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ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO Manejo Ambulatorio A quienes… Cuando…Con que …?

ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO Manejo Ambulatorio A quienes… Cuando…Con que …? . JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA. Pediatra Neumólogo Profesor Titular U. de Cartagena. TRATAMIENTO . A QUIENES CUANDO CON QUE . Distribución por edad EDAD N % IC 95% 1 - 4 177 29.0% (25.4, 32.6)

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ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO Manejo Ambulatorio A quienes… Cuando…Con que …?

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  1. ASMA BRONQUIAL DEL NIÑO Manejo AmbulatorioA quienes… Cuando…Con que …? JOSÉ MIGUEL ESCAMILLA. Pediatra Neumólogo Profesor Titular U. de Cartagena

  2. TRATAMIENTO • A QUIENES • CUANDO • CON QUE

  3. Distribución por edad EDAD N % IC 95% 1 - 4 177 29.0% (25.4, 32.6) 5 - 11 126 16.8 % (14.1, 19.5) 12 - 18 174 14.7% (12.7, 16.7) 19- 59 342 10.5% (9.4, 11.0) Total 819 14.1% (13.2-15.0)

  4. ASMA en niñosDEFINICIÓN.. Un Sindrome • “Presencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en el contexto donde otras condiciones menos probables han sido excluidas razonablemente”. • Third International PediatricConsensusStatementonthe Management of chilhoodAsthma . PediatricPulmonol; 25: 1-17 1998. • BMJ. EvidencebasedPediatrics and childHeald.- 2000. • Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil 2006.Sociedad Española de Neumología Pediátrica, Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, Sociedad Española de Urgencias de Pediatría

  5. Diferentes Fenotipos de “Asma” o “Sibilancias” IP ASMA ALERGICA Transitorios Persistentes Función pulmonar disminuida al nacer Transitorios tardíos No-atopicos Asma/sibilancias Asociadaos a IgE Transitorios tempranos HRB en asmáticos atópicos Prevalencia de sibilancias HRB 0 3 6 11 Edad en años Castro-Rodríguez JA

  6. Criterios de asma en menores CRITERIO PRIMARIO: I. Tres o más episodios de sibilancias en el último año CRITERIO SECUNDARIOS. • CRITERIOS MAYORES • - Tener uno de los padres con asma • - Tener dermatitis atópica • 2.CRITERIOS MENORES • - Rinitis alergica • - Sibilancias no relacionadas a infecciones virales • - Eosinofilia periférica ≥ 4% ASMA ALERGICA Castro-Rodriguez et al. A clinicalindexto define risk of asthma in youngchildrenwithrecurrentwheezing. Am J RespirCritCareMed. 2000. 162:1403–6.

  7. Existen diferentes fenotipos de asma en la niñez, Asma atópica, no atópica y Sibilancia episódica viral. • Las características clínicas, signos de atopia, ayudaran a distinguir entre uno y otro e individualizara el tratamiento hacia el paciente. • Se necesita una observación estrecha para clasificar a un niño entre uno y otro fenotipo.

  8. Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI- 2008 La identificación de los fenotipos del asmaescrítica Fenotipos del asma en niñosmayores de dos años ¿Está el niñocompletamentebien entre periodossintomáticos? No Sí ¿El ejercicioes el factor precipitantemáscomún o el único ¿El niñotienesensibilizaciónalérgicaclínicamenteimportante? ¿Los resfriados son el factor precipitantemáscomún? No No Sí Sí No Sí Asmainducidaporvirusa Asma no Precisadaa,b Asmainducidaporejercicioa Asmainducidaporalergenos aLosniñospodrían ser atópicos. bCausasdiferentes, aquí se podríanincluir entre otrascosasexposición a irritantes y alergiashastaahora no evidentes. Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

  9. Atopic Sensitization and the International Variation of Asthma Symptom Prevalence in Childre. Weinmayr G. et alAmerican Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2007;176:565-574 55.000 niños entre los 8 y 12 años de 22 países CON AMPLIO RANGO DE CONDICIONES DE VIDA. Las mayores prevalencias de asma inducida por alergias eran Guangzhou, China (93,8%); Hong Kong, China (59,6%); y los Países Bajos (58,6%). Las áreas que tenían las menores tasas de asma alérgica fueron Ankara, Turquía (0%) y Mumbai, India (2%). En los países en vías de desarrollo, los niños podrían tener una peor nutrición y estar expuestos a contaminaciones ambientales más dañinos y muchos de esos agentes podrían conducir al asma no alérgica.

