VIH, conception, grossesse et contraception
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VIH, conception, grossesse et contraception. Sommaire. Introduction. Grossesse non/planifiée. Transmission de la mère à l’enfant (TME). Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement. Dépistage de routine durant la grossesse. Besoin de recherches plus approfondies.

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VIH, conception, grossesse et contraception

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Presentation Transcript


Vih conception grossesse et contraception

VIH, conception, grossesse et contraception


Sommaire

Sommaire

Introduction

Grossesse non/planifiée

Transmission de la mère à l’enfant (TME)

Traitement et soins durant la grossesse et après l’accouchement

Dépistage de routine durant la grossesse

Besoin de recherches plus approfondies

Études de cas


Introduction

Introduction


Les femmes s ropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu

Les femmes séropositives constituent un groupe important mais insuffisamment reconnu

  • En 2007, on estimait à 33 millions le nombre de personnes séropositives

  • 16,5 millions d’entre elles étaient des femmes

  • Plus de 3,28 millions de femmes séropositivesaccouchentchaqueannée

  • La plupart de ces femmes sont en âge de procréer

  • Jusqu’à 410 000 enfants sont infectés par le VIH chaque année, le plus souvent par transmission de la mère à l’enfant (TME)

Report on the global AIDS epidemic 2008, UNAIDS


Pr valence du vih parmi les femmes enceintes en europe et am rique du nord

Prévalence du VIH parmi les femmes enceintes en Europe et Amérique du Nord

Des poches plus élevées de prévalence du VIH parmi les femmes enceintes ont été rapportées dans plusieurs pays, par ex. dans certaines régions d’Ukraine ainsi qu’à l’intérieur et en périphérie de Londres, au Royaume-Uni

1. Downs AM, et al. IAS, 2006

2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003

3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003

5


Grossesse planifi e et non planifi e

Grossesse – planifiée et non planifiée

Se préparer à la possibilité d’une grossesse, planifiée ou non, est une composante importante des soins

En ayant accès à une gestion optimale, donner naissance à un bébé séronégatif en bonne santé est possible pour la grande majorité des femmes en âge de procréer


Planifier la grossesse aspects prendre en consid ration

Planifier la grossesse : aspects à prendre en considération

Que se passe-t-il si mon bébé est séropositif ? Quand le saurai-je ?

Comment devenir enceinte sans infecter mon partenaire ?

Les professionnels de la santé qui me suivent me traiteront-ils différemment ?

Quel est le risque que j’infecte mon partenaire ?

Quel est le risque que mon bébé soit contaminé ?

?

Survivrai-je pour voir mes enfants grandir ?

Le traitement sera-t-il nocif, pour moi ou mon bébé ?

Dois-je nourrir mon bébé au biberon ou au sein ?

La grossesse aggravera-t-elle mon VIH ?

Dois-je accoucher par césarienne ?


Grossesse non planifi e

Grossesse non/planifiée


Grossesse non planifi e1

Grossesse non planifiée

  • Jusqu’à 83 % de grossesses chez les femmes séropositives sont déclarées ‘non planifiées’

  • Les facteurs de risque d’une grossesse non planifiée sont similaires à ceux du VIH :

    • toxicomanie (la femme ou son partenaire)

    • maladie mentale

    • violence familiale

    • relations sexuelles instables fréquentes et pratiques sexuelles non protégées chez les adolescents

Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007


Se pr parer des grossesses non planifi es

Se préparer à des grossesses non planifiées

Anticiper la possibilité d’une grossesse chez toutes les femmes séropositives en âge de procréer

Consulter les directives et envisager des schémasposologiquesd’ARTefficaces ne nécessitantqu’une modification minime en casde grossesse


La consultation p rinatale de routine pour les femmes s ropositives est importante

La consultation périnatale de routine pour les femmes séropositives est importante

  • Dans une enquête réalisée sur 700 femmes séropositives, 22 % sont devenues enceintes après le diagnostic de leur séropositivité, mais

    • 57 % de ces dernières n’avaient jamais discuté de la grossesse ou des options thérapeutiques avant de devenir enceintes

    • 42 % avaient une connaissance limitée ou inexistante des options d’ART durant les premiers mois de grossesse

  • Parmi les femmes ayant envisagé une grossesse, ou enceintes lors du diagnostic de leur séropositivité

    • 41 % n’avaient pas discuté de l’impact de la grossesse sur l’ART

    • 29 % n’avaient pas discuté des effets indésirables de l’ART

Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008


Qu est ce que la consultation p rinatale

Qu’est-ce que la consultation périnatale ?

