Doç. Dr. Caner Tıp Arslan İ.Ü. Cerrahpaşa Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

1. ABDOMİNAL AORT TRAVMALARI ETİYOLOJİ TANI VE TEDAVİSİ Doç. Dr. Caner TıpArslan İ.Ü. Cerrahpaşa Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD

2. AA Travması • Penetran Abd travmalarda en sık ölüm nedeni Abd vasküler yaralanmalardır. • Travma merkezine ulaşma süresi • Erken tanı ve girişim • Anatomiye hakim olmak

3. Travma alanları

4. Mezokolon transversum

5. Yaralanma Mekanizmaları • Penetran Yaralanmalar • Kentsel Abd vask yaralanmaların %90’ını teşkil eder • 1) Düşük hızlı kurşunlar direk • 2) Yüksek hızlı kurşunlar, patlamalar şok dalgası veya geçici kavitasyon etkisi ile zarar verir. • Kanama veya tromboz

6. Yaralanma Mekanizmaları • Künt travmalar • 1) Hızlı deselerasyon (Hızlı araç veya Düşmelerde) Avülsiyon veya intima yırtılmasına sebeb olur. • 2) Direk antreoposterior ezilme veya çarpmaya bağlı (Emniyet kemeri) • 3)Kemik yapıların direk hasarı (Pelvik fraktürler)

7. Klinik Prezantasyon • Major abd vasküler yaralanması olan hastaların büyük bir kısmı olay yerinde hayatını kaybeder. • Bir kısmı (%14 transportasyon esnasında ve acil üniteye alındığında). • 1)Hangi damarın yaralandığı • 2)Yaralanmanın boyutu • 3) Ne kadar zaman geçtiği

8. Klinik Prezantasyon Penetran Abdominal Yaralanma Hipotansiyon Abdominal Distansiyon Vasküler Yaralanma (Dekompansasyon)

9. Klinik Prezantasyon • Hemodinami stabil tromboz veya kanama retroperitonda iyi sınırlanmıştır. • Künt travmalarda vasküler yaralanma • Erken iskemik bulgu veya kanama yoksa tanı atlanabilir.

10. Teşhis • Penetran Abdominal vasküler yaralanma (Kritik durum) Direk operasyona alınmalıdır Düz grafide 1) kurşun veya parçalarının yeri tespit edilebilir 2) Omurga yaralanmaları • 3) Pelvik fraktürler (Künt travmalarda)

11. kurşun veya parçalarının yeri tespiti

12. Teşhis • Bilgisayarlı Tomografi • Hematom, yalancı anevrizma, vasküler oklüzyon, AV fistülleri göstermede önemlidir (Özellikle künt travmalar). • Anjiografi • Geç komplikasyonlarda (Yalancı anevrizma, AV fistül, pelvik fraktürlerde )

13. Tedavi • Bu hastalar biran evvel müdale merkezine ulaştırılmalıdır • Stabilze edilmeye çalışılmamalı • Aşırı sıvı resustasyonu önlenmeli • Kontrollü hipotansiyon

14. ACİL SERVİS TEDAVİSİ • Hipotansiyon + Taşikardi (>120) + Gövdede yaralanma. • Kardiyak arrest Torakotomi Aortaya klamp (Sürvi %2) • Aynı anda laparatomi de yapılırsa sonuçlar • Üst ekstremite venlerinden geniş damar yolu • Entübasyon hipotansiyon

15. CERRAHİ TEDAVİ • Hipotermiengellenmeli • Verilen sıvılar ısıtılmalı (40-42 0C) • Oda ısıtılmalı • Isıtıcı battaniyeler kullanılmalı • Boyundan dizaltına kadar hazırlanmalı (Torakotomi - safenven) • Hızlı infüzyoniçin geniş damar yolu

16. CERRAHİ TEDAVİ • Torakotomi ilave hipotermi ve koagulopatiye sebeb olabilir. • Acil Laparotomide sol diyafram krusunun kesilmesi aortik eksposure kolaylaştırır. • (retroperitoneal hematom aortik hiyatusa uzanıyorsa infradiyafragmatik kontrol zor olabilir)

17. CERRAHİ TEDAVİ • Uzun orta hat insizyonu • Penetran yaralanmalar intraperitoneal ve retroperitoneal kanama olabilir. • Künt yaralanmalarda Pulsatil veya ekspanse olan retroperitoneal hematom • İntimal yırtılma ve tromboz femoral nabız kaybı veya iskemik bağırsaklar göze çarpar.