  10. EFECTIVIDAD DE UN PROGRAMA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE ASMA y su impacto en el diagnostico de Neumonía, EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS EN UNA COMUNIDAD POBRE DE LA CIUDAD DE CARTAGENA DE INDIAS, BOLIVAR, COLOMBIA De 1782 niños con Asma B. RESULTADOS 78% 22% ESCAMILLA J, CONTRERAS C, DELGADO A, POLO C, ROJANO M, GIL I, MORALES J, DEL VALLE L, PADILLA B, HOYOS B, JERVIS D, MEZA A.

  11. TRATAMIENTO • A QUIENES • CUANDO • CON QUE

  12. IMPORTANCIA DE LA INTERVENCION TEMPRANA Cambio anual en % VEF1 periódico Duración del asma al iniciar budesonida (años) Agertoft L, Pedersen S. RespirMed. 1994; 88:373-381

  13. NIVELES DE SEVERIDAD GINA: SOL0 PARA CONSULTA INICIAL SEVERA PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE LEVE INTERMITENTE TRATAMIENTO CONTROLADOR O DESINFLAMATORIO SOLO A PARTIR DE PERSISTENTES LEVES

  14. THIRD INTERNATIONAL PEDIATRIC CONSENSUS STATEMENT ON THE MANAGEMENT OF CHILDHOOD ASTHMA. PediatricPulmonol 1998;25:1-17 • ASMA EPISODICA INFRECUENTE ( 75%)Exacervaciones > 6 sem. • ASMA EPISODICA FRECUENTE (20%) Exac < 6 sem > 1 sem • ASMA PERSISTENTE (5%) : Exac 1 o > x Semana. Phelan PD. Asthma: Clasification, Clinicalpatterns and natural history. BaillieresClinicalPediatrics 1995:3(2):307 GUIA ACNP 2003

  15. Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Consenso de Asma Neumología y Alergia Pediátrica. Versión 2007

  16. CUANDO TRATAR CON ANTIINFLAMATORIOS Anti-InflammatoryPharmacotherapyforWheezing in PreschoolChildren. Pediatric Pulmonology. 2007; 42:407–420. Kaditis AG, WinnieG, Syrogiannopoulos GA. • Tratamiento sintomático mas de 1-dos veces por semana. • Crisis o Exacerbaciones de sibilancias con periodicidad menor de 6 semanas. • Mas de 3 episodios de sibilancias en el ultimo año con duración mayor de un día con afección del sueño, en pacientes con criterios de TUCSON. NationalHeartLung and BloodInstitute. NationalAsthma Education and PreventionProgramExpert Panel Report: Guidelines forthe Diagnosis and Management of Asthma

  17. Sibilancias intermitentes graves como un fenotipo de ASMA durante la primera infancia. Bacharier LB, Phillips BR, Strunk RC. Severe Intermittent Wheezing in Preschool Children: A Distinct PhenotypeJournal of Allergy and Clinical Immunology 2007 ;119(3):604-610, • Fenotipo caracterizado por episodios agudos, separados por períodos asintomáticos. • La gravedad de estos episodios parece contradecir el término descriptivo de Intermitente leve. • Lo más adecuado sería describirlos como asma intermitente grave, una categoría diagnóstica no reconocida actualmente en las guías nacionales.

