Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar

1. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2. Regulação de Mercados REGULAÇÃO • Influencia comportamento dos agentes econômicos • Busca viabilizar eficiência econômica do mercado • Orienta mercado em direções socialmente desejáveis FISCALIZAÇÃO INDIRETA FISCALIZAÇÃO DIRETA Verificação do cumprimento da legislação por agentes investidos no poder de polícia para esse fim Verificação realizada por meio de ações de monitoramento e acompanhamento do mercado Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

3. Regulação de Mercados Fiscalização permanente, com a verificação do cumprimento integral da legislação FISCALIZAÇÃO DIRETA PLANEJADA DESCENTRALIZADA Resposta à participação da sociedade na denúncia de infrações à legislação Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

4. Regulação de Mercados Fiscalização Regulatória Nessa perspectiva, a função fiscalizadora de um órgão regulador não pode se limitar à aplicação de penalidades diante das irregularidades constatadas. É necessário lançar mão de instrumentos que confiram flexibilidade à ação da Administração Pública e que possibilitem soluções de consensualidade com os administrados. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

5. Regulação de Mercados Instrumentos de Fiscalização • Punitivos: aplicação de penalidades; • Consensuais: possibilitar o ajustamento da conduta. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

6. Regulação de Mercados Instrumentos Punitivos Quais são • Advertência; • Multa pecuniária; • Suspensão do exercício do cargo; • Inabilitação para exercício do cargo; • Cancelamento de autorização e alienação de carteira. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

7. Regulação de Mercados Instrumentos Punitivos Quando utilizar • É a regra geral para os processos inaugurados em decorrência de denúncias que tenham produzido lesão a direitos dos consumidores • Nas hipóteses em que a Diretoria Colegiada julgar mais adequado à preservação do interesse público Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

8. Regulação de Mercados Instrumentos Consensuais Quais são • Termo de Ajuste de Conduta – busca de consensualidade, onde, de um lado, o agente se compromete a cessar o descumprimento da obrigação e ajustar a conduta passada e, de outro lado, a Administração Pública suspende o processo punitivo e se compromete a não aplicar a penalidade caso haja o cumprimento do TCAC. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

9. Regulação de Mercados Instrumentos Consensuais Quando utilizar • Termo de Ajuste de Conduta – regra geral para as condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória e decorrentes da ação fiscalizatória pró-ativa da ANS (Programa Olho Vivo) e da ação de monitoramento (Representações). Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

10. FaseI - 2000 Edição da RDC 24/2000, tipificando as condutas e estabelecendo valores para aplicação de penas pecuniárias Fase II - 2002 (1) implantação do programa Olho Vivo que inaugurou a fiscalização pró-ativa da ANS; e (2) representações encaminhadas pelas diretorias da ANS em decorrência da atividade de monitoramento e acompanhamento do mercado Evolução do Processo Fiscalizatório Regulação de Mercados Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

11. Regulação de Mercados Evolução do Processo Fiscalizatório Fase III - 2005 (1)Construção do procedimento de negociação para ajustamento de conduta no âmbito da GGFIP, resultando no início de negociações com mais de 300 operadoras; e (2) Criação de Grupo de trabalho para revisão da RDC 24/2000, com a incumbência de apresentar proposta de tipificação de condutas compatíveis com o atual estágio da regulação, assim como tornar disponíveis recursos que permitam ao julgador a aplicação de penas em consonância com os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e finalidade. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

12. Regulação de Mercados Evolução do Processo Fiscalizatório Fase IV - 2006 (1) Aprovação do procedimento de negociação de ajuste de conduta, na Reunião de Diretoria de 11 de janeiro de 2006, o que já possibilitou a celebração de 149 Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta. (2)A nova norma de penalidades (RN 124) promoverá um aprimoramento nos instrumentos punitivos, concedendo-lhes maior flexibilidade e eficácia a partir da construção de tipos infracionais mais abertos e da regulamentação ampla das penas de advertência, multa, suspensão, inabilitação e cancelamento. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

13. Regulação de Mercados GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA Estrutura Organizacional DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO DIRETORIA ADJUNTA ASSESSORIA DE PROCEDIMENTOS GERÊNCIA-GERAL DE FISCALIZAÇÃO PLANEJADA GERÊNCIA DE OPERAÇÕES DE FISCALIZAÇÃO Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

14. Regulação de Mercados GGFIP - Atividades e Finalidade FISCALIZAÇÃO PLANEJADA PROGRAMA OLHO VIVO REPRESENTAÇÕES DAS DIRETORIAS AMPLIADA PERMANENTE INTEGRAL AJUSTAR CONDUTA Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

15. FISCALIZAÇÃO PLANEJADA PROGRAMA OLHO VIVO Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

16. Programa Olho Vivo O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos criados com o objetivo de conferir, à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter proativo e sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras aos dispositivos estabelecidos pela legislação. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

17. Programa Olho Vivo Seleção da Amostra Arquivamento Agendar Diligências Elaboração de Relatórios Atos Preparatórios para Diligências Lavratura do Auto de Infração Realizar Diligências In Loco Análise dos Aspectos Econômico-financeiros Assistenciais dos Produtos Contratualização PROCESSO SANCIONADOR Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

18. Programa Olho Vivo METODOLOGIA - SELEÇÃO AMOSTRAL Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

19. Programa Olho Vivo MÓDULOS DE APLICACÃO MÓDULOS DESCRIÇÃO I Aspectos Gerais da Operadora II III IV Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

