCLUSION

  • Affection grave.

  • Mortalité élevée pour PVE précoces, jusqu’à 40 %.

  • Caractère nosocomial des PVE précoces

  • Prise en charge multidisciplinaire + + +

    • Bactériologiste

    • Echocardiographiste

    • Chirurgien


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