  18. LA IMPORTANCIA DE LA CLASIFICACION • La clasificación del asma, según severidad en un niño, tiene el interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. • Independientemente de la clasificación de la gravedad o situación clínica del asma de un determinado paciente, el objetivo final es el buen control de la enfermedad. • La evolución clínica y la consecución de los objetivos de control nos dictan modificaciones del tratamiento. • La mayoría de los pacientes no están recibiendo tratamientos.

  19. TRATAMIENTO • A QUIENES • CUANDO • CON QUE

  20. Desarrollo buena relación paciente/familia/médico Identificar y reducir contacto con factores de riesgo Evaluar, tratar (individual) y monitorizar asma Manejo (prevenir) exacerbaciones PROGRAMA DEL MANEJO DE ASMA GINA 2006

  21. MEDIDAS TERAPEUTICAS • Educación del niño y su familia • Control medio ambiental • Tratar condicionantes asociados • Tratamiento farmacológico • Inmunoterapia.

  22. EDUCACION EN ASMA EN NIÑOS • Componente esencial en el manejo del asma. Es efectiva y mejora todo tipo de resultados (función pulmonar, síntomas, uso de medicación de rescate, días perdidos de actividad, calidad de vida y costos, entre otros. • Los resultados son más evidentes en niños-adolescentes con asma moderada y grave. • Mejoran la percepción de autoeficiencia de los padres. • No debe asentarse solo en el uso de material escrito y audiovisual. Evidencias de Nivel I - Recomendacion de grado A: 1.- Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Self-managementeducation and regular practitionerreviewforadultswithasthma (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.2.-Wolf FM, Guevara JP, Grum CM, Clark NM, Cates CJ .Educationalinterventionsforasthma in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 3.-Gibson PG, Powell H. Writtenactionplansforasthma: anevidence-basedreview of thekeycomponents. Thorax 2004; 59: 94–99

  23. EDUCACION • Destinatarios: • Pacientes y sus familiares • Médicos • Otros profesionales de la salud • Docentes • Autoridades de Salud

  24. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL • Deben identificarse los alergenos desencadenantes de los síntomas de asma. (nivel 1- Recomendación A) • Debe establecerse un programa sistemático de eliminación o reducción sustancial de la exposición a los alergenos (Nivel 2- Recomendación B ) • El cumplimiento de las medidas de evitación debe ser revisado y enfatizado repetidamente (nivel 3 Recomendación B) • Canadian asthmaconsensusreport, 1999 • Ehnert B, Lau-Schadendorf S, Weber A, Buettner P, Schou C, Wahn U. Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduces bronchial hyperreactivity in sensitive children with asthma. J Allergy ClinImmunol1992;90:135-

  25. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL • Fundas en el colchón y almohada, asociada a las medidas generales de limpieza y control de la humedad ambienta ha demostrado una eficacia relativa en asma alérgica a ácaros. ( Nivel 2) • No existen suficientes evidencias que soporte que medidas de control en mascotas; sin embargo, Guías de manejo, de alto diseño proponen, reducción de exposición a alergenos de animales domésticos pero con la eliminación de estos del hogar (nivel 3) • Kilburn S, Lasserson TJ, McKeanM. Petallergen control measuresforallergicasthma in children and adults. The Cochrane Database of SystematicReviews 2001, Issue 1. Art. No.: CD002989. • Singh M, Bara A, Gibson P. Humidity control forchronicasthma. • The Cochrane Database of SystematicReviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD003563. DOI: 10.1002/14651858.CD003563.

