ANTIMICROBIANOS EN UROLOGIA

1. ANTIMICROBIANOS EN UROLOGIA Aspectos de interés Dra. Ismary Alfonso Orta Especialista de 2do Grado Farmacologia Profesor Asistente.

2. PROFILAXIS ANTIBIOTICA Es el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonización o la multiplicación de microorganismos en un huésped sensible así como evitar el desarrollo de enfermedades latentes.

3. PROFILAXIS QUIRURGICA Implica la utilización de antibióticos en las operaciones potencialmente contaminadas y contaminadas con el fin de evitar o reducir la tasa de infección post operatoria.

4. OBJETIVOS 1. Aumentar las defensas de la herida frente a la infección bacteriana al incrementar la concentración tisular del antibiótico administrado por vía parenteral y teniendo la máxima concentración del mismo cuando es máxima la contaminación. 2. Disminuir la concentración del inoculo bacteriano en la herida, anulando las bacterias que llegan hasta aquí o reduciendo el número de bacterias que puedan contaminar la herida.

5. CRITERIOS DE DEFINICION DE UNA INFECCION QUIRÚRGICA • INCISIONAL • PROFUNDA

6. INDICE DE RIESGO DE INFECCION • Características de la Cirugía • Tipo de herida • Diagnóstico del paciente.

7. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS Según el grado de contaminación: • LIMPIAS • LIMPIAS CONTAMINADAS • CONTAMINADAS • SUCIAS

8. Tejido sobre el que se interviene no está inflamado No se interviene sobre mucosas respiratoria, digestiva o genitourinaria. No se rompe la asepsia quirúrgica. LIMPIAS Riesgo de infección estimado de 1-5% sin profilaxis No hay traumatismo previo No quimioprofilaxis EXCEPTO prótesis.

9. LIMPIA CONTAMINADA • Se interviene sobre tejidos exentos de microorganismos pero es muy traumática. • Se entra en cavidad con microorganismos o en mucosas(excepto intestino grueso) pero con fuga mínima y sin que existan signos inflamatorios. Riesgo de infección estimado de 5-15% sin profilaxis

10. Hay inflamación aguda sin pus. Hay derrame del contenido de una víscera. Hay transgresión de la técnica quirúrgica. Heridas traumáticas menos de 4 horas. CONTAMINADAS Riesgo de infección estimado de 15-25% sin profilaxis

11. SUCIA • Presencia de pus. • Apertura de cavidades colonizadas. • Heridas traumáticas de + 4 horas de evolución No procede hablar de profilaxis antibiótica sino de tratamiento. Riesgo de infección estimado superior al 40% sin tratamiento empírico antimicrobiano.

12. CRITERIOS PARA EL USO DE PROFILAXIS QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA

13. ¿CUÁNDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS? Cuando el riesgo de infección sea bajo, pero las consecuencias de la misma sean catastróficas. Cuando existe un alto riesgo de infección

14. Clasificación del National Research Council.

15. Definición de la potencia de cada recomendación Definición de la calidad de la evidencia sobre la que se basa la recomendación

16. En los procedimientos urológicos abiertos está indicado el uso de antibióticos profilácticos Recomendación grado B. En los procedimientos transuretrales se recomienda la erradicación de la infección urinaria antes del procedimiento.

17. ¿Qué antibiótico se tiene que usar? ¿Qué vía utilizar? ¿Cuándo se debe iniciar? ¿Qué dosis? ¿Qué duración?

18. ¿Qué antibiótico se tiene que usar? • cefazolina o cefuroxima, • cefalosporinas de vida media prolongada, • con buenas concentraciones plasmáticas y tisulares, • baja toxicidad y coste asequible. cefalosporinas de tercera generación (desventajas) • su actividad frente a S. aureus es inferior. • su elevado consumo puede favorecer la aparición de colonizaciones, sobreinfecciones y desarrollo de resistencias bacterianas

19. ¿Qué vía utilizar?, ¿Cuándo se debe iniciar? • administración EV, es más eficaz cuando se inicia 1 hora antes de la intervención quirúrgica, (puede retrasarse, la administración del antimicrobiano suele hacerse en el momento de la inducción anestesica)

20. ¿Por qué ? *Preoperatorio inmediato EVITA *Transoperatorio *Postoperatorio inmediato Fenómenos de la fase precoz de la inflamación ( 3 - 4 h ) DISMINUYE -Destrucción de la flora habitual(Endógena). -Colonización por otras cepas. -Desarrollo de cepas resistentes. -Posibilidad de reacciones adversas. - Superinfecciones. - Enmascaramiento de sepsis a distancia. - Los costos.

21. ¿Qué dosis? ¿Qué duración? • En general una dosis única es suficiente • 1 – 2 gramos. • Si la cirugía dura mas de 4 horas o hay perdidas de sangre importantes se necesita otra dosis al terminar la Intervención. • Puede prolongarse 24-48 horas tras la intervención.

22. Características del antimicrobiano • espectro antimicrobiano, farmacocinetica, baja toxicidad y costo. • eficacia clínica y acción bactericida así como alta capacidad de penetración. • Ha de alcanzar concentraciones efectivas en sangre y en lugar probable de la infección postquirúrgica • Se prefieren esquemas monodosis • No deben ser antibióticos potentes, que favorezca la resistencia en la flora. • Raramente deben ser empleados como terapéuticos para evitar las resistencias.

23. Bacterias Defensas del Paciente Vida media en horas. -Cotrimoxasol (Sulfaprim). 9 - 11 *Metronidazol 6 - 14 *Aminoglucósidos 2 - 3 *Cefazolina 1.9 -Penicilinas 0.5 -Azlocillín 1 -Carbenicilina(Pyopen) 1 -Cefuroxima 1.5 -Ceftriaxone(Rocephin) 8 -Cefotaxime(Claforan) 1.7

24. RECOMENDACIONES Pautas de Profilaxis Antibiótica

25. Urología • En cirugía urológica los gérmenes probables implicados en la infección son los bacilos entéricos gram negativos ( E. Coli), Enteroccoccus, y Pseudomona aeruginosa. En cirugía limpia S. Aureus y coliformes. Indicaciones. • -Cirugía limpia: - Nefrectomía por Carcinoma, - Hidrocele, - Varicocele, - Orquiectomia no séptica, - Biopsia renal abierta, No precisa profilaxis, excepto • en pacientes con factores de riesgo: Inmunodeprimidos, valvulopatia, prótesis valvulares en que si se hará profilaxis. • En HIV+, diabetes grave descompensada, portadores de marcapasos, quimioterapia con leucopenia, trasplante renal, insuficiencia renal, vejiga neurógena, si se hará profilaxis

26. Cont… • Cirugía limpia-contaminada: -Cirugía endoscópica, -Prostatectomía abierta, -Cualquier cirugía de la vía urinaria en sondados o cateterizados, -Biopsia trasrectal de próstata, -Nefrostomía, catéteres ureterales, -Implantes de prótesis (endouretrales, pene). -Nefrolitotomia percutánea. Hay que hacer profilaxis • -Cirugía contaminada. Pielonefrolitotomias en coraliformes, -Cirugía de litiasis infectada, -Derivaciones urinarias con uso de intestino, -Cirugía de incontinencia vía vaginal, -Apertura accidental luz intestinal, sin preparación y con diseminación del contenido. Hay que hacer profilaxis

27. -Cirugía sucia. -Abscesos internos (celda renal, perivesical,...), -Nefrectomía de riñón séptico, -Fournier, -Traumas abiertos con gran destrucción de tejidos y/o cuerpos extraños. Tratamiento Antibiótico.

28. Recomendación grado B - II

30. En caso de sondaje, catéteres, fugas, etc., está indicado seguir con el antibiótico después de la cirugía, mientras dure el sondaje y hasta 3-4 días después de su retirada, si se sigue con Cefuroxima se emplea las pautas habituales 750 mg/8h vía IV, 500 mg/12h vía oral. En caso de prolongarse la cirugía, a las 5 horas se administrará otra dosis de Cefuroxima 750 mg, igualmente si se presenta sangrado importante

31. Errores de la profilaxis ** *Preoperatorio: -Agente ineficaz. -Momento erróneo de la primera dosis. *Transoperatorio: -Omitir dosis suplementaria. *Postoperatorio: -Continuar por más de 48h.

32. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y USO DE ANTIMICROBIANOS

33. Infección Intrahospitalaria Evidencia que no estaba presente o en incubación al momento del ingreso del paciente al hospital. Significa que la infección usualmente se hace evidente 48 horas (el típico período de incubación ) o más, luego de la admisión al hospital. Infección que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso.

34. La infección del tracto urinario, representando de un 23 a un 30% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario, con una prevalencia del 2%. Aumenta la estancia hospitalaria una media de 4 días, incremento en los costes hospitalarios. Las posibles complicaciones de estas infecciones son el absceso uretral, epididimitis, orquitis, prostatitis, reflujo vésico-ureteral, pielonefritis, litiasis renal y neoplasia vesical (en sondajes de muy larga duración).

35. La mortalidad es baja y está especialmente relacionada con la bacteriemia secundaria, que ocurre del 0,5 al 4% de estos enfermos. El cateterismo vesical (CV), es el factor más influyente para desarrollar una infección urinaria. Aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto urinario inciden en pacientes que han requerido sondaje vesical. Se calcula que el 10% de los pacientes ingresados en un hospital son sometidos a CV y de ellos un 10% sufrirán una infección urinaria.

36. Factores extrínsecos generales : Asepsia, antisepsia, los procedimientos invasivos y el tipo de flora microbiana. Factores extrínsecosEspecíficos: se relacionan con cada tipo de infección intrahospitalaria, Infección del tracto urinario utilización de catéter urinario sobre todo en sistemas abiertos. duración de la cateterización, género femenino, inserción del catéter por fuera del área de quirófanos, hospitalización en un servicio de urología, infección activa en un sitio diferente al tracto urinario, diabetes, desnutrición,  insuficiencia renal, presencia de catéter ureteral, uso del sistema para monitoría del gasto urinario y elevación del sistema de drenaje sobre el nivel de la vejiga. Infección de la herida quirúrgica: la duración prolongada en la estancia prequirúrgica, la técnica quirúrgica, una alta duración del acto quirúrgico, el tipo de herida, el no uso de antibióticos profilácticos.

37. REQUISITOS….. • Indicación del tratamiento basada en hallazgos clínicos • Obtención de muestras microbiológicas • Definir la etiología más probable causante de la infección • Elección de los antibióticos • Dosificación. Monitorización de la eficacia y efectos secundarios • Confirmación del tratamiento • Duración del tratamiento

38. ETIOLOGÍA • Los microorganismos más frecuentemente aislados en las infecciones urinarias son los Gram negativos y enterococcus derivados de la flora intestinal (Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella). El número de microorganismos es mayor conforme aumenta la duración del sondaje. • Los pacientes en tratamiento antibiótico tienen especial riesgo de infectarse por microorganismos multirresistentes, entre los que se encuentran Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcenses, Providencia stuartii, Staphilococcus coagulasa negativo, Cándida albicans.

39. Escherichia coli • Es el microorganismo que con mayor frecuencia ocasiona infecciones del tracto urinario (ITU). Se le considera responsable del 90% de todas las infecciones urinarias y del 78 a 80% de la etiología de estas infecciones en niños.

40. TRATAMIENTO Cefalosporina 1RA -3ra G 1.Aminoglucósidos Ampicillin* 2.Imipenem Trimetopin-Sulfa* 3.Fluoroquinolona 4. Aztreonam 5.Penicilina AntiPseudomona + Inhibidor Betalactamasa

41. NUESTRO HOSPITAL. 2006 Fuente : Dpto. microbiología

42. Resistencia

43. Acinetobacter spp • Cocobacilo Gram-negativo no fermentador, aerobio, oxidasa negativo • bacteriemias, neumonías, meningitis, infecciones urinarias, infecciones relacionadas con catéteres intravasculares, abscesos abdominales e infecciones de herida quirúrgica • se asocia a infecciones nosocomiales: Acinetobacter baumannii. Otras especies, con mucha menor relevancia clínica son Acinetobacter haemolyticus, Acinetobacter johnsonnii, y Acinetobacter lwoffii. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

44. Acinetobacter spp La mayoría de las cepas de Acinetobacter baumanniison resistentes: • Aminoglucósidos, Ureidopenicilinas, Cefalosporinas G3, G4 y Fluorquinolonas, (NO TIENEN INDICACIÓN) • Los carbapenemes(imipenem y meropenem) continúan siendo el TRATAMIENTO DE ELECCIÓN. • ALTERNATIVA: • FQ + AMIKA o Ceftazidima • Amoxi/sulbactan.

45. NUESTRO HOSPITAL. 2006 Fuente : Dpto. microbiología

46. Resistencia

47. Pseudomonas aeruginosa • Bacilo gram negativo, Infecciones elevada morbilidad y tasas de mortalidad que oscilan entre el 18% y el 61%. • IUSU es el cuarto microorganismo (8,6%) tras E. coli, E. faecalis y C. albicans. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498.

48. Pseudomona A. resistencia • 22,3% - 21,1% imipenem • 32,8% - 26,4% ciprofloxacino, • 22,7% piperacilina-tazobactam, • 29,5% ceftazidima. • National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2003, issued August 2003. Am J Infect Control 2003; 31: 481-498. • Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC Internacional Advisory Committee. JAMA 1995; 274: 639-644. 

49. Pseudomonas A, Tratamiento • aminoglucósidos, • ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam), • cefalosporinas de 3ª (ceftazidima) • cefalosporinas 4ª generación (cefepime), • monobactámicos (aztreonam), • carbapenems (imipenem y meropenem), • quinolonas (ciprofloxacino) MONOTERAPIA O COMBINADOS ?????? Brown EM: Empirical antimicrobial therapy of mechanically ventilated patients with nosocomial pneumonia. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 463-468.

50. Terapia combinada • 70% de los casos. • VENTAJAS: • mejora en el espectro, la reducción de resistencias durante el tratamiento , sinergismo y la evitación de un tratamiento inadecuado hasta conocer la etiología. • DESVENTAJAS: • mayor riego de toxicidad, (aminoglucósidos) y un aumento discutible de los costes. Monoterapia • mayor aparición de cepas resistentes • fracasos terapéuticos, en especial en pacientes con infecciones graves.