1 / 23

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ. Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Noninvaziv-Klinik-yaklaşım Klinik bulgular(CPIS) ETA ların kantitatif olmayan kültürleri. İnvaziv-Bakteriolojik Bronkoskopik yaklaşım

paige
Download Presentation

VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. VENTİLATÖR İLİŞKİLİ PNÖMONİ TANISINDA İNVAZİV(BRONKOSKOPİK) TANI YÖNTEMLERİ Dr Gül Gürsel Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Noninvaziv-Klinik-yaklaşım Klinik bulgular(CPIS) ETA ların kantitatif olmayan kültürleri İnvaziv-Bakteriolojik Bronkoskopik yaklaşım ETA kantitatif Bronkoskopik Kantitatif BAL Kantitatif PSB Tanı yaklaşımları

  3. VİP tanısı ile ilgili problemler • VİP Klinik bulgularının nonspesifik olması • Kolonizasyon enfeksiyon ayırımının zor olması • Yetersiz(mortalite) ve gereksiz(direnç) tedavinin çok önemli problemlere neden olması

  4. VAP tanısı ile karışabilecek hastalıklar • Konjestif kalp yetmezliği • Atelektazi • Pulmoner emboli • İlaç reaksiyonu • Pulmoner Hemoraji • ARDS

  5. BRONKOSKOPİK TEKNİKLER • Korumalı fırça biyopsisi (PSB) • Korumalı BAL

  6. BONKOSKOPİK OLMAYAN TEKNİKLER • BAL • PSB

  7. Avantajları Bronş sisteminin görüntülenmesi Diğer patolojilerin ortaya konulması Dezavantajları Örnekleme yerine karar verme zorluğu Pahalı Deneyimli personel gereksinimi BRONKOSKOPİK

  8. NON-BRONKOSKOPİK • Avantajları • Daha az invaziv • Bronkoskopide deneyimli olmayan kişilerde yapabilir • Maliyeti daha düşük • Bronkoskopi kanalından kontaminasyon riski düşük • Kan gazlarının bozulma riski düşük • Dar ET ile bile uygulanabilir • Dezavantajları • Örnekleme yerine karar verme zorluğu • Bronkoskopik tekniklerle korelasyonu %80

  9. Entübe Hastada Bronkoskopi yaparken • ET iç çapı en az 8 mm olmalı • İyi bir sedasyonla yapılmalı, lidokain verilmemeye çalışılmalı • Volüm hedefli bir mod tercih edilmeli • FiO2 %100 sonra SpO2>%92 olacak şekilde ayarla • Peak inspiryum akımı 60L/dk nın altında olmalı • PEEP uygulanıyorsa ara verilmeli • Kan baıncı, EKG, SpO2 monitörize edilmeli Tüberküloz Toraks 2000;48:371-378

  10. Swivel adaptör

  11. Örnekleme Yeri • ÜSY dan veya diğer akciğer alanlarından gelen sekresyonlar tüm bronşlara dağılabilir • Trakea alt ucu ve ana bronşlar tercih edilmemeli • Bilateral diffüz infiltratlar var veya PA akc gr de değişiklik yoksa bronkoskopik olarak en çok şüphelenilen bölgeden veya alt lob posterior segmentten almalı • Bilateral infiltratlı immünsüprese hastada her iki akciğerden de örnek almalı

  12. Bronkoskopinin Komplikasyonları • Entübe olmayan hastalardan daha güvenli • Hipoksemi • Aritmi • Bronkospazm(BAL) • Kanama(PSB) • Pnömotoraks(PSB)

  13. Hücrelerin canlılığını yitirmemesi ve kontamine olan mo. ların ürememesi için örnek hemen işlem görmeli(en geç 30 dk da veya buzdolabında bekletilmeli??) • Squamöz epitel bronş epiteli>%1 örnek değerlendirilmemeli • Modifiye Giemza(Diff-Quick) tercih edilmeli • Konak hücreleri daha iyi görülür • Hücre içi mikroorganizmalar daha iyi görülür(Histoplazma, Pneumocystis, toxoplazma, candida)

  14. VAP tanısı için eşik değerler • ETA (106 cfu/mL) • PSB (103 cfu/mL) • Fırça 1 mL SF veya RL a steril koşullarda kesilmeli • BAL (104 cfu/mL) • 3-6x120 mL • KOAH’lı hastalarda geri dönen sıvı miktarı az olabilir, PSB tercih edilmeli Resp Care 2005; 6:797-807