20. FISCALIZAÇÃO PLANEJADA REPRESENTAÇÃO Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

21. INÍCIO DO PROCESSO SANCIONADOR Representação REPRESENTAÇÃO DENÚNCIA AUTO DE INFRAÇÃO Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

22. Representação DEFINIÇÃO É o ato pelo o qual as Diretorias responsáveis pelo monitoramento do mercado de saúde suplementar solicitam providências à Diretoria de Fiscalização para apuração de condutas relacionadas a obrigações de natureza regulatória. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

23. Representação Representação Arquivamento Notificar OPS Elaboração de Relatórios Manifestação da Diretoria q/ lavrou a representação Aguardar manifestação da OPS Lavratura do Auto de Infração Realizar Diligências Internas Diligências por telefone Diligências In Loco Análise e Instrução do Processo PROCESSO SANCIONADOR Outras Notificações Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

24. Representação Não envio do SIP DIPRO Não indicação do Coordenador Médico de Informações PIAC Contrato – Análise de Contrato Requerimento de Informações Não envio do Cadastro de Beneficiários DIDES Não atualização do Cadastro de Beneficiários Divergência no Cadastro de Beneficiários x TSS Requerimento de Informações Não envio das Demonstrações Contábeis Não envio do DIOPS Não constituir Provisões Técnicas (envio incorreto do DIOPS) DIOPE Não envio do Parecer dos Auditores Independentes Não adoção do Plano de Contas Padrão Não envio de Nota Técnica Atuarial Requerimento de Informações Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

25. FISCALIZAÇÃO PLANEJADA Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Gerência-Geral de Fiscalização Planejada DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

26. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta COMPETÊNCIAS DA ANS (inerentes à atividade regulatória) 1) Regulamentar 2) Autorizar 3) Fiscalizar TCAC Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

27. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta • O TCAC é o instrumento de que dispõe a ANS para obter dos agente regulados o cumprimento da obrigação prescrita pela lei por meio de um procedimento que prioriza o diálogo, o comprometimento e o consenso. • Celebrado o TCAC, a ANS suspende o processo sancionador, por meio do qual seria aplicada a penalidade, e abre a possibilidade de ver realizado o interesse público almejado com o cumprimento da obrigação original ou obrigação equivalente. Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

28. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCAC x TC • TCAC – Acordo celebrado entre a ANS e as operadoras, pelo qual elas se comprometem a cessar a prática irregular e a corrigir eventuais danos causados • TC - Acordo com operadoras, quando houver interesse de que sejam implementadas práticas que se transformem em vantagens para os consumidores. O TC pode implicar restrições de direitos do consumidor Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

29. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Previsão Legal no Âmbito da Saúde Suplementar: • Artigo 29 e seus parágrafos da Lei nº 9.656/98 • Artigo 4º, inciso XXXIX, da Lei nº 9.961/2000 Regulamentação pela ANS: • RDC nº 57, de 19 de fevereiro de 2001 Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

30. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta IMPORTÂNCIA • Incremento da Eficiência • Reduzir o Abuso do Poder • Facilitar a aceitação da decisão pela participação do mercado regulado na negociação • Melhorar o atendimento dos interesses envolvidos • Elevar o senso de responsabilidade dos administrados sobre a coisa pública • Garantir maior aceitabilidade social Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

31. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Faculdade da ANS para sua celebração “Art. 1º A ANS poderá firmar com as operadoras dos produtos de que trata o inciso I e § 1º do art. 1º da Lei n.º 9656, de 1998, termo de compromisso de ajuste de conduta, na forma desta resolução, com vistas a adequar sua conduta à legislação pertinente e às diretrizes gerais estabelecidas para o setor de saúde suplementar.” (RDC n.º 57/01) Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

32. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Olho Vivo Análise e Negociação de TCAC DIPRO DIDES Representações DIOPE Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

33. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta PROCESSO SANCIONADOR Avaliação de oportunidade e conveniência de TCAC Abertura do Processo de Ajuste de Conduta Lavratura do Auto de Infração Intimação da Operadora Auto de Infração Defesa da Operadora Instrução Encaminhado para Decisão Parecer para Julgamento Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

34. Há interesse da ANS em propor TCAC? sim não DIFIS convoca OPS para reunião Prossegue tramitação dos processos Julgamento não OPS quer firmar TCAC? Negociação do Ajustamento de Conduta sim Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

35. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta CELEBRAÇÃO ENCERRAMENTO NEGOCIAÇÃO Reunião inaugural Acompanhamento Análise das obrigações e dos prazos necessários Celebração dos TCACs - Assinatura Diligência de verificação Elaboração das minutas Relatório Final Anuência da OPS Encaminhamento à Diretoria Colegiada Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

36. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCACS Celebrados Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

37. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCACs Celebrados • Esses 104 termos foram negociados com 49 OPS: 18 Medicinas de Grupo, 19 Cooperativas Médicas, 8 Autogestões e 4 Filantrópicas • Na média, foram negociados 3 termos por operadora Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

38. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta TCACs em Negociação • Hoje existem na GGFIP cerca de 400 OPS em negociação de TCAC • Em média, cada operadora está negociando TCAC em relação a 03 assuntos distintos • No total, estão sendo negociados mais de 1.200 Termos de Compromisso de Ajuste de Conduta Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

39. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Número de Processos Passíveis de Inclusão no TCAC e Número de Operadoras por UF Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada

40. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Fiscalização Planejada em Saúde Suplementar - Gerência-Geral de Fiscalização Planejada