Conseils, informations et discussion sur :

  • Une contraception efficace

  • Les questions de santé génésique féminine

  • Une conception sans risque

  • L’impact du VIH sur la grossesse

  • L’impact de la grossesse sur le VIH

  • Les questions psychosociales, l’impact du postpartum sur l’adhésion au traitement et les consultations externes

  • La santé de la mère à long terme et sa capacité à s’occuper de ses enfants

  • La transmission de la mère à l’enfant (TME)

  • L’importance de soins prénataux précoces et intenses

  • L’utilisation d’antirétroviraux et autres médicaments durant la grossesse

  • Doivent impliquer un dialogue pour explorer l’adaptation, la prise de décision, les réactions émotionnelles, anticipation et préparation

  • Doivent impliquer les partenaires et être culturellement adaptés


Consultation pr conceptionnelle une strat gie de r duction des risques

Consultation préconceptionnelle : une stratégie de réduction des risques

  • Optimiser la gestion du VIH

  • Choix d’une ART

  • Dépistage et traitement des infections sexuellement transmissibles

  • Options en matière de reproduction : risques, coûts et taux de réussite

  • Rapports sexuels limités à la période d’ovulation de la femme

  • Cesser tout rapport sexuel non protégé dès que la femme est enceinte

  • Éviter les irritants des voies génitales

  • Consulter en cas d’absence de grossesse au bout de 6 à 12 mois (plus tôt si moins de 35 ans)

  • Possibilité d’échec du traitement et capacité à s’occuper de l’enfant


L importance de la relation patient professionnel de sant

L’importance de la relation patient- professionnel de santé

Encourager les femmes à s’impliquer activement dans leurs soins de santé

Aider les femmes à affronter les difficultés liées au VIH

Soutien

Relation positiveentre la patiente et le PDS

Confiance

Dialogue ouvert et constructif

Compassion

Respect


Options en mati re de reproduction

Options en matière de reproduction

homme séropositif et femme séronégative

  • IIU, FIV ou IICS après lavage du sperme

  • Conception naturelle (si suppression virale efficace)

  • Insémination avec le sperme d’un donneur au moment de l’ovulation

  • Prophylaxie préexposition (PPrE)

  • Adoption

femme séropositive et homme séronégatif

  • Insémination avec le sperme du partenaire au moment de l’ovulation (si pas d’ART/de charge virale détectable)

  • Conception naturelle (si suppression virale efficace)

  • Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité

  • Adoption

homme et femme séropositifs

  • Insémination avec le sperme d’un donneur ou lavage du sperme pour prévenir toute surinfection

  • Conception naturelle

  • Procréation médicalement assistée en cas de troubles de la fertilité


Vih et fertilit

VIH et fertilité

  • Preuves que les femmes séropositives ont une plus forte incidence de troubles de la fertilité

  • L’aide à la conception a des implications éthiques et pratiques importantes pour les patientes et les professionnels

  • Options thérapeutiques en matière de fertilité

    • IIU (+/- lavage du sperme)~ FIV

    • Insémination avec donneur~ ICSI

  • Données limitées sur la réussite de la FIV/ICSI

    • Taux de grossesse nettement inférieur chez les femmes séropositives

IIU, insémination intra-utérine ; FIV, fécondation in vitro ; IICS, injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde


Le contraceptif id al

Le contraceptif idéal

. . . ce qui implique actuellement l’usage de préservatifs

Fiable

Sûr

Pratique

Réversible

Prévient la transmission du VIH

N’a pas d’incidence sur l’HAART

Prix abordable

17


Options contraceptives avec le vih

Options contraceptives avec le VIH

18

Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004


Transmission de la m re l enfant tme

Transmission de la mère à l’enfant (TME)