  15. Antibiyotik başladıktan sonraki ilk 24 saatte alınan örneklerde üreme olasılığı çok düşüktür • Üremenin olmaması antibiyotiğin etkili olduğu veya olayın enfeksiyon olmadığını gösterir. • Zaten 3 günden uzun süredir antibiyotik alan kişilerde ortaya çıkan yeni infiltratlar için bronkoskopi yapılması üremeyi etkilemez

  16. Bronkoskopik ve kantitatif yaklaşımın avantajları • Pnömoninin ve mikroorganizmanın tanınmasına uygun antibiyotik tedavisinin başlanmasına imkan verir • Aşırı antibiyotik kullanımını engeller • Tedavi maliyetini azaltır • Başka bir bölgedeki enfeksiyon odağının atlanmasını engeller

  17. Bronkoskopi gerekli mi • Hastaya yeni antibiyotik başlandı ise yararı? • Nadirde olsa hastanın durumunda kısa süreli kötüleşme yapabilir • Maliyeti arttırır • Antibiyogram sonucuna göre antibiyotiği değiştirmek uygun antibiyotiğe daha geç başlamak mortaliteyi değiştirmez

  18. VAP şüphesinde alt solunum yolunu örnekle ekstrapulmoner enfeksiyonu ekarte et • Ann Intern Med 2000;132;621-630 • Pnömoni olasılığı çok yüksek veya sepsis varsa alt solunum yolunda bakteri olsa da olmasa da antibiyotik başla • NEJM 2004;350:433_435 • Kalitatif kültürler kantitatiflere göre daha fazla antibiyotik tedavisine neden olur • AmJ Respir Crit Care Med 1998;157:371-376 • Pnömoni tanısı ve antibiyotik tedavisi açısından semikantitatif kültürler kantitatifler gibi kullanılmamalı • Chest 2000; 117:2115 Am J Respir Crit CAre Med 2005;171:388-416

  19. ATS ÖNERİLERİ-2 • Bronkoskopi mümkün değilse nonbronkoskopik kateterler de kullanılabilir • Bronkoskopik strateji 14 günlük mortaliteyi azaltır • Ann Intern Med 2000;132;621-630 • Antibiyotik tedavisinde gecikme mortaliteyi arttıracağı için durumu stabil olmayan hastada kültür sonucu beklenmeden tedavi başlanmalı • Chest 1999;15:462-74

  20. HAP, VAP, HCAP şüphesi Alt solunum yolu kültürü al Kantitatif, semikantitatif & mikrobiyoloji Pnömoni şüphesi düşük ve mikrobiyoloji neg olmadığı sürece ATS ye veya lokal direnç paternine göre ampirik antib başla 2.-3. gün kültür sonuçlarını ve klinik cevabı değerlendir (ateş, BK, akc gr, O2, pürülan balgam, hemodinamik değişiklikler, organ fonk boz 48-72 saatte klinik düzelme H E Kültür - Kültür + Kültür - Kültür + Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib değişt Başka mo, tanı, komplik, enf odağı bak Antib kesmeyi düşün De-escalate antib Hst yı 7-8 gün ted et ve yeniden değerlendir

  21. Başka araştırmaya gerek yok İzle Klinik özellikler VAP’ı düşündürüyor H E Antibiyotik başlamadan ETA kültürü al Hemen ATS ye göre ampirik antibiyotik tedavisi başla Kültür pozitif H E Klinik cevap ve kültür sonucuna göre antiiyotiği düzelt KLİNİK STRATEJİ Antibiyotiği kes Resp Care 2005; 6:797-807

  22. Antibiyotiğe devam et veya değiştir başka odak bak +kültür sonucu H + kültür sonucu E E Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir Kültür sonucuna göre antibiyotiği değiştir İleri araştırmaya gerek yok Gözle H VİP düşündüren klinik özellikler İNVAZİV STRATEJİ E Antibiyotiği değiştirmeden önce hemen BAL/PSB al Direk muayene Ciddi sepsis belirtileri +kültür sonucu Gözle başka odak araştır H Gözlebaşka odak araştır H H BAKTERİ VAR E E E Direk muayene sonucu ve lokal epidemiyolojiye göre hemen antib başla Kültür sonucuna göre antibiyotik başla ATS kriterlerine göre hemen antibiyotik başla H Antib devam et veya değiştir diğer odak bak Resp Care 2005; 6:797-807

More Related