  26. TABACO y OTROS IRRITANTES • Debe evitarse la exposición ambiental a tabaco (Nivel 2 ) • Mujeres embarazadas o cuidadores de niños con asma deben estimularse en forma redical al abandono del tabaco (nivel 2) • Deben evitarse altas concentraciones de irritantes respiratorios en el ambiente (Biomasa, Kerosene) (nivel 3)

  27. MANEJO FARMACOLOGICO DEL ASMA • “La terapia farmacológica es solo un componente del manejo del asma, importante pero insuficiente, y que requiere de un enfoque integral en el cual, la individualización, la educación, los factores de riesgo y el seguimiento juegan un papel importante para lograr el objetivo de manejo” LA VIA INHALADA ES LA PIEDRA ANGULAR ES EL TRATAMIENTO

  28. ALIVIADORAS B 2 de A. corta. Anticolinérgicos. Corticoides sistémicos. Teofilinas. CONTROLADORAS Corticoides Inh. Antileucotrienos. B2 de AP/combinada. Teofilinas. Cromonas. Corticoides Sistemicos. ASMA AMBULATORIA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO… “InflamacionCronica con Periodos de exacervacion°

  29. TRATAMIENTO DEL ASMA EN MENORES DE 5 años

  30. GLUCOCORTICOIDES INHALADOS • Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, O'Byrne PM, Hargreave FE. • Effect of long-termtreatmentwithaninhaledcorticosteroid (budesonide) onairway • hyperresponsiveness and clinicalasthma in nonsteroid-dependentasthmatics. Am Rev • RespirDis 1990;142(4):832-836. • Long-termeffects of budesonideornedocromil in childrenwithasthma. The • ChildhoodAsthma Management ProgramResearchGroup. N Engl J Med • 2000;343(15):1054-1063. • Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of • treatmentonairwayinflammation and thickening of basementmembrane reticular • collagen in asthma. A quantitativ light and electronmicroscopicstudy. Am RevRespir • Dis 1992;145(4 Pt 1):89013. • Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-doseinhaledcorticosteroids and • theprevention of deathfromasthma. N Engl J Med 2000;343(5):332-336. • Waalkens HJ, Van Essen-Zandvliet EE, Hughes MD, Gerritsen J, Duiverman EJ, • Knol K, Kerrebijn KF. Cessation of long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroid • (budesonide) in childrenwithasthmaresults in deterioration. The Dutch CNSLD Study • Group. Am RevRespirDis 1993;148(5):1252-1257. • Jayasiri B, Perera C. Successfulwithdrawal of inhaledcorticosteroids in childhood • asthma. Respirology 2005;10:385-388. • Son los más efectivos medicamentos anti-inflamatorios para el tratamiento del asma persistente. (Nivel A grado I ) • Reducen los síntomas del asma, mejoran calidad de vida, mejoran la función pulmonar, disminuyen la hiperreactividad bronquial, y controlan la inflamación de las vías respiratorias. (Nivel A Grado I) • Reducen la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, y reducen la mortalidad por el asma. ( Nivel A Grado I) • No curan el asma y cuando se descontinúan, el deterioro del control clínico se da semanas o meses después en una proporción de los pacientes. ( Nivel B Grado 2)