Transmission de la m re l enfant tme1

Transmission de la mère à l’enfant (TME)

  • Le VIH peut être transmis de la mère à l’enfant (transmission verticale) à divers stades de la grossesse et de la maternité :

Durant la gestation1

Durant le travail et l’accouchement2–5

Allaitement maternel6–9


Minimiser le risque de tme

Minimiser le risque de TME

Sans thérapie et préventionoptimales, le risque de transmission du VIH d’unemère à son bébéest de 12 à 45 %, selon le contexte et la situation personnelle

Le risque de TME chute à moins de 2 % avec une intervention optimale


Facteurs influen ant la transmission p rinatale de la m re l enfant

Facteurs influençant la transmission périnatale de la mère à l’enfant

Facteurs obstétriques

Facteurs maternels

  • Méconnaissance du statut VIH

  • Taux d’ARN du VIH-1

  • Faible numération des lymphocytes CD4

  • Autres infections (par ex. hépatite C, CMV, vaginose bactérienne)

  • Usage de drogues injectables par la mère

  • Manque de prophylaxie par ART

  • Rupture prématurée des membranes fœtales (PROM)

  • Chorioamnionite

  • Accouchement par voie vaginale

  • Techniques invasives

Facteurs liés à l’enfant

  • Prématurité

  • Sexe de l’enfant ?

22


R duire la tme probl mes r soudre

Réduire la TME : problèmes à résoudre

  • Infection à VIH parmi les femmes en âge de procréer

  • Grossesse non planifiée parmi les femmes séropositives

  • Transmission durant la grossesse, le travail, l’accouchement et l’allaitement maternel


Mesures de r duction de la tme

Mesures de réduction de la TME

Césarienne

Allaitement artificiel

Éviter les interventions durantl’accouchement

ART

Soins prénataux

Une TME réduite

Dépistage prénatal du VIH et consultation

Pratiques de prévention des infections


Traitement et soins durant la grossesse et l accouchement

Traitement et soins durant la grossesse et l’accouchement


Personalisation des soins

Personalisation des soins

Niveau

socio-économique

Age

Problèmes familiaux

Problèmessexuels

Antécédent médicaux

Le traitement doit être adapté

et prendre en compte les

circonstances individuelles

de chaque femmes…

Grossesse

Soutien

Status VIH

Immigration

Femmes en âge

de procréer

Violence ou abus sexuel

Problemes de co-morbidites(e.g. alcoholism, drug use, depression)

Acceptation du

diagnositque

Culture ou religion

Barrieres de la langue


Personalisation des soins1

Personalisation des soins

. . . Et considérer les femmes dans leur

contexte socialc. à d. comme une mère, un partenaire,

une fille, principale responsable de soins


Soins pr nataux et vih

Soins prénataux et VIH

Les soins prénataux donnent l’occasion de :

  • sensibiliser les femmes enceintes au risque du VIH

  • proposer un dépistage du VIH

  • informer sur d’autres MST et la santé sexuelle et génésique en général

  • donner des conseils répétés sur les rapports sexuels protégés

  • donner des conseils essentiels sur la nutrition et les dangers de l’usage de psychotropes (alcool, tabac, drogues illicites)


Tests durant la grossesse

Tests durant la grossesse

  • en lien avec le VIH

    • Charge virale plasmique en ARN du VIH

    • Biochimie et formule sanguine (numération des CD4)

    • Dépistage de la résistance aux médicaments antiviraux

    • Pharmacovigilance thérapeutique

  • Autres maladies infectieuses

    • Test tuberculinique

    • Dépistage de l’hépatite B

    • Dépistage de l’hépatite C

    • Frottis cervico-utérin et dépistage du HPV

    • Cultures urinaires et vaginales

    • Dépistage du diabète gestationnel

    • TORCH


Objectifs du traitement durant la grossesse

Objectifs du traitement durant la grossesse

Minimiser le risque pour l’enfant

Réduire le risque de transmission de la mère à l’enfant

Minimiser les effets secondaires chez la mère

Santé optimale de la mère


Que recommandent les directives th rapeutiques

Que recommandent les directives thérapeutiques ?

