Sepse grave e choque séptico

1. Sepse grave e choque séptico Internato de Pediatria- HRAS Liliane Monteiro Alvares Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalha, Paulo R. Margotto

2. Conceitos • Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica: é a resposta sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves. A resposta é manifestada por 2 ou mais critérios: • Temperatura:>38ºC ou <36ºC • FC:entre >120 e >180 (varia com a idade) • FR:entre >20 e >50 (varia com a idade) • Leucócitos:>12000 cel/mm³, < 4000 cel/mm³ ou >10% bastões.

3. Conceitos • Sepse:SIRS associada à infecção; é manifestada por 2 ou mais condições já descritas resultantes de uma infecção. • Sepse grave: sepse associada a disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão. • Sinais de hipoperfusão: acidose lática, oligúria, acidose metabólica alteração no nível de consciência ou meningite, hipóxia.

4. Conceitos • Choque séptico: Sepse associada a hipotensão apesar da reanimação fluídica adequada. Pode se considerar também infecção associada a hipo/hipertermia, taquicardia, alteração do estado mental e pelo menos um dos sinais: -Pulsos periféricos < pulsos centrais -Enchimento capilar >2s ou enchimento capilar instantâneo -Extremidades frias -Baixo débito urinário (<1ml/kg)

5. Conceitos • Disfunção de Múltiplos Órgãos e Sistemas: é a presença de função alterada de sistemas e órgãos no paciente grave devido a dificuldade de manter a homeostase adequada sem intervenção. Quanto > o número de órgãos atingidos > o risco de morte.

6. Epidemiologia • Mortalidade hospitalar: 10,3% • 50% das casos de sepse grave em pediatria são em RN, sendo a maioria de baixo peso ao nascer. • 50% apresenta doença crônica de base • Tempo médio de internação é de 31 dias.

7. Fatores predisponentes • Fatores ambientais, genéticos e reduzida função imune. Estes fatores incluem: • Pneumonia -Artrite -Doença pulmonar crônica • Diarréia -Celulite -Presença de cateteres • Desnutrição -Trauma -Procedimentos invasivos • Idade<1ano -Queimados -Antibioticoterapia prévia • Epiglotite -Imunossupressão -Antecedente esplenectomia • Bronquiolite -Cirurgia prévia -Úlcera de estresse • Meningite - Doença crônica

8. Patogenia • A identificação do agente etiológico e tratamento efetivo da infecção depende de: • Sítio de infecção ( pleuropulmonar, urinário, bacteremia primária, intra-abdominal) • idade do doente • estado imune • doenças predisponentes • co-morbidades • padrão local de suscetibilidade aos antibióticos.

9. FOCO AGENTES 0 a 3 meses Gastrintestinal Vias urinárias Pele e subcutâneo Articulações e ossos Vias aéreas inferiores Meninges Pele e Subcutâneo Articulações e ossos Vias aéreas inferiores Meninges Bact. Gram – entéricas Bact. Gram – entéricas Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes S.Aureus Streptococcus β hemolítico grupo B, Bact.Gram-entericas, S.aureus Bact.Gram –entéricas, Neisseria meningitidis 3 meses a 1 ano S.aureus, S. pyogenes Haemophilus influenzae tipo B, S.aureus S. pneumoniae, H.influezae tipo B, S.aureus Neisseria menigitidis, S. pneumoniae, H.influenzae tipo B

10. Estadiamento da sepse • Sistema PIRO • Fatores Predisponentes: inatos ou adquiridos • Infecção • Resposta do hospedeiro • Disfunção Orgânica

11. Fisiopatologia • Estágio 1: Agressão infecciosa • Fatores relacionados ao individuo • Barreira epitelial íntegra primeira linha de defesa; pode ser quebrada por trauma local ou alterações da defesa da mucosa resultante de toxinas e alterações hemodinâmicas. • Imunidade adaptativa ou inata • Diabetes, desnutrição e câncer • Sexo e idade • Fatores que previnem infecção local

12. Fisiopatologia • Fatores bacterianos e fúngicos: • Virulência - Lipídio A: componente da endotoxina das bactérias Gram negativas. - Bactérias Gram positivos possuem exotoxinas, os superantígenos que não interagem com o complexo de histocompatibilidade ou com receptor toll, podendo produzir ativações maciças de linfócitos T, liberando citocinas.

13. Fisiopatologia • Estágio 2: Resposta sistêmica preliminar • Mediadores inflamatórios e hemostáticos modulam a resposta do individuo frente a sepse grave. • A concentração local das primeiras citocinas pró-inflamatórias e antiinflamatórias são maiores do que a concentração sistêmica • Citocinas pró-inflamatórias (FNT-alfa IL-1, IL-6 e INF-γ) serão responsáveis pelos sinais e sintomas da infecção sistêmica, o que indica uma inabilidade no controle local da infecção.

14. Fisiopatologia • Estágio 3: Resposta sistêmica amplificada • Ocorre quando o indivíduo não consegue conter o processo pró-inflamatório havendo o aparecimento de sintomas resultantes da atividade sistêmica da citocinas. • A liberação maciça de citocinas e mediadores pró-inflamatórios são responsáveis pela SIRS: febre, hipo/hipertemia, taquicardia, taquipnéia, leucocitose/leucopenia e desvio à esquerda. • Disfunção das células endoteliais que perdem sua habilidade de regular o fluxo sanguíneo, logo há permeabilidade microvascular, vasodilatação profunda, transudação de fluídos, disfunção orgânica e choque

15. Fisiopatologia • Estágio 4: Reação inflamatória compensatória • Após a ativação da cascata pró-inflamatória o organismo inicia uma resposta contra-reguladora local ou sistêmica. • Imunomoduladores fazem a down-regulation das citocinas pró-inflamatórias. • Citocinas contra reguladoras: IL-4, IL-10, TGF-β, indução e regulação da expressão do HLA-DR e receptores solúveis de citocinas.

16. Fisiopatologia • A excessiva resposta anti-inflamatória leva a CARS. • A CARS é caracterizada pela expressão diminuída do HLA-DR pelos monócitos e pela habilidade dos monócitos em produzir citocinas inflamatórias. • Essa situação leva o paciente a imunoparalisia e o predispõe a persistência da infecção primária ou a infecções secundárias.

17. Fisiopatologia • Estágio 5: falha na imonumodulação • Dissonância imunológicainflamação persistente e falha em restabelecer a homeostase. • TH2 induz pelos monócitos a  produção de TNF-alfa e a expressão de HLA-DR, logo não há morte intracelular de bactérias e fungos e a apresentação de antígenos. • Infecção primaria persistente, disfunção de múltiplos órgãos persistente, infecção recorrente.

18. Quadro clínico • Choque quente (hiperdinâmico) Clínica Fisiologia Bioquímica -Débito urinário normal ou  -DC -RVS -Trombocitopenia -SatO2> 70% -Boa perfusão periférica -Pele quente e seca -FC -FR -Instabilidade térmica -Pulsos cheios -Alteração do nível de consciência -Sinais clínicos não refletem gravidade • Hipóxia • -Alcalose respiratória • -Lactato elevado • -Hiperglicemia • -PO2

19. Quadro clínico • Choque frio (hipodinâmico) Clínica Fisiologia Bioquímica -Acrocianose e/ou cianose -Pele úmida e fria -Pulsos finos -Respiração superficial -FC -Redução do nível de consciência -Hipóxia -Acidose metabólica -Coagulopatia -Hipoglicemia -Oligúria -DC c/ RVS -DC c/ RVS -Trombocitopenia - Sat O2 <70%

20. Diagnóstico • Hemograma completo • Provas de coagulação • Cultura dos sítios de infecção • Gasometria arterial • Eletrólitos • Exames de imagem • Raio-X de tórax (PA e perfil) • Raio-X de abdome (supino, em pé e decúbito lateral) • US abdominal • Ecocardiograma • TC

21. Tratamento • A transição de SIRS p/ sepse grave e a choque séptico envolve modificações fisiopatológicas incluindo anormalidades circulatórias que resultam em hipóxia tissular global e regional. • Durante as horas críticas do choque séptico, o reconhecimento definitivo e tratamento efetivo provêem benefícios máximos em termo de prognostico. • Estas horas, geralmente, ocorrem no setor de emergência.

22. Tratamento • As recomendações atuais são subdivididas em duas fases: • 1ª fase: reanimação precoce, iniciada no local de diagnóstico, duração média de 1h. • 2ª fase: estabilização e correção de distúrbios específicos. • Terapia Meta Atingida:Envolve abordagens precoces e controladas dos parâmetros fisiológicos para ajudar a manter, melhorar ou corrigir a homeostase a nível celular, metabólico e endócrino, e que devem ser iniciadas usualmente nas primeiras 6hsde admissão hospitalar.

23. Tratamento • Reconhecer paciente em choque séptico pelos sinais de alteração estado mental, alterações respiratórias e de perfusão; • Manter via aérea e estabelecer via de acesso. • Suplementar O2 se necessário; monitor cardíaco e oximetria; PAM invasiva. • Intubação endotraqueal precoce se o doente está sem via aérea segura, troca gasosa ou equilíbrio ácido-básico comprometido, evidência de fadiga muscular, hipoventilação, comprometimento do estado mental.

24. Tratamento • Reanimação fluídica: SF 0,9% e/ou colóides em bolus de 20 ml/kg. Importante para manter DC, perfusão e hemoglobina adequadas. • Se o choque responder à reanimação fluídica, deve-se observar o paciente na UTI.

25. Tratamento • Choque refratário a Fluídospersiste após 60ml/kg a 100ml/kg de fluídos. -Redução de PaO2>15% -Vasodilatação ou vasoconstrição persistente -Hipotensão não responsiva à fluídos -Diurese < 1 ml/kg/h -Sat O2<65%ou >85% sem melhora -Sinais clínicos e radiológicos de edema pulmonar -Sinais clínicos de edema periférico -Bordas hepáticas palpáveis e presença de sopros

26. Tratamento • Suporte Hemodinâmico: • Passagem de cateter central • Dopaminadroga de 1ª escolha (5μg/kg/min em incrementos de 2,5μg/kg/min) • Se o choque for refratário a dopamina, iniciar adrenalina (0,05 μg/kg/min em incrementos de 0,1 μg/kg/min) para choque hipodinâmico OU noradrenalina (0,05 μg/kg/min em incrementos de 0,1 μg/kg/min) para choque hiperdinâmico, com objetivo de restaurar perfusão e PA.

27. Tratamento • Drogas vasoativas: • DOPAMINA: Droga de 1ª escolha, indicada p/choque refratário a fluídos. • 2-3 μg/kg/min melhora perfusão renal e diurese • 4-10 μg/kg/min inotrópico, FC • 11-20 μg/kg/min vasoconstrição, RVP • DOBUTAMINA: 1-20 μg/kg/min  inotrópica, vasodilatador,RVP • ADRENALINA:usada no choque frio,inotrópica, FC, vasoconstritora • NORADRENALINA: usada no choque quente, vasoconstritora, inotrópica

28. Tratamento • Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia • Hidrocortisona: considerar risco de insuficiência adrenal se houver hipotensão resistente a catecolaminas. • Ventilação Pulmonar Mecânica: reduz gasto energético pela musculatura respiratória durante o choque séptico. • Terapêutica antipirética: reduz consumo e demanda de O2 pelos tecidos, sendo que pode interferir na resposta imune normal.

29. Tratamento • Reposição de hormônio tireoidiano (levotiroxina): indicado quando TSH está baixo e a síndrome do eutireoidiano doente for excluída. Contribui para o choque resistente a catecolaminas. • Concentrado de plaquetas e plasma fresco: trombocitopenia, coagulopatia (evidência de sangramento ativo) e CIVD. • Sedação e analgesia sem paralisia neuromuscular: reduz consumo e demanda de O2

30. Tratamento -Antibioticoterapia • Indicações de antibioticoterapia empírica: • Características clínicas do doente; • Infecção intra ou extra hospitalar • Drenagem ou remoção de focos sépticos • Excisão de tecidos necróticos • Suposição do microorganismo infectante • O tratamento empírico deve ser dirigido p/ maior quantidade de patógenos possivelmente envolvidos na infecção.

31. Tratamento -Antibioticoterapia • Reavaliar resultado do tratamento com resultados das culturas. • Bactérias resistentes e pacientes neutropênicos exigem tratamento combinado • Bacteremias polimicrobianastratamento com base no foco; associam-se cefalosporinas de 3ª geração com metronidazol ou ampicilina com sulbactam. • Bacteremias no imunocomprometidopredominio de Gram -, cocos Gram + e fungos; cefalosporinas de 3ª geração com ação antipseudomonas, carbapenem e antifungicos

32. Tratamento -Antibioticoterapia • Bacteremias relacionadas a cateteres  predomínio de cocos Gram +, bacilos Gram – e fungos; tratamento empírico com vancomicina, podendo associar ceftazidima. • Retirar cateteres transitórios na suspeita de sepse; • Retirar cateteres permanentes em caso de: -celulite grave na zona do cateter; -sepse em foco; -infecção recorrente -falha no tratamento médico (associado à cultura)

33. Tratamento- Suporte nutricional • Jejum prolongado altera funções da barreira gastrintestinal, levando a atrofia intestinal, translocação bacteriana e alterações da função imune. • Nutrição enteral: método de escolha pois melhora integridade gastrintestinal e diminui disfunção de múltiplos órgãos. • Micronutrientes: acelera cicatrização e melhora resposta imunológica

34. Tratamento – peculiaridades do RN • Suspeita-se de choque séptico no neonato quando há desconforto respiratório, redução da perfusão, historia materna de corioaminionite ou ruptura prolongada de membranas. • Neonatos em choque séptico apresentam aumento da pressão na artéria pulmonar que leva a hipertensão pulmonar e falência de VD. • Deve-se diferenciar choque séptico do choque cardiogênico que ocorre devido ao fechamento do PCA.

35. Tratamento-peculiaridades do RN • Choque séptico neonatal; • Manter vias aéreas e estabelecer acesso arterial e venoso umbilical; • Infusão rápida de 10ml/kg e observar sinais de intolerância a fluídos • No caso de choque refratário a fluídos, estabelecer via de acesso central e iniciar dopamina associada a dobutamina. • Se for choque resistente a dopamina iniciar adrenalina

36. Tratamento- peculiaridades do RN • Choque resistente a catecolaminas: monitorização arterial, ECG e PVC • Choque frio, PA normal, disfunção do VE e sat O2 <70%iniciar vasodilatador ou inibidores da fosfodiesterase. • Choque frio ou quente, disfunção do VD ou HPP, sat O2 <70% óxido nítrico inalado • Choque quente, PA baixainiciar volume e adrenalina

37. Complicações • Hipotensão refrataria as catecolaminas • Necrose tubular aguda • Insuf. Hepática • Encefalopatia • Polineuropatia • Disfunção Gastrintestinal • Síndrome do desconforto respiratório agudo • Distúrbios de coagulação • Disfunção imune e endócrina • Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básico • Diarréia associada a antibióticos

38. Prognóstico • Fatores determinantes: • Resposta hemodinâmica do paciente • Desenvolvimento e extensão da DMOS • Sítios de infecção e virulência • Co-morbidades • Tx de mortalidade varia entre 40 e 80% • Mortalidade de 70 a 80% ocorre entre 7 e 14 dias. • Mortalidade> em normotérmicos ou hipotérmicos do que em pacientes febris.

39. Prognóstico • A DMOS é responsável pela maioria dos óbitos secundários ao choque séptico • Melhora das medidas de suporte diminui a morbidade e mortalidade. • Terapia meta atingida melhora a sobrevida dos pacientes com choque séptico.

40. Obrigada!!!