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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

Universidade de Cuiab á – UNIC Faculdade de Medicina Disciplina: Cl í nica Cir ú rgica Professor: Haig Terzian. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA. Gabriel Novaes de Rezende Batistella Gustavo Bandeira Santos Igor Carlos Dueti Vilalba. S. Abreu. Anatomia Estômago. Anatomia Estômago.

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DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

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Presentation Transcript


  1. Universidade de Cuiabá – UNIC Faculdade de Medicina Disciplina: Clínica Cirúrgica Professor: Haig Terzian DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA Gabriel Novaes de Rezende Batistella Gustavo Bandeira Santos Igor Carlos Dueti Vilalba. S. Abreu

  2. Anatomia Estômago

  3. Anatomia Estômago

  4. Anatomia Estômago

  5. Anatomia Estômago

  6. Anatomia Duodeno

  7. Anatomia Duodeno

  8. Anatomia Duodeno

  9. Fisiologia • DEFESA DA MUCOSA GÁSTRICA Pré-epitelial: - Muco (Bicarbonato + fosfolípideos) Epitelial: - Migração e regeneração celular Pós-epitelial: - Fluxo sanguíneo - Prostaglandina

  10. Conceito • É uma lesão no estômago ou duodeno que ultrapassa os limites da região muscular da mucosa, podendo chegar a comprometer todas as camadas teciduais do órgão

  11. Grupos etiológicos: • Helicobacter pylori – 80% infecções oligossintomáticas • Antiinflamatórios não hormonais – (25 a 30%) • Síndromes Hipersecretoras • Gastrinomas e Síndrome de Zollinger-Ellison • Mastocitose Sistêmica e Leucemia eosinofílica • Úlcera péptica idiopática e viropépticas Fisiopatologia • Desequilíbrio entre a agressão ácida e a defesa da mucosa gástrica (depleção de prostaglandinas endógenas, infecções por H. pylori, entre outras)**

  12. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA “Lesão gástrica ou duodenal que se estende além da muscular da mucosa”. FATORES CAUSAIS: • Secreção de ácido e pepsina; • Infecção pelo H. pylori; • Ingestão de AINEs.

  13. EPIDEMIOLOGIA • Incidência de úlcera gástrica e duodenal: 1,8% ou 500 mil novos casos/ano (EUA); • Estima-se que 3 a 4 milhões de pacientes por ano procuram atendimento para diagnóstico e tratamento e que outros 3 a 4 milhões estejam se automedicando; • 4 milhões de recorrências por ano;

  14. EPIDEMIOLOGIA • 130 mil operações/ano; • 9 mil óbitos/ano; • Pico de incidência entre 55 e 65 anos de idade; • Mais frequente em classes socioeconômicas inferiores e na população não-branca; • Mais comum em mulheres (2:1).

  15. FATORES DE RISCO • Idade >40 anos; • Sexo feminino; • Ingestão de AINEs; • Gastroparesia; • Refluxo gastroduodenal; • Gastrite e H. pylori; • Alcoolismo e tabagismo; • Corticosteróides.

  16. CLASSIFICAÇÃO • Úlceras gástricas: • Tipo 1: 60 a 70% dos casos, tipicamente na curvatura menor, e a maioria está associada a gastrite antral difusa ou atrófica multifocal; • Tipo 2: ~15% dos casos, também na curvatura menor, mas associada a úlcera duodenal ativa ou crônica; • Tipo 3: 20% dos casos e localizadas até 2cm a partir do piloro; • Tipo 4: <10% dos casos, comum na América Latina e localizada na parte proximal do estômago ou na cárdia. • Úlceras duodenais.

  17. CLASSIFICAÇÃO

  18. PATOGÊNESE • Mais de 95% das úlceras duodenais e 80% das úlceras gástricas estão associadas à infecção pelo H. pylori. • Virtualmente todos os casos de doença ulcerosa sem infecção estão relacionados com o uso de AINEs, principalmente em idosos.

  19. Helicobacter pylori • Bastonete gram-negativo flagelado; • Reside no epitélio gástrico, dentro ou abaixo da mucosa, o que o protege de ácidos e antibióticos; • Potente produtor de urease (converte ureia em amônia e bicarbonato); • Associado com o linfoma do MALT.

  20. Quimiotaxia Citocinas IL-8 IgM, IgG e IgA Infiltração celular Lesão tissular local Redução das células D Resposta imune local Somatostatina Gastrina Secreção ácida Citotoxinas Mucinase Fosfolipase FAP Helicobacter pylori

  21. AINEs • Fator importante no desenvolvimento de complicações e morte; • Aproximadamente 1 em 10 pacientes que usam AINEs diariamente tem um úlcera aguda (EUA); • Aumentam o risco de complicações gastrintestinais em 2 a 10 vezes. • Gastrite associada em apenas 25% dos casos.

  22. ÚLCERAS DUODENAIS • Secreção diminuída de bicarbonato; • Aumento na secreção noturna de ácido; • Aumento da carga ácida duodenal; • Aumento na secreção diurna de ácido; • Aumento da sensibilidade à gastrina; • Aumento da gastrina basal; • Aumento do esvaziamento gástrico.