  • Résumé des directives européennes (EACS), britanniques (BHIVA) et françaises pour commencer une thérapie chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes :

  • Les inhibiteurs de protéase boostés sont privilégiés

  • La névirapinecomme alternative

  • L’efavirenzpotentiel tératogène

31


Directives europ ennes eacs

Directives européennes (EACS)

Le schéma posologique d’ART utilisé chez les femmes enceintes est le même que chez les autres, si ce n’est qu’il faut :

éviter l’EFV

ne pas commencer l’abacavir, la névirapine et le TDF (il est possible de les continuer si commencés avant la grossesse)

utiliser le LPV/r ou le SQV/r comme IP/r privilégié

intégrer l’AZT au schéma posologique

European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008


Vih conception grossesse et contraception

Directives générales : Traitement du VIH durant la grossesse

Tous les cas d’exposition à des médicaments antirétroviraux durant la grossesse doivent être déclarés au Antiretroviral Pregnancy Registry (voir détails sur http://www.APRegistry.com)

European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. 2008


Cat gories de recommandations am ricaines utilisation p rinatale des antir troviraux

Catégories de recommandations américaines : utilisation périnatale des antirétroviraux

4

*La zidovudine et la lamivudine sont incluses sous forme d’association à dose fixe dans Combivir ; la zidovudine, la lamivudine et l’abacavir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Trizivir.

† L’emtricitabine et le tenofovir sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Truvada ; l’emtricitabine, le ténofovir et l’efavirenz sont inclus sous forme d’association à dose fixe dans Atripla.

# Les trithérapies à base d’INTI incluant l’abacavir se sont avérées moins puissantes virologiquement que les HAART à base de PI. Les trithérapies à base d’INTI ne doivent être utilisées que lorsqu’un HAART à base d’INNTI ou d’IP est impossible (par ex., à cause d’importantes interactions médicamenteuses). Une étude évaluant l’usage de zidovudine/lamivudine/abacavir parmi les femmes enceintes avec un ARN du VIH inférieur à 55 000 copies/ml en tant que schéma d’épargne thérapeutique est en cours.

Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008


C sarienne contre accouchement par voie vaginale

Césarienne contre accouchement par voie vaginale

  • Parmi 560 femmes ayant des taux d’ARN du VIH indétectables, la césarienne de convenance était associée à une réduction de 90 % du risque de TME comparée à l’accouchement par voie vaginale ou à la césarienne d’urgence

  • La césarienne n’est peut-être pas mieux que l’accouchement par voie vaginale pour les grossesses à terme chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 400

ECS. Clin Infect Dis 2005; Warszawski J, et al. AIDS, 2008


Prophylaxie post exposition ppe pour les nourrissons

Prophylaxie post-exposition (PPE) pour les nourrissons

Monothérapie

Trithérapie

  • Pour la plupart des

  • nourissons :

  • monothérapie AZT deux fois par jour pendant 4 semaines

  • ou

  • autre monothérapie antirétrovirale appropriée si la thérapie maternelle n’inclut pas l’AZT

  • Pour les enfants nés de :

  • mères non traitées

  • mères ayant un ARN viral détectable malgré une polythérapie

OU


Un d pistage de la pharmacor sistance du vih est recommand

Un dépistage de la pharmacorésistance du VIH est recommandé

  • Toutes les femmes qui sont enceintes et n’ont jamais été traitées avant de commencer un traitement ou une prophylaxie par ART

  • Toutes les femmes recevant une thérapie antirétrovirale prénatale avec des taux d’ARN du VIH détectables de façon persistante ou avec une suppression virale sous-optimale après avoir commencé une thérapie antirétrovirale

  • Pour une prévention optimale de la transmission périnatale, un démarrage empirique d’une thérapie antirétrovirale avant de connaître les résultats du dépistage de la résistance peut être justifié, sous réserve d’ajustement une fois les résultats disponibles

Disponible à : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Révision : 8 juillet 2008

