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Epidemiologie und Prävention von ESBL

Epidemiologie und Prävention von ESBL. Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters. ß-Laktam-AB - Einteilung. Penizilline Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin Cephalosporine Monobaktame Aztreonam Carbapeneme

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Epidemiologie und Prävention von ESBL

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Presentation Transcript

  1. Epidemiologie und Prävention von ESBL Dr. Jörg Wüllenweber Institut für Medizinische Mikrobiologie Uniklinik Münster Direktor: Univ.-Prof.Dr. Georg Peters

  2. ß-Laktam-AB - Einteilung • Penizilline • Penizillin, Aminopenizilline, Oxazillin • Cephalosporine • Monobaktame • Aztreonam • Carbapeneme • Erta-, Imi-, Meropenem • ß-Laktamase-Inhibitoren • Sulbactam, Clavulansäure, Tazobactam

  3. ß-Laktam-AB - Penizilline • Penizillin • Ampizillin • Mezlozillin • Piperazillin • Oxazillin(nur Staphylokokken, ß-laktamasefest) Wirkung gegen gram-negative Keime

  4. ß-Laktam-AB – Penizilline + Inhib. • Ampizillin + Sulbactam • Ampizillin + Clavulansäure • (Mezlozillin + Sulbactam) • Piperazillin + Sulbactam • Piperazillin + Tazobactam Wirkung gegen gram-negative Keime

  5. ß-Laktam-AB - Cephalosporine • Gruppe 1 • Cefazolin • Gruppe 2 • Cefuroxim • Gruppe 3 • Cefotaxim • Gruppe 4 • Ceftazidim, Cefepim Wirkung gegen gram-negative Keime Wirkung gegen gram-positive Keime

  6. ß-Laktamasen – gram-positive • Spaltung des ß-Laktamringes • Staphylokokken: > 90% • Streptokokken: < 1 % • Zellgebunden und Ausschleusung in die Umgebung • Durch ß-Laktamase-Inhibitoren hemmbar

  7. ß-Lakt. – gram-negative (K. Bush) • Gruppe 1 • Cephalosporinasen, nicht inhibierbar • Gruppe 2 • Penizillinasen, Cephalosporinasen • inhibierbar durch Clavulansäure • Gruppe 3 • Metallobetalaktamasen nicht inhibierbar • auch gegen Carbapeneme • Gruppe 4 • Penizillinasen, nicht gut inhibierbar

  8. Resistenzentwicklung am Beispiel Escherichia coli

  9. E.coli - Wildtyp Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  10. E.coli – Wildtyp - AmpC Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  11. E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  12. E.coli-Wildtyp-AmpC+Chin+SXT Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  13. E.coli-ESBL Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  14. E.coli-ESBL+Chin+SXT+GN Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  15. E.coli-ESBL+Carb+Chin+SXT+GN Ampizillin Ampizillin + Inhibitor Piperazillin Amikacin Cephalosporine Gentamicin Carbapeneme Aztreonam Ciprofloxacin Trimeth.+Sulfom. Fosfomycin Tigecyclin Colistin

  16. ESBL – Grundlagen • Breitspektrum-Beta-Laktamasen • Mehr als 100 verschiedene Typen • Meist E.coli und Klebsiella spp. • Selten andere gram-negative Keime • Hemmbar durch Clavulansäure • Wirkung auf Cephalosporine, Penizilline und Monobaktame • Cephamycine (Cefoxitin, Cefotetan in vitro sensibel) • Zusätzliche Resistenzmechanismen möglich • Plasmidkodiert

  17. ESBL – Grundlagen

  18. ESBL – Laborprobleme • MHK-Werte für einzelne Cephalosporine nur gering oder gar nicht erhöht=> Ergebnis „sensibel“bei klinischem Versagen

  19. ESBL – Testung - Probleme • Geringe Expression der ESBL • Keime mit anderen/zusätzlichen Resistenzmechanismen • Enterobacter spp., Klebsiella oxytoca • Vorsicht bei... • Sonst sehr sensiblen Keimen (z.B. AMP-S) • Cefoxitin-R, Cefotetan-R • Piperazillin/Tazobactam-R