18. Künt travma (geç teşhis )

19. CERRAHİ TEDAVİ • Gözden kaçan yaralanmalar ----- Geç dönemde tromboz, yalancı anevrizma, AV fistül • Tüm retroperitoneal hematom ve kanamalar genellikle altında vasküler veya organ yaralanması olduğundan eksplore edilmelidirler (stabil retrohepatik hematomlar hariç) .

20. CERRAHİ TEDAVİ • Künt travmalarda retroperitoneal hematomlarda boşluklu organ ve damar yaralanma riski düşüktür. • Zone 2 de ise eksplorasyon gereksiz böbrek kaybına sebeb olabilir. • Zone 3 de ise pelvik fraktürlere bağlı kanamalarda eksplorasyon durdurulamayan kanamalara sebeb olabilir.

21. CERRAHİ TEDAVİ • Eksplorasyon pulsatil hematom ve sızan kanamalara sınırlandırılmalıdır. • Zone 3 pelvik hematomlarda aynı taraf femoral nabız alınamıyorsa potansiyel iliyak arter yaralanması nedeniyle eksplore edilmelidir. • İskemik bağırsak tespit edilen hastalarda mezanter kökünde hematom varsa SMA hasarı için eksplore edilmelidir.

22. CERRAHİ TEDAVİ • Eksplore edilmeyen hematomlar, Doppler USG, BT Anjiografi veya anjiografi ile kontrol edilmelidir. • Aktif kanamada direk kompresyon ve proksimal ve distal kontrol sağlanmalı • Hasta çok hipotansif ise direk aortik kompresyon veya hiatus da sol kruks kesilerek aorta kontrol altına alınabilir. • Sol torakotomi ile Aortik kontrol sağlanabilir.

23. CERRAHİ TEDAVİ • Zone 1 supramezokolik kanama ve hematomlarda eksplorasyon çölyak, SMA renal arter ve venlerden dolayı zordur. • Supramezokolik aorta ve major arter orijinleri sol üst abdomende medial viseral rotasyonla sağlanır. • Supramezokolik IVC yaralanmasından şüphelenilirse Sağ kolon hepatik fleksuradan mediale devrilir ve Kocher manevrası yapılır

24. Sol üst medial viseral rotasyon

25. Sağ medial viseral rotasyon

26. Sağ medial viseral rotasyon

27. Kocher manevrası

28. CERRAHİ TEDAVİ • Zone 1 inframezokolik yaralanmalarda transverse kolon yukarı doğru kaldırılır, ince bağırsaklar sağa doğru alınır • Aorta ve IVC üzerinden retroperitoneum açılır. • Sağ ve sol medial rotasyonlarda yapılabilir.

29. İnframezokolik aorta ekplorasyonu

30. İnframezokolik aorta ekplorasyonu

31. CERRAHİ TEDAVİ • Zone 2 yaralanmalarda kanama kaynağı renal damarlardır • Sağda sağ kolon medial rotasyonu ve Kocher manevrası . • Solda sol kolon medial rotasyonu

32. Sağ Renal Arter Ekplorasyonu

33. CERRAHİ TEDAVİ • Zone 3 de sağ ve sol kolon medial rotasyonları veya direk vasküler yapının üzerine giderek tamir yapılabilir. • Bağırsak içeriği mevcutsa iyi bir irrigasyonu takiben • Arterler iyice serbestleştirilerek uç uca anastamoze edilir veya greft kullanılabilir.

34. HASAR KONTROLÜ (HK) • Kalıcı müdahelenin yapılamadığı sağlık kuruluşlarında HK uygulanmalıdır. • Hipotermik, asidotik, hipotansif, koagulopatik hastalarda • Tüm venler bağlanabilir • Arteryel yaralanmalar şantlanabilir (NG tüp) • YBÜ resüste edildikten sonra operasyona alınırlar.

35. HK prosedüründe iliyak arter

36. ABDOMİNAL KOMPARTMAN • Supine pozisyonda intraabdominal basınç 0 cm H2O (Bu basınç > 25-30 cm H2O) • Masif transfüzyon, uzamış hipotansiyon, aortik kross klamp,hipotermi, hasar kontrol prosedürleri. • Gergin batın, Hipotansiyon, Taşikardi, Solunum disfonksiyonu, Oliguri. Bağırsak ödemi • Dekompresyon—2-3 gün sonra kapatma

37. Abdominal Aorta Yaralanmaları Abdominal Aorta Resim • T12-L1 seviyesinden L4-L5 seviyesine uzanır. • Frenik arterler ant-lateralden çıkar • Hemen altında Çölyak trunkus çıkar • 1-2 cm altından SMA • 1-1.5 cm altında Renal Arterler • Bifurkasyonunu 2-5 cm üzerinde IMA

38. Abdominal Aorta Yaralanmaları • Abd Aort künt yaralanmaları %0.04 • Emniyet kemeri, torako-lomber vertebra kırıkları • Hastaneye canlı ulaşanlarda disseksiyon ve tromboz en sık karşılaşılan patolojidir. • Yalancı anevrizma daha nadir görülür. • Serbest rüptürler genellikle olay yerinde hayatını kaybeder.

39. Abdominal Aorta Yaralanmaları • Penetran yaralanmalar daha sık nedendir. • Ateşli silah yaralanmalarında %3 • Delici kesici alet yaralanmalarında %1.5 • İnfrarenal Abd Aort %50 • Supraçölyak %25 • Suprarenal-çölyak %25

40. Klinik • Künt veya penetran yaralanma • Serbest kanama, retroperitoneal hematom veeşlik eden yaralanmalaravegeçen süreyebağlı olarak değişir

41. Klinik • Künt travmada • Bilgisayar Tomografi, Anjiografi, laparotomi • Hastaların 2/3 sinde akut kanama, viseral veya alt ekstremite iskemisi • Hastaların 1/3inde yaralanmadan aylar yıllar sonra tanı konur.

42. Künt travma ( Anjiografi)

43. Klinik • Penetran Yaralanmada • Büyük bir çoğunluğu olay yerin ölür. • %28 kan basıncı ölçülemez, %21 acil torakotomi • %18 kanama geçici olarak sınırlanır ve hastalar normotansif olurlar • Nadiren yaralanma operasyonda atlanır • Geç dönemde YA veya AVF ile gelir

44. Yalancı anevrizma (Operasyonda atlanmış)

45. Abdominal Aorta Yaralanmaları • Lokalize infrarenal aortik yaralanmalarda (sınırlı disseksiyon, yalancı anevrizma, aortakaval fistül) endovasküler tedavi kesin çözüm olabilir. • Cerrahi tedavi • Zone 1 deki yaralanmalarda medial viseral rotasyon gereklidir. • Supramezokolik yaralanmalar sol torakotomi ve aortik klampaj gereklidir. • Penetran yaralanmaların %90ınında ince bağırsak, kolon veya karaciğerde de yaralanma söz konusudur.

46. Abdominal Aorta Yaralanmaları • Enterik kaçaklar tamir edilmelidir. • Greft kullanmadan önce lateral tamir yöntemleri denemelidir. • Mortalite • Künt travmalarda %27 • Penetran yaralanmalarda %70 • Ateşli silah yaralanmalarda %85

47. Çölyak Arter Yaralanmaları • Aortik hiyatusun hemen altından T12-L1 seviyesinde çıkar. • Ana gövde 1-1.5 cm kadar. • Pankreasın üst kenarında ana hepatik arter, splenik arter ve sol gastrik arter olarak 3 e ayrılır. • Fibröz ganliyonik ve lenf dokuları ile çevrilidir

48. Çölyak Arter

49. Yaralanma Mekanizması • Hemen hemen her zaman penetranyaralanmalara bağlı olarak meydana gelir. • Abdominal vasküler yaralanmaların %3.3 ünde rastlanır.

50. Cerrahi Tedavi • Ekspojur Direk üst abdominal aortanın küçük omentumdan disseksiyonu ile sağlanabilir. • Üst abdominal viseranın mediyal rotasyonu ile (sol böbreği mobilize etmeden). • Çölyak arter, splenik arter, ana hepatik arter bağlanabilir.