37


Coinfection par le virus de l h patite b

Coinfection par le virus de l’hépatite B

  • Dépistage de l’antigène de surface de l’hépatite B

  • Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse

  • Le traitement doit inclure le ténofovir plus 3TC ou l’emtricitabine (FTC)

  • La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée

  • Les enfants nés de femmes infectées par l’hépatite B doivent recevoir l’immunoglobuline de l’hépatite B (HBIG) et commencer la série de vaccins contre l’hépatite B en trois doses dans les 12 heures suivant leur naissance

38


Coinfection par le virus de l h patite c

Coinfection par le virus de l’hépatite C

  • Le dépistage d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est recommandé

  • Les thérapies à base d’interféron et la ribavirine ne sont pas recommandées durant la grossesse

  • La toxicité hépatique doit être attentivement surveillée

  • Le mode d’accouchement doit être basé sur l’infection par le VIH seule

  • Il faut rechercher une infection par le VHC chez les nourrissons par un dépistage de l’ARN du VHC entre l’âge de 2 mois et l’âge de 6 mois et /ou un dépistage des anticorps du VHC à l’âge de 15 mois

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Aspects psychosociaux sant mentale et bien tre motionnel

Aspects psychosociaux, santé mentale et bien-être émotionnel

  • Évaluer l’état psychologique avant la conception, durant la grossesse et après la naissance

    • Même chez les patientes n’ayant aucune maladie mentale, une nouvelle pathologie, telle une dépression postpartum peut apparaître

  • Les patientes ayant des antécédents de troubles mentaux ou consommant des psychotropes doivent faire l’objet d’une attention et d’une surveillance personnalisées

    • pour réévaluer l’innocuité et l’efficacité du traitement psychotrope durant la grossesse

    • pour vérifier que le traitement antirétroviral et psychotrope est suivi

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D pistage de routine durant la grossesse

Dépistage de routine durant la grossesse


Vih conception grossesse et contraception

Pour réduire le risque de transmission du VIH à son enfant, une femme doit d’abord connaître son statut VIH


D pistage de routine du vih disponible durant la grossesse

Dépistage de routine du VIH disponible durant la grossesse

Adapté de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008


Recommandations de d pistage

Recommandations de dépistage

  • Test VIH proposé à toutes les femmes en début de grossesse, ou dès que possible si elles se présentent tard pour des soins prénataux

  • Effectuer un nouveau dépistage durant la grossesse pour les femmes ayant un risque permanent de VIH

  • Dépistage rapide du VIH pour les femmes se présentant pour accoucher

  • Résultats du test disponibles pour le personnel compétent dans les services de néonatologie


Besoin de recherches plus approfondies

Besoin de recherches plus approfondies


Grossesse et vih davantage de donn es cliniques et d autres tudes n cessaires

Grossesse et VIH : Davantage de données cliniques et d’autres études nécessaires

  • Les données sur la grossesse/le VIH/les enfants exposés à une ART in utero sont rares : il est difficile de réaliser des études dans ce domaine

  • Conclusions basées sur de petites études : implications cliniques floues

    • Certaines données montrent des différences dans la TME et la résistance des enfants selon le sexe

    • Mais les données chez les préadolescents sont rarement décomposées en fonction du sexe

Alternatives nécessaires pour tenter de combler le manque de données et préciser l’importance clinique des conclusions


Antiretroviral pregnancy register

Antiretroviral Pregnancy Register

  • Seul projet destiné à évaluer les expositions prénatales à une ART au premier trimestre (et plus tard)

  • Recueille des données anonymes concernant les effets sur le fœtus/la mère

  • Fournit des informations importantes pour compléter les données des essais cliniques

  • Ces données aideront les praticiens/patientes à peser les risques et avantages potentiels du traitement

  • Les femmes enceintes sous ART doivent être encouragées à participer au projet

www.apregistry.com


Taux d anomalies cong nitales chez les enfants n s vivants

Taux d’anomalies congénitales chez les enfants nés vivants

Cas prospectifs avec une exposition au LPV/r durant un trimestre connu et données de suivi complètes

Global (%)

[IC 95 %]

Nombre de naissances vivantes*

955

Nombre de résultats comportant au moins une anomalie**

23 (2,4 %)

[1,5 % - 3,6 %]

IC exact de 95 % pour la prévalence des anomalies congénitales pour des expositions au :

1er trimestre

5/267 (1,9 %)

[0,6 % - 4,3 %]

2nd/3ème trimestre

18/688 (2,6 %)

[1,6 % - 4,1 %]

N’importe quel trimestre

23/955 (2,4 %)

[1,5 % - 3,6 %]

IC exact de 95 % pour le risque d’anomalies congénitales avec une exposition au 1er trimestre par rapport à une exposition au 2nd/3ème trimestre

0,72

(0,27, 1,91)

*Exclut 1 naissance vivante simple sans anomalies en raison d’un trimestre d’exposition non spécifié. Inclut les résultats de 920 naissances vivantes simples et 35 naissances vivantes multiples.** Anomalies répondant aux critères du CDC uniquement. Exclut les anomalies rapportées dans les fausses couches à moins de 20 semaines. Un résultat est défini comme un enfant vivant ou mort-né, ou une fausse couche spontanée ou provoquée à ou après 20 semaines de gestation.

La prévalence globale d’anomalies congénitales (2,4 %) dans les grossesses exposées au LPV/r est inférieure à la prévalence globale du registre du CDC (2,67 %)

48

Robert S. et al. XVII IAC, Mexico City, August 2008 #TUPE0120


Futures recherches et questions et besoins cliniques sp cifiques

Futures recherches et questions et besoins cliniques spécifiques

  • Évaluation de l’innocuité des médicaments et de la pharmacocinétique

  • Optimisation des schéma posologiques néonataux pour l’évaluation périnatale de la pharmacorésistance

  • Risque de l’allaitement maternel lorsque la charge virale est indétectable

  • Arrêt d’une thérapie antirétrovirale

  • Optimisation de l’adhésion au traitement

  • Rôle de l’accouchement par césarienne chez les femmes ayant une charge virale indétectable ou pas de rupture prématurée des membranes

  • Offrir un dépistage rapide lors de l’accouchement aux femmes qui se présentent tardivement

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Tudes de cas

Études de cas


Tude de cas ancienne consommatrice de drogues injectables

Étude de cas : Ancienne consommatrice de drogues injectables

  • femme de 25 ans, séropositive

  • enceinte de 8 semaines

  • Ancienne consommatrice de drogues injectables

    • Relativement stable sous maintien à la méthadone

  • Positive à l’Hép C (anticorps et PCR)

Outre la gestion de son traitement et de son accouchement en tenant compte de sa coinfection VIH/VHC, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?


Aspects prendre en consid ration

Aspects à prendre en considération

Santé mentale et bien-être émotionnel

Les femmes ont plus de risques que les hommes de se voir diagnostiquer des problèmes mentaux ou émotionnels

La grossesse et la toxicomanie augmentent le risque de problèmes émotionnels ou familiaux chez les femmes séropositives

Les diagnostics de VIH établis durant la grossesse sont associés à une incidence de problèmes de santé mentale (comme la dépression postpartum) plus élevée que les diagnostics hors grossesse

Les cliniques VIH n’ont pas toutes un bon accès à des services psychiatriques périnataux

Les réseaux de pairs, de soutien mutuel et de mentors peuvent être utile


Aspects prendre en consid ration1

Aspects à prendre en considération

Divulgation

Divulguer son état à son partenaire est encouragé

Le dépistage du VIH chez les autres enfants est recommandé

La grossesse est un moment clé pour révéler sa séropositivité

Une femme a plus tendance à révéler sa séropositivité durant sa grossesse, mais si elle ne le fait pas à ce moment-là, elle aura plus tendance à le faire après l’accouchement

  • Adhésion

  • S’inscrire à un programme d’éducation

  • Adhésion et suivi


Aspects prendre en consid ration2

Aspects à prendre en considération

Contraception après la grossesse

  • Toujours pas de contraceptif idéal disponible

  • Si le partenaire est séronégatif, les préservatifs sont recommandés

  • Dans les cas de suppression virale totale, de relations stables et d’absence d’autre MST, le risque de transmission est minime. Comment gérer les questions à ce sujet ?

  • Beaucoup d’ARV interagissent avec les contraceptifs


Tude de cas r sultat discordant au test vih

Étude de cas : Résultat discordant au test VIH

Une femme de 33 ans et son partenaire effectuent un dépistage du VIH avant d’arrêter les préservatifs et de fonder une famille

La femme s’avère séropositive alors que son partenaire s’avère séronégatif

La femme refuse d’informer son partenaire de sa séropositivité de peur qu’il ne l’abandonne

Outre la gestion de son diagnostic et de sa grossesse potentielle, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?


Aspects prendre en consid ration3

Aspects à prendre en considération

Divulgation et confidentialité médecin-patiente

  • Beaucoup de directives nationales préservent la confidentialité des patients sauf dans des circonstances spéciales

  • Les consultations pré- et post-dépistage du VIH doivent aborder ouvertement le résultat et proposer de se préparer à une « mauvaise nouvelle »

  • Cas de criminalisation de patients séropositifs ayant contaminé d’autres personnes, ainsi que de médecins passibles de poursuites pénales pour non-divulgation

  • Une divulgation sans le consentement de la femme peut être obligatoire mais affectera aussi la confiance dans la relation médecin-patiente


Criminalisation de la transmission du vih

Criminalisation de la transmission du VIH

  • Dans de nombreuses juridictions la loi est floue dans ce domaine

  • Il est peu probable qu’une personne puisse être condamnée en justice pour transmission involontaire du VIH

  • Certaines condamnations ont eu lieu en Europe dans de rares cas où les personnes connaissaient leur état, par exemple :

    • ÉcosseAffaire Stephen Kelly (jugement Glenochil) – Mars 2001 (droit commun écossais)

      • Condamné pour avoir imprudemment porté préjudice à son ancienne partenaire

    • Angleterre

      • Mohammed Dica, Novembre 2003

      • Lésion corporelle grave pour avoir sciemment infecté deux femmes avec le VIH

      • Condamnation confirmée lors d’un nouveau procès en mars 2005

57


Tude de cas refus de s abstenir d allaiter au sein

Étude de cas : Refus de s’abstenir d’allaiter au sein

  • Migrante africaine vivant en Europe

  • Stable sous ART

  • Vivant en collocation dans un logement fourni par l’état

  • A donné naissance à un garçon séronégatif, mais a prévu de l’allaiter tout en refusant de lui administrer une ART

  • Croyait que « Dieu prendrait soin de lui »

Outre la gestion de son traitement, quels autres aspects faut-il prendre en considération ?


Aspects prendre en consid ration4

Aspects à prendre en considération

Soutien social, devoir de diligence envers la mère

et le bébé

  • Résoudre le problème de logement de la patiente afin qu’elle ne partage plus une pièce. Cela peut la faire changer d’avis sur la façon de traiter son bébé

  • Rechercher un soutien de la communauté, par ex. auprès des chefs spirituels

  • Les chefs spirituels peuvent aussi aider pour l’adhésion au traitement et les problèmes liés à la stigmatisation

  • Directives nécessaires sur la façon de sensibiliser aux risques de l’allaitement maternel à la lumière de la déclaration suisse

  • Criminalisation de la transmission lors de l’allaitement


Retirer l enfant sa m re et le placer

Retirer l’enfant à sa mère et le placer

  • Le bébé pourrait être retiré à la mère pour être placé, puis rendu au bout de 4 mois pour résoudre les problèmes de refus d’ART pour l’enfant, d’allaitement maternel et autres risques de transmission

  • Toutefois, cette décision ne devrait être prise qu’en dernier ressort car cela peut avoir un impact psychologique très préjudiciable sur la mère et le bébé et détériorer les relations médecin-patiente-famille

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Croyances

Croyances

Les croyances sont importantes pour de nombreuses femmes séropositives

Chaque fois que possible, il est plus efficace de travailler « avec » ces croyances que « contre »

Le recours à des chefs spirituels et à des « histoires » peut améliorer leur engagement

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