ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Pré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

1. Bárbara Cabaleiro França Enfermeira Intensivista ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEMPré, Per e Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca

2. No Brasil: 50.000 procedimentos por ano. Avanços na cirurgia e nos cuidados pré e pós operatórios reduziram a taxa de mortalidade para 3% em relação à população geral.Mudança do perfil dos pacientes . idade avançada . função ventricular deprimida . comorbidades múltiplas . CRVM prévia . falha dos procedimentos hemodinâmicos invasivos

3. Cirurgia cardíaca:  tratamento cirúrgico com o objetivo de restabelecer a capacidade funcional do coração de forma a reduzir a sintomatologia  tipos de cirurgias: - corretoras (CIA, CIV) - reconstrutoras (CRVM, plastias) - substitutivas (trocas valvares, transplante) (GALDEANO, 2006)

4. Assistência de EnfermagemPré e Per-Operatório

5. Objetivos na avaliação Pré-operatória . Confirmação do diagnóstico cardíaco primário . Identificação de condições clínicas relevantes . Determinação da capacidade do paciente de suportar o procedimento . Orientação, apoio e esclarecimento de dúvidas . Prevenção de possíveis complicações

6. CATE

7. Per-operatório. Na véspera são esclarecidos ao paciente os detalhes da operação à qual será submetido.. Na sala de operações: . Instalação de PIA, PVC, Swan-Ganz e SVD . Iniciada anestesia geral balanceada

8. . Posicionamento do paciente . Antissepsia . Montagem mesa cirúrgica . Colocação dos campos estéreis . Montagem do circuito de circulação extra-corpórea . Incisão cirúrgica

9. . Heparinização sistêmica . Entrada em CEC com hipotermia. . Clampamento da Aorta . Cardioplegia intermitente . Tempo cirúrgico principal . Saída de CEC com normotermia . Paciente encaminhado ao CTI

10. Mesa cirúrgica

11. Monitorização

12. Monitorização

13. Aparelho de anestesia

14. Reservatório de Cardiotomia e Oxigenador

15. Esternotomia Mediana

16. Esternotomia mediana

17. Safenectomia magna

18. Safenectomia magna E

19. Canulação Ao, AD e Cardioplegia

20. Hipotermia tópica

21. CRVM

22. Anastomose distal Sf-Ao

23. Saída de CEC

24. Esternorrafia

25. Aspecto final

26. CEC . A fase moderna da cirurgia cardíaca teve início com o advento da circulaçao extra-corpórea . John e Mary Gibbons em 1953 correção de CIA com CEC.

27. . Função do coração é substituída por uma bomba mecânica . Função do pulmão é substituída por uma membrana trocadora de gases . Permutador de calor . Conexão entre o paciente e o sistema se faz através de tubos plásticos

28. Esquema da CEC • Sangue venoso desviado • Coletado no reservatório de cardiotomia • Amostras para exames • Adição de drogas • Trocas gasosas no oxigenador • Retorno para circulação arterial

29. Máquina de perfusão

30. Biopump e bomba de cardioplegia

31. Cardiotomia e oxigenador de membrana • Conexão venosa • Aspiradores • Oxigenador • Conexão arterial

32. Oxigenador de Membrana . Sistema mais sofisticado de troca de gases. . Composto por fibras sintéticas ocas com diâmetro interno em torno de 40 microns e espessura da parede de 30 microns. . Simula a ventilação alveolar ao não permitir o contato gás-sangue

33. . Permite controle independente da PO2 e da PCO2 no sangue arterial. . São ventilados com uma mistura de ar e Oxigênio . A PO2 é controlada pela concetração de O2 e a PCO2 pelo fluxo fornecido no blender

34. Equipe Cirúrgica

35. Assistência de EnfermagemPós-operatório de Cirurgia Cardíaca

39. Pós- Operatório Cirurgia Cardíaca Coleta de dados:  etiologia da cardiopatia  comorbidades prévias  informações do ato cirúrgico procedimento, intercorrências, tempo CEC, CLAMP, volume recebido, diurese, dificuldade de intubação, uso de aminas.

40. Patofisiologia . Resposta endócrino-metabólica ao trauma. Resposta inflamatória sistêmica à circulação extra-corpórea com desvio cardiopulmonar

41. Patofisiologia . Recuperação anestésica . Disfunção transitória de VE . Extravasamento capilar . Reaquecimento corporal . Sangramento mediastinal

42. . Disfunção transitória de VE . Função ventricular deprimida 2h após CEC . Recuperação total em 24-48h . Sem relação com tempo de CEC, número de pontes, drogas pré-operatórias ou hipotermia

43. . Síndrome de extravasamento capilar . Depende do tempo de CEC . Duração de até 2 dias . Resposta inflamatória  alteração de permeabilidade endotélio vascular  edema

44. . Reaquecimento corporal . Hipotermia RVShipertensãocalafriosaumento consumo O2 DC e alterações na coagulação

45. . Sangramento mediastinal . Sangramento intenso em 3-5% . 1/2 dos re-explorados cirurgicamente apresentam hemostasia incompleta . O restante apresenta distúrbios da coagulação . Hemodiluição, alteração plaquetária, depleção fatores coagulação, hipotermia, hipertensão, efeito residual da heparina

46. . Sangramento mediastinal . Critério para reoperar adultos com mais de 50 kg. Ritmo de débito dos drenos: 1a hora 500 ml 2a hora 400 ml + 2 horas consecutivas 3a hora 300 ml + 3 horas consecutivas 4a hora 1000 ml e 5a hora 1200 mlou 10 ml/kg/h em 1 hora 5 ml/kg/h em 3 horas consecutivas 100 ml/h em 4 horas

47. Cuidados dos subsistemas no pós-operatório Cardíaco Respiratório Renal Trato gastrointestinal Metabólico Neurológico

48. . Reserva Cardíaca . DC = FC x VS . Fatores determinantes: . Pré-carga . Pós-carga . Contratilidade . FC . Objetivos: I.C. 2,5 – 3,5 l.min-1.m-2 F.C. 70 -130 bpm VO2 155 ml. min-1.m-2 a 37ºC PvO2 >30 mmHg SvO2 >65%

49. Abordagem de Problemas Cardiovasculares . Síndrome de baixo débito . Hipertensão . Arritmias

50. . Síndrome de Baixo Débito Cardíaco . Queda na pré-carga de VE . Hipovolemia . Tamponamento cardíaco . Disfunção de VD . Diminuição da contratilidade . Função de VE  pré-operatório . Isquemia ou infarto per ou pós-operatório