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Pneumonia nosocomial : estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada

Pneumonia nosocomial : estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada. Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte. DEFINIÇÕES. PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Após ≥ 48 h da admissão

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Pneumonia nosocomial : estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada

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  1. Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

  2. DEFINIÇÕES • PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL • Após ≥ 48 h da admissão • Não incubada à admissão • Tratada na enfermaria/apartamento ou na UTI se mais grave • PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA • Após 48-72 h da intubação endotraqueal • PAH com intubação posteriormente = abordagem similar • PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA • Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por ≥ 2 dias nos últimos 90 dias • Residente em casa de saúde ou asilo • Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias • Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005

  3. EPIDEMIOLOGIA PNM 27% VAP 86% ITU 31% US DATABASE. 1992-1997. Crit Care Med.1999;27(5) 887-892

  4. VAPPrescrição de antimicrobianos P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest 2006;129:1210

  5. PATOGÊNESE Colonização de orofaringe Bactérias patogênicas Aspiração via cuff / Biofilme Bactérias: Inóculo, tipo e virulência Defesaspulmonares: Cílios, anticorpos, celular COLONIZAÇÃO BACTERIANA VAP Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547

  6. FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTES • Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores • Tempo de internação atual > 5 dias • Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade ou na unidade hospitalar • Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: • Hospitalização por ≥ 2 dias nos 90 dias anteriores • Residência em casa de saúde ou similar • Terapia endovenosa domiciliar • Diálise crônica nos últimos 30 dias • Tratamento domiciliar de escaras • Membro familiar colonizado com BMDR • Doença ou terapia imunossupressora NECESSITA VALIDAÇÃO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Trouillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157:531-539

  7. MORTALIDADE M. Atribuída IC 95% Risco Relativo Todos os casos 27,10 8.30,45.90 2,00 (1.41, 3.71) Pseudomonassp42,80 16.50, 44.57 2,50 (2.01, 4.50) Acinetobactersp Fagon et al., Am J Med 1993;94:281-288

  8. DIAGNÓSTICO

  9. CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 TEMPERATURA o C • 36.0 e ≤ 38.4 0 • ≥ 38.5 e ≤ 38.9 1 • ≥ 39.0 e ≤ 36.0 2 LEUCOMETRIA/mm3 • ≥ 4.000 e ≤ 11.000 0 • < 4.000 ou > 11.000 1 • < 4.000 ou > 11.000 + Bast.  500 2 ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL • < 14 0 •  14 1 • Escarro purulento 2 Pa02/Fi02 • > 240 ou SDRA 0 • ≤ 240 e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Sem infiltrados 0 • Esparso ou difuso 1 • Localizado 2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA • Sem progressão 0 • Progressão presente 2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL • Crescimento raro, discreto ou ausente 0 • Crescimento moderado ou maior 1 • Crescimento moderado ou maior consistente com o Gram 2 Infiltrado pulmonar novo ou progressivo + 2: • Febre • Secreção traqueal ou escarro purulento • Leucocitose ou leucopenia • Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia Pugin, 1991 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Johanson WG, 1972

  10. CPIS x Critérios clássicos n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO 16 fragmentos pulmão + culturas: AT , PLBA, LBA, EP, TECIDO Fàbregas et al. Thorax1999;54:867-73

  11. Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL VALOR DODIAGNÓSTICO CLÍNICOFagon JY, Chastre J et al.Chest 1993;103 :547-53 %

  12. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA • MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS • Aspirado traqueal • Mini-LBA (?) • Outros • MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS • Lavado broncoalveolar • Escovado protegido • Lavado broncoalveolar protegido

  13. ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  14. Correlação entre culturas quantitativase tecido pulmonar 10 r = 0.79 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 5 4 3 2 1 0 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  15. Correlação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA) 10 r = 0.75 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 0 - 1 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  16. IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS • Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção • Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz • Permitir a redução do espectro antimicrobiano • Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS • Resultado tardio: 48-72 horas • Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas • Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos • Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos • Falta um padrão-áureo

  17. CULTURAS QUANTITATIVAS LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml MINI-LBA 103 UFC/mL

  18. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS?

  19. METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  20. PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  21. METANÁLISE - DESFECHOS ( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  22. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. • CONCLUSÕES: • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. • O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  23. 21 meses 299 pacientesem VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnósticoem 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% • Adequação: • AT-pré: 38 / 40 = 95% • IC 95% 88 – 100 • Falso-negativo: 5% • Estratégia Trouillet: • 34 / 41 = 83% • IC 95% 72 – 94% • p = 0.15 versus AT-pré • Estratégia ATS: • 28 / 41 = 68% • IC 95% 54 – 82 • p = 0.005 versus AT-pré Concordância entre LBA e AT-pré

  24. COLONIZAÇÃO V I G I L Â N C I A CULTURAS DE VIGILÂNCIA – 48 h I.R.V.Mec TRATAMENTO PRECOCE DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO

  25. TRATAMENTO

  26. ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE

  27. IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA ALVAREZ-LERMA,F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM 34,9 32,4 p=0.0385 24,7 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE ATRIBUÍDA MORTALIDADE BRUTA

  28. ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADE P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest, 2006;129:1210

  29. CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ? Obter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? SIM NÃO LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  30. AJUSTE TERAPÊUTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 2o. e 3o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) • Ajustar tratamento • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • De-escalonar ATB • Se possível: • Tratar 7 – 8 dias e • reavaliar Considerar interromper tratamento

  31. ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - ISEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCEQUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniae CEFTRIAXONE Haemophilus influenzae ou S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, ou CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli ou Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species ou Serratia marcescens ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  32. AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS Klebsiella pneumoniae (ESBL)(Cefepime, ceftazidime) Acinetobacter species ou CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) ou BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS(Ciprofloxacina ou Levofloxacina) ou AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina ou tobramicina) MAIS S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) ou Fluoroquinolona (Ciprofloxacina ou Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco ou incidência local aumentada para MRSA) ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIOQUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005 ?

  33. OUTROS E IMPORTANTESASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS • Implementação de protocolossistemáticos • Tempo atéinício do tratamento • Doses e intervalos dos antimicrobianos • Adaptação local das diretrizes • Pneumonia da enfermaria x UTI • Diagnósticoprecoce e padrões de resistência

  34. Conclusões • Sinais e sintomas têm baixa especificidade • Necessidade de rastreamentoclínicosistemático • Diagnóstico microbiológico • Permiteadoção de estratégiasterapêuticas com dados locais • Racionalização do uso de antibióticos • Morbidade e mortalidade da VAP: • Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico • Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. • Implementar PROTOCOLOS de “A a Z” no manejo da pneumonia nosocomial

  35. Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospital2007 www.sbpt.org.br Obrigado!

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