  20. ESBL – Testung

  21. ESBL – Testung

  22. ESBL – Testung

  23. ESBL – klinische Probleme • Plasmid: leichte Übertragung zwischen Bakterien • Breite Resistenz gegen übliche Antibiotika • Parallelresistenzen • Chinolone (Cipro-, Levo-, Moxifloxacin) • Aminoglykoside • Zunehmende Ausbreitung • Patienten nicht sanierbar

  24. ESBL – plasmidkodiert... • Pat. BA • Darmerkrankung, Ernährung über Katheter • Rezidivierende Katheterinfekte • Blutkultur 21.Mai 2008 • Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S • Blutkultur 20.Juli 2008 • Klebs.pneumoniae ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S • E.coli ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S • Citrob.amalonaticus ESBL+, CIP-S, GEN-S, IMI-S

  25. ESBL – Therapieoptionen • Carbapeneme • Europa: Resistenz bei Enterobakterien sehr selten • Chinolone • Resistenz bei ESBL oft über 30% • Aminoglykoside • Amikazin oft noch möglich • Tetrazykline • Tigecyclin-Resistenz selten • SXT, Fosfomycin, Colistin

  26. ESBL – Selektion - Ursachen • Antibiotikagabe • Cephalosporine • (Vancomycin, Piperazillin+Tazobactam) • Alter > 60 Jahre • Chronische Erkrankungen

  27. ESBL – Entwicklung (PEG 2009) • E.coli: • Meist TEM • 1995: 1,0 % • 2007: 5,1 % • Klebsiella pneumoniae: • Meist SHV • 1995: 4,1 % • 2004 12,3 % • 2007 7,3 %

  28. ESBL – Screening: Wen? • Bekannte ESBL-Träger • Wie MRSA? • Vorherige stationäre Aufenthalte • Vorherige Antibiotikagabe • Andere??? • Personal???

  29. ESBL – Screening: Wo? • Analbereich • Stuhl • Wunden • Andere Lokalisationen?

  30. Hygieneaspekte • Deutschlandweit kein einheitliches Vorgehen • Diagnostik oft unsicher • Statistik unsicher • Gefährdungsadaptiert • Nur Isolierung in sensiblen Klinikbereichen • Resistenzadaptiert • Berücksichtigung der Gesamtresistenz des Keimes

  31. AWMF-Leitlinie Nr.029/019 • Screening • Wie VRE ? • Anal/Rektal/Stuhl + Wunde • Isolierung zwingend • Intensivstationen • Onkologie • Transplantation • Neonatologie Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

  32. AWMF-Leitlinie Nr.029/019 • Isolierung • Einzelzimmer • Schutzkittel + Handschuhe • Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden Hyg Med 2009; 34 (7/8), 287-292 – www.uni-duesseldorf.de/AWMF/II/029-019.htm

  33. CDC Guidelines (2006) • Isolierung • Einzelzimmer • Schutzkittel + Handschuhe • Mund-/Nasenschutz bei Besiedlung der Atemwege oder sehr großer Wunden www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroguideline2006.pdf

  34. MRSA vs. VRE vs. ESBL

  35. Zusammenfassung – gesichert • ESBL breiten sich weltweit aus(E.coli und Klebsiellla pneumoniae > 5% in D) • Oft nur noch Carbapeneme, Fosfomycin und Tigecyclin wirksam • Laborprobleme insbesondere bei ESBL und anderen Resistenzen • Echte Bestätigungsdiagnostik aufwändig • Besiedelte Patienten sind oft über Jahre Träger • Screening Analbereich

  36. Zusammenfassung– offene Fragen • Risikogruppen schlecht definiert • Chronische Harnwegsinfekte? • Ausbreitung • Ambulanter oder stationärer Bereich? • Bakterien oder Plasmide? • Besiedlung von Personal • „MRSA“ der Zukunft?

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