  31. Los Modificadores de Leucotrienos • SzeflerSJ, Phillips BR, Martinez FD, Chinchilli VM, Lemanske RF, Strunk RC, • Zeiger RS, Larsen G, Spahn JD, Bacharier LB, Bloomberg GR, Guilbert TW, Heldt G, • Morgan WJ, Moss MH, Sorkness CA, Taussig LM. Characterization of within-subject • responses tofluticasone and montelukast in childhoodasthma. J AllergyClinImmunol • 2005;115(2):233-242. • NgD, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotrieneagentscomparedtoinhaled • corticosteroids in themanagement of recurrent and/orchronicasthma in adults and • children. Cochrane DatabaseSystRev 2004(2):CD002314. • GarciaGarcia ML, Wahn U, Gilles L, Swern A, Tozzi CA, Polos P. Montelukast, • comparedwithfluticasone, for control of asthmaamong 6- to 14-year-old patientswith • mildasthma: the MOSAIC study. Pediatrics 2005;116(2):360-369. • SimonsFE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal G, Laessig W, • Schuster A, Perez-Frias J, Sekerel BE, Menten J, Leff JA. Montelukastaddedto • budesonide in childrenwithpersistentasthma: a randomized, double-blind, crossover • study. J Pediatr 2001;138(5):694-698. • KempJP, Dockhorn RJ, Shapiro GG, Nguyen HH, Reiss TF, Seidenberg BC, Knorr • B. Montelukast once dailyinhibitsexercise-inducedbronchoconstriction in 6- to 14-yearold • childrenwithasthma. J Pediatr 1998;133(3):424-428. • BisgaardH, Zielen S, Garcia-Garcia ML, Johnston SL, Gilles L, Menten J, Tozzi • CA, Polos P. Montelukast reduces asthmaexacerbations in 2- to 5-year-old childrenwith • intermittentasthma. Am J RespirCritCareMed 2005;171(4):315-322. • Las ventajas de monoterapia con modificadores de leucotrienos se ha demostrado • La mejora clínica es generalmente menor que la obtenida con el glucocorticosteroide inhalado en una dosis baja. • Proporcionan ventaja como tratamiento adicionado en niños de 5 años y mayores en que su asma es escasamente controlada por dosis bajas de glucocorticosteroides inhalados. (Nivel A , grado I) • Proporcionan una buena protección contra la broncoconstriccióninducida por el ejercicio hasta horas posteriores a su administración. • Reducen exacerbaciones de asma inducida por virus en edades entre los 2 y 5 años de edad con un historial de asma intermitente. ( Nivel B, Grado 2 )

  32. Informe del consenso de PRACTALL EAACI / AAAAI Se recomiendaya sea CSI o LTRA comoterapia de control inicialparaAsmaPersistenteleve o en Asmaepisódicafrecuente • Un tratamiento de primera línea para asma persistente • Se debe introducir como tratamiento de mantenimiento inicial cuando el control del asma es inadecuado • La atopia y la mala función pulmonar predicen respuesta favorable • Si el control es inadecuado con dosis bajas, identifique las razones. Si es indicado, debe considerarse una mayor dosis de CSI o terapia adicional con LTRA o LABA • El efecto en los niños mayores comienza a desaparecer tan pronto como se descontinúa el tratamiento • La nueva evidencia no apoya un rol modificador de la enfermedad después de suspender el tratamiento en niños preescolares O CSI (equivalente a 200 µg de BDP) LTRA (La dosis depende de la edad) • Tratamiento opcional de primera línea para asma persistente • Las pruebas apoyan a LTRA como terapia de control inicial para asma leve en niños • La edad menor y las altas concentraciones de leucotrienos urinarios predicen respuesta favorable • Terapia para pacientes que no pueden usar CSI o no los usarán • Útil también como terapia adicional a CSI: mecanismos de acción diferentes y complementarios • Sugerido para sibilancia viral inducida en niños jóvenes • Beneficio mostrado en niños tan jóvenes como 6 meses • Los LTRA pueden ser particularmente útiles si el paciente tiene rinitis concomitante Practall 2008 Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.

  33. PERFIL DE RESPUESTA A FLUTICASONA Y MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS EN NIÑOS CON ASMA LEVE A MODERADA PERSISTENTE J AllergyClinImmunol 2006;117:45-52

  34. N Engl J Med 2006; 354:1998-2005IntermittentInhaledCorticosteroids in InfantswithEpisodicWheezingHans Bisgaard, M.D., D.M.Sci., MetteNorthmanHermansen, M.D., LotteLoland, M.D., Ph.D., LiselotteBrydensholtHalkjaer, M.D., and FrederikBuchvald, M.D., Ph.D. A pesar de los buenos resultados que se obtienen con los corticoides inhalados en el niño mayor, sin embargo en el lactante sus efectos no son tan claros.. Tratamiento del asma del lactante; BOL PEDIATR 2007; 47(SUPL. 2): 101-111

  35. EFICACIA DE CORTICOIDES INHALADOS EN LACTANTES EN FUNCION DE SU FENOTIPO

  36. Efecto del P.Fluticasona en Niños < 2 años con Sibilancias Recurrentes con F.R. para Asma Grupo A: FP 125mcg Grupo B: FP 50mcg| Grupo C: Placebo A Teper y col. PediatrPulmonol 2004; 37:111

  37. ESTUDIO CAMP SeguridadA LARGO PLAZO DE BUDESONIDA O NEDOCROMIL EN NIÑOS CON ASMA Talla de pie Velocidad de crecimiento 160 6.5 155 150 6.0 145 cm 5.5 140 cm/año 135 4.5 100 0.0 0 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Tiempo (años) Tiempo (años) Budesonide Nodocromil Placebo N Engl J Med 2000; 343:1054-63

  38. VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Y CONTROL DEL ASMA Ninan TK, Russell G.. Asthma, inhaledcorticosteroidtreatment and growth. Arch DisChild 1992;67:703

  39. Reducción dosificaciones recomendadas para niños

  40. AGONISTAS B2 DE LA Y ESTEROIDES INHALADOS • Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard • ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus • inhaledcorticosteroidsalone in thetreatment of asthma. Pediatr • Pulmonol. 2002;34:342-50. • Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro • BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasonepropionate (50/100 microg) • in combination in a Diskusinhaler (Seretide) iseffective • and safe in childrenwithasthma. Pediatr Pulmonol.2000;30:97-105. • Nguyen WT, Stewart C, Fisher K, Tolley E, Lew DB, Self TH. • Maintenanceasthmatreatmentwithfluticasone/salmeterol • combinationviaDiskus: Effectonoutcomes in inner-city • childrenenrolled in TennCare. AllergyAsthmaProc. 2005;26: • 129-34. • Heuck C, Heickendorff L, Wolthers OD. A randomizedcontrolled • trial of short termgrowth and collagenturnover in • asthmaticstreatedwithinhaledformoterol and budesonide. • Arch DisChild. 2000;83:334-9. • Sekhsaria S, Alam M, Sait T, Starr B, Parekh M. Efficacy and • safety of inhaledcorticosteroids in combinationwith a • long-acting beta2-agonist in asthmaticchildrenunderage 5. • J Asthma. 2004;41:575-82. • Esta asociacion se ha evidenciado eficaz para el control del asma en niños mayores de 5 años.(Evidencia A) • Pocas son las evidencias en niños menores de 5 años . • Permiten reducir las dosis de corticoides inhalados, paliando los posibles efectos adversos de las altas dosis de éstos. (Evidencia B) • Algunos estudios han demostrado eficacia de la combinación budesonida y formoterol cuando se utilizan a dosis ajustables en niños de más de mas de 12 años.( Evidencia B)

  41. BENEFICIO ADICIONAL DE ADICIONAR SALMETEROL VS DUPLICAR DOSIS DE CORTICOSTEROIDES Pacientes con una ó más exacerbaciones Favorecen duplicar corticoide inhalado Favorecen adicionar salmeterol Ind Greening Wollcock Rickard Murray Kalberg Condemi Van Noord (a) Van Noor (b) Vermetten Efectos fijos Efectos del azar 10 15 20 -25 -10 -5 0 5 -20 Diferencia en el tamaño (%) BMJ 2000; 320: 1360

  42. DUPLICAR LA DOSIS O TERAPIA COMBINADA..? • “ Es preferible añadir un segundo fármaco (agonistas B2 de larga duración o antileucotrienos) que aumentar la dosis de corticoides en un niño no controlado ”. • Tal A, Simon G, Vermeulen JH, Petru V, Cobos N, Everard • ML, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus • inhaledcorticosteroidsalone in thetreatment of asthma. Pediatr • Pulmonol. 2002;34:342-50. • Van den Berg NJ, Ossip MS, Hederos CA, Anttila H, Ribeiro • BL, Davies PI. Salmeterol/fluticasonepropionate (50/100 microg) • in combination in a Diskusinhaler (Seretide) iseffective • and safe in childrenwithasthma. PediatrPulmonol. • 2000;30:97-105. • Simons FE, Villa JR, Lee BW, Teper AM, Lyttle B, Aristizabal • G, et al. Montelukastaddedtobudesonide in childrenwith • persistentasthma: A randomized, double-blind, crossover • study. J Pediatr. 2001;138:694-8. • Consenso español 2007

  43. Eficacia del cromoglicato en lactantes con sibilancias recurrentes El CGDS 40 mg 3 veces/día no fue más efectivo que placebo en el tratamiento de las sibilancias recurrentes en niños menores de 1 año. Furfaro S et al. Arch Dis Child 1994; 71:331-334

  44. TEOFILINAS • La eficacia de la teofilina como agente profiláctico en el asma crónica ha sido demostrada con estudios bien realizados. • Las teofilinas tiene discreta eficacia como controlador de primera línea y podría proveer beneficio como terapia de adición en pacientes que no tienen control con esteroides inhalados solos. (Evidencia A) • Es menos efectiva que beta 2 agonistas de acción prolongada y los efectos secundarios particularmente a dosis más altas (10 mg/ Kg. / día o más), son significativas y reducen su utilidad. • Hay que mirar con atento interés su papel a bajas dosis ( 5 a 10mcg x k) como droga controladora económica y como droga ahorradora de esteroides en las formas persistentes. • Revisar con interés esperanzado el advenimiento de nuevas xantinas que muestran un mejor perfil de seguridad. • Seddon P, Bara A, Ducharme FM, Lasserson TJ. Xantinas orales como tratamiento de mantenimiento para el asma en niños . Cochrane DatabaseSystRev Plus, número 3, 2007 • Jenne JW. Editorial. Wat role for theophylline ?. Torax 1994; 49: 97-100. • Shah L, Wilson AJ, Gibson PG, Coughlan J. Long acting beta-agonists versus theophylline for maintenance treatment of asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD00.

  45. TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA ALERGICOS • – Anticuerpos monoclonales anti-IgE. De uso exclusivamente en casos muy seleccionados. • –La inmunoterapia específica (si se cumplen las indicaciones) desempeña un papel documentado en el control de la enfermedad. (evidencia A) • Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, Boulet LP, HedgecockS, Blogg M, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergicasthma and persistentallergicrhinitis: SOLAR. Allergy. 2004;59:709-17. • Holgate ST, Chuchalin AG, Hebert J, Lotvall J, Persson GB, Chung KF, et al. Efficacy and safety of a recombinant anti-immunoglobulin E antibody (omalizumab) in severeallergicasthma. ClinExpAllergy. 2004;34:632-8. Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergenimmunotherapyforasthma. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2003;4:CD001186. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. WHO position paper. Allergenimmunotherapy: therapeuticvaccinesforallergicdiseases. Allergy. 1998;53 Suppl:1-42.

  46. INMUNOTERAPIA ESPECIFICA • Metaanálisis (que incluye 3.003 pacientes, la mitad de ellos niños) observa un efecto beneficioso en términos de reducción de los síntomas, de la medicación de rescate y mantenimiento, y de la hiperrespuesta bronquial, tanto específica como inespecífica, pero sólo cuando se utilizan extractos estandarizados biológicamente (Evidencia A). • Abramson M, Puy R, Weiner J. Allergenimmunotherapyfor • asthma. Cochrane DatabaseSyst Rev. 2003;4:CD001186. • Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Isallergenimmunotherapy • effective in asthma? A meta-analysis of randomized controlled • trials. Am J RespirCrit Care Med. 1995;151:969-74.

  47. GINA 2008 ENFOQUE SIMPLIFICADO DEL MANEJO BASADO EN EL NIVEL DE CONTROL Reduzca Incremente

  48. Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años (pediatric asthma control test – Pediatric ACT) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

  49. Prueba de control de asma para niños de 4 a 11años (pediatric asthma control test – Pediatric ACT) 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0

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