  23. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Dor epigástrica que alivia com a alimentação; • Perfuração (5% dos casos) – peritonite química e pneumoperitôneo; • Sangramento intestinal (25 a 40% dos casos) – melena e enterorragia; • Obstrução mecânica – retardo no esvaziamento gástrico, anorexia, náuseas e vômitos.

  24. Síndrome de Zollinger-Ellison • Hipersecreção do ácido gástrico, doença ulcerosa péptica e tumor de células não-beta das ilhotas pancreáticas; • Gastrinomas (cabeça do pâncreas, duodeno ou linfonodo regional); • Sintomas associados - diarreia, perda de peso e esteatorreia.

  25. DIAGNÓSTICO • Radiografia contrastada; • Endoscopia digestiva alta; • Teste para o H. pylori – sorologia, teste da urease, histologia e cultura; • Nível sérico de gastrina.

  26. TRATAMENTO CLÍNICO • Evitar o tabaco, álcool e café; • Suspender os AINEs; • Antiácidos (hidróxido de magnésio e alumínio); • Antagonistas do receptor H2 (famotidina, cimetidina; • Inibidores da bomba de prótons (omeprazol e pantoprazol); • Sucralfato.

  27. ERRADICAÇÃO do H.pylori • Terapia Tripla: • Claritromicina ou amoxicilina; • Metronidazol; • Inibidor da bomba de prótons; • Antagonista do receptor H2. • Recorrência em apenas 2% dos casos;

  28. Abordagem ao paciente com sangramento pela DUP

  29. Mortalidade aumenta com idade!!!! • 80% dos sangramentos gastrointestinais superiores são autolimitados. • Mortalidade global de 8-10% aos que continuam a sangrar

  30. Intensidade da terapia Risco de novo sangramento • O passo inicial no paciente som sangramento de TGI superior aguda é uma reanimação inicial e continuada adequada. • Após reanimação, realizar EDA para avaliar a causa e a gravidade do sangramento

  31. Choque Sangue na sonda nasogástrica Transfusão Sangramento intra-hospitalar Choque inicial Idade Sangramentos recorrentes Estados mórbidos diversos • Fatores prognósticos • Fatores que aumentam a mortalidade

  32. >5 un. transfusão Ressangramento 50% Mortalidade 16%, Cirurgia 24% Sangramento na UP Estigmas na hemorragia • Vaso visível na endoscopia • Porejamento de sangue vermelho brilhante • Coágulo de sangue fresco ou antigo na base da úlcera

  33. Injestão de epinefrina Termoterapia Injestão de etanol Métodos de investigação • Endoscopia digestiva alta - HGIS por DUP • A EDA fornece o diagnóstico e também possibilita tratamento!

  34. Sangramento controlado? • Terapia clínica com antissecretores (IBP) • Testes para o H. pylori - TRATAMENTO SE + • Documentar o desaparecimento do H. pylori • Se sangramento continuar ou recorrer Cirurgia?

  35. Procedimentos cirúrgicos para DUP e suas complicações

  36. Apesar dos avanços clínicos no controle da secreção ácida e erradicação do H. pylori o tratamento cirúrgico ainda é muito importante nestes pacientes!!!

  37. Últimas Décadas... • Aumento das cirurgias de emergência • Diminuição das cirurgias eletivas • Alta taxa de recidiva das UP após descontinuação da terapia clínica

  38. Quais as indicações para cirurgia? • São 4! • Intratabilidade (Rara, por melhora da Clínica) • Hemorragia • Perfuração • Obstrução

  39. Vagotomia troncular

  40. Secção dos nervos vagos esquerdo e direito acima dos ramos hepático e celíaco, logo acima da junção gastroesofágica. • Provavelmente a cirurgia mais realizada para DU duodenal. • Neste método, ainda se emprega algum tipo de drenagem

  41. Vagotomia Troncular Clássica

  42. Piloroplastia de Heineke-Mikulicz

  43. Quando o bulbo duodenal se encontra muito fibrosado, uma piloroplastia de Finney, ou uma gastroduodenostomia de Jaboulay, pode ser uma alternativa útil. Sabiston.

  44. Vagotomia superseletiva

  45. Também chamada de vagotomia de célula parietal • Dividem apenas os nervos vagos que suprem a porção produtora de ácido do estômago no corpo e fundo gástrico. • preserva a inervação vagal do antro pilórico

  46. Procedimento • Identificar nervo Laterjet anterior e posteriormente • pata-de-ganso (Fundo e corpo do estômago - inervação) - seccionar!!! • Seccionar até 7cm do piloro • Superiormente até 5cm da junção GE • Tomar cuidado com o “Nervo criminoso de Grassi”

  47. 7cm!

  48. Cirurgia muito dependente do cirurgião... • Necessita de acompanhamento prolongado. • Menor associação com Dumping • Talvez não seja o melhor procedimento para as úlceras pré-pilóricas.

  49. Vagotomia troncular e